Actividad física, caídas y fracturas en personas de edad avanzada

El riesgo de fracturas no vertebrales osteoporóticas está últimamente determinado por el riesgo de caídas, la resistencia ósea y la fuerza del impacto. Los factores de riesgo establecidos incluyen la edad avanzada, las alteraciones en el balance corporal y la hipotensión ortostática, además de trastornos visuales y cognitivos y de la movilidad global. Los fármacos del tipo de los sedantes y psicotrópicos y el consumo de alcohol pueden incrementar el riesgo de caídas. Además del mencionado, los elementos primarios de riesgo incluyen baja densidad mineral ósea (DMO), deterioro en la arquitectura ósea, sexo femenino, raza blanca y bajo peso corporal.

Si bien la AF influye de diversas formas, el impacto de mayor importancia es sobre el gasto de energía y el compromiso cardiorrespiratorio, muscular, esquelético y neuromuscular. Estos atributos se modifican por el tipo de actividad física y factores específicos, como grupos musculares involucrados e intensidad de la contracción muscular, entre otros. El gasto energético es, no obstante, uno de los más importantes, dado que también influye en la obesidad, diabetes y riesgo de patología cardiovascular.

Por otra parte, es obvio que la actividad física puede aumentar el riesgo de caídas. De hecho, caminar y subir y bajar escaleras son las actividades más frecuentemente asociadas con caídas; representan el 39% y 20% de tales eventos, respectivamente, en personas de edad avanzada.

La actividad física, señalan los especialistas, tiene un efecto directo sobre el hueso. Así, los ejercicios aeróbicos y de resistencia se asocian con un incremento del 2% al 5% en la DMO y con una reducción de la pérdida de masa ósea. Sin embargo, el efecto sobre la DMO es inferior a la diferencia entre la DMO y el riesgo de fracturas, lo cual hablaría de efectos múltiples.

Aún se desconoce si los efectos observados después de un año representan el máximo beneficio obtenible. Tampoco se sabe si existe un beneficio acumulado de la AF regular a lo largo de la vida. La AF se relacionó con mayores valores en los parámetros óseos de ultrasonido, correlacionados con aspectos cualitativos del hueso. A su vez, tiene efectos positivos sobre el riesgo de caídas y podría tener una influencia mayor en fracturas por osteoporosis (OP). Los autores revisaron la información al respecto, entre 1975 y 1998, a través de MEDLINE y del Current Contents. Se prestó especial atención a las fracturas de cadera, muñeca y vertebrales debido a que son las más frecuentes en pacientes con OP. Sólo se revisaron artículos en los cuales la AF fue un componente primario de intervención.

Actividad física y caídas: hallazgos epidemiológicos

Los estudios prospectivos observacionales tal vez sugieran cierta asociación: las personas más inactivas, al igual que las más activas, parecen estar expuestas a mayor riesgo. Un estudio encontró una reducción no significativa del 40% en la incidencia de caídas entre personas que caminan 15 o más cuadras por semana, en comparación con los individuos sedentarios. Otros cuatro estudios mostraron resultados similares. Sin embargo, otros dos ensayos indicaron que las mujeres que realizan determinados tipos de AF presentan mayor riesgo de caídas.

La discordancia entre los resultados obedecería a la forma en la cual la AF se mide y define. Asimismo, varias limitaciones metodológicas pueden influir en las conclusiones. De hecho, la mayoría de las investigaciones sólo evaluó la frecuencia de un número limitado de ejercicios y sólo unas pocas también evaluaron la duración. Además, muchos estudios no efectuaron control según otras variables de confusión -como peso corporal, medicaciones, patologías asociadas y limitaciones basales en la movilidad-.

Los resultados de doce estudios controlados también fueron dispares. Siete de ellos (Estudios Cooperativos de Técnicas de Intervención, EICSIT) emplearon una o más variedades de ejercicios y terapia física multidisciplinaria. Un metaanálisis preplaneado de dichos estudios comprobó una reducción del 10% en el riesgo de caídas en asociación con ejercicio general, y un descenso del 17% en asociación con entrenamiento de balance sin relación con el entrenamiento de resistencia o flexibilidad. La importancia de una disminución del 10% en el contexto de salud pública depende de la incidencia de caídas y fracturas en la población, los costos financieros de los programas de intervención y los beneficios esperables de la estrategia. El impacto más fuerte en los FICSIT se observó a los 2.5 meses con el programa Tai-Chi, que se asoció con una reducción del 46% en la incidencia de caídas. Sin embargo, señalan los expertos, dichos estudios evaluaron el impacto del ejercicio y de otras intervenciones multidisciplinarias, por lo que el efecto no parece exclusivamente atribuible a la AF.

Varios ensayos aleatorizados no encontraron diferencias significativas entre los grupos de intervención activa y los controles. Uno sólo de ellos detectó una reducción del 32% en el riesgo de caídas y una disminución del 38% en el riesgo de caídas peligrosas. Todo indicaría que la AF podría ejercer un efecto más pronunciado en personas de riesgo elevado. La revisión del grupo de colaboración Cochrane no demostró que la AF se asociara con un descenso significativo en el riesgo de caídas en personas de edad avanzada.

En resumen, la mayoría de los estudios tuvo limitaciones metodológicas para permitir extraer conclusiones definitivas, importantes desde el punto de vista de salud pública. Un desafío futuro implica identificar grupos de riesgo particular y optimizar las estrategias de prevención.

AF y fracturas

La mayoría de los estudios de casos y controles mostraron que las mujeres con fracturas de cadera tienen y tuvieron, más probablemente, una vida sedentaria. Los resultados de estudios en varones resultaron similares. Seis de ocho ensayos prospectivos comprobaron una disminución significativa del riesgo (entre un 30% y un 49%). La información reciente, proveniente del estudio Tromso de Noruega, sugirió una relación similar. Por su parte, el estudio británico y el estudio de seguimiento (NHANES I) no comprobaron un descenso significativo en la incidencia de fracturas de cadera.

Analizados en conjunto, los hallazgos indicarían, no obstante, que un estilo de vida activo brinda cierta protección. Dos estudios de casos y controles comprobaron un incremento en el riesgo de fracturas de muñeca en asociación con el caminar. El estudio Tromso también reveló que los niveles altos de AF se relacionaban con un aumento significativo, del 50%, en la incidencia de fracturas en sitios corporales que no soportan peso, como radio, húmero proximal, manos y dedos. Finalmente, el estudio epidemiológico de OP, DUBBO de Australia, detectó un descenso del 29% en el riesgo de cualquier fractura atraumática, después del ajuste según DMO.

En relación con las fracturas vertebrales, dos ensayos de casos y controles encontraron efectos positivos, aunque no significativos, relacionados con la AF. Un tercer estudio europeo reveló que las mujeres que caminan al menos 30 minutos por día tienen una reducción significativa, del 20%, en el riesgo de fracturas vertebrales. Entre varones, los hallazgos no resultaron significativos.

Implicancias para la investigación futura. Resumen y conclusiones

Es probable que la mayoría de los estudios previos careciera de poder estadístico suficiente, particularmente los que evaluaron el impacto de la AF en varones.

La evidencia parece señalar que:
1) Ni el ocio ni la participación en programas de AF se asociaron categóricamente con la prevención o el aumento en el riesgo de fracturas. Aunque se recalcan las limitaciones de las investigaciones, los resultados de los ensayos más amplios encontraron tanto un efecto beneficioso de la AF como mayor riesgo en relación con ciertas actividades, en especial las de alta intensidad y duración.
2) Serán necesarios estudios controlados para definir la influencia del estado previo de salud en los resultados obtenidos; para ello deberán incluirse grandes muestras de pacientes. Esto no parece posible desde el punto de vista práctico y financiero. A pesar de estas observaciones, la evidencia parece indicar que las personas ancianas deben ser aconsejadas para mantener un estilo de vida activo en forma regular.
3) Los efectos sobre fracturas por OP, en sitios distintos a cadera, no son concluyentes, siendo necesaria mayor investigación.

A partir de todo lo señalado, los autores aconsejan prudencia a la hora de establecer recomendaciones a nivel de salud pública en relación con la AF y el riesgo de caídas y fracturas por OP.