Acesso global e segurança do paciente na transição para inaladores respiratórios ecologicamente corretos

As discussões sobre as mudanças climáticas e seus efeitos sobre a saúde da população e do nosso planeta estão em destaque atualmente. Além dos riscos conhecidos, as ações dos cuidados à saúde também estão colocadas como suspeitas em contribuir para as alterações climáticas.

Dentre as diversas preocupações, está o impacto ambiental dos gases utilizados nos dispositivos médicos, como propelentes de gases fluorados utilizados nos inaladores dosimetrados pressurizados (pMDIs, sua sigla em inglês para fluorinated gas propellants in pressurised metered-dose inhalers), que são amplamente empregados no tratamento de doenças respiratórias, e se constituem como um dos principais elementos contribuintes para a emissão de gases de efeito estufa (estimadas em menos de 0,1%).

Países como os Estados Unidos, Reino Unido e diversos outros na Europa continental têm implementado políticas visando reduzir a pegada de carbono (emissão total de gases de efeito estufa) associada aos inaladores. As principais medidas propostas foram a substituição de propelentes prejudiciais, como o hidrofluoroalcano-134a e o hidrofluoroalcano-227ea, por alternativas mais seguras em desenvolvimento. A escolha de dispositivos tipo pMDIs, com menor teor de gases fluorados,  e a transição para inaladores de pó seco (DPIs, sua sigla em inglês para dry-powder inhalers), que não requerem propelentes, vem sendo incentivada. Adicionalmente, medidas internacionais foram tomadas para restringir o uso de substâncias como perfluoroalquil e polifluoroalquil (PFAS), um grupo amplo e diversificado de produtos químicos amplamente utilizados na sociedade, alguns dos quais apresentam toxicidade significativa, e tendem a se acumular no ambiente.

A Iniciativa Global para a Asma (GINA, sua sigla em inglês para The Global Initiative for Asthma) apoia essas ações de substituição de propelentes e dispositivos prejudiciais ao meio ambiente, porém, destaca a preocupação com as sérias implicações dessas medidas em países de baixa e média renda, devido ao potencial para agravar as desigualdades globais no acesso à assistência médica.

> Prescrição de inaladores: um tamanho não serve para todos

O meio ideal de administração de medicamentos para a maioria dos pacientes com asma continua sendo a via inalatória. No entanto, o acesso a esses tratamentos, particularmente a inaladores contendo corticosteróides, é muito limitado nos países de baixa e média renda (LMICs, sua sigla em inglês para low-income and middle-income countries), o que explica em grande parte o fato de 96% das mortes pela doença ocorrerem nestes países. O progresso na melhoria do acesso do tratamento tem sido lento, sendo o custo dos inaladores, mesmo de formulações genéricas, o principal fator limitante. Sendo assim, dado que a maioria dos inaladores nos LMICs são pMDIs, uma transição rápida para novas formulações de propelentes, poderia ter graves consequências e reverter o progresso já alcançado.

A união Europeia descreveu algumas iniciativas de Desenvolvimento Sustentável, com objetivo de combater as alterações climáticas. Entre as propostas, uma delas foi substituir pMDIs) por DPIs, que não utilizam propelentes. No entanto, o UK’s National Institute for Health and Care Excellence estima que a pegada de carbono dos DPIs seja cerca de 4% maior do que a dos pMDIs atualmente disponíveis, principalmente devido à ausência de propelentes de gás fluorado.

Embora algumas redes de cuidados primários de saúde tenham sido incentivadas a mudar os pacientes de pMDIs para DPIs, é crucial reconhecer que os primeiros ainda representam a maioria dos inaladores utilizados em todo o mundo. Portanto, qualquer plano de transição deve incluir estratégias convincentes para abordar e garantir questões relacionadas ao acesso e à acessibilidade, especialmente em países de baixa renda.

Selecionar o inalador certo para cada paciente é crucial para o tratamento da asma, não apenas para controle da doença, mas também para diminuir a possibilidade de exacerbações e necessidade de cuidados hospitalares ou de emergência. A escolha envolve vários fatores, como: considerar qual(is) medicamento(s) o paciente necessita para controlar os sintomas e prevenir exarcebações e identificar quais dispositivos inaladores estão disponíveis no país, considerando também o seu acesso e custo. Além disso, quando mais de um medicamento for necessário, um inalador combinado é preferível à múltiplos inaladores. Por fim, também é necessário avaliar a idade do paciente, pois muitos DPIs não são adequados para uso em crianças com menos de 5 anos, sendo assim, também a capacidade de manusear o dispositivo e os fatores relacionados com seu uso correto fazem parte da estratégia para a escolha do inalador. Além disso, também deve-se considerar as implicações ambientais desses dispositivos. O impacto global associado ao seu uso deve ser avaliado desde a sua fabricação até o descarte, incluindo as partes constituintes e não apenas os propelentes. Portanto, a personalização da escolha do inalador é essencial tanto para o tratamento eficaz da asma quanto para minimizar os impactos ambientais.

Figura: Tomada de decisão compartilhada entre profissional de saúde e paciente sobre escola de inaladores para o tratamento da asma. Adaptada de Levy e colaboradores (2023).

Considerando que os dispositivos devam ser trocados para diminuir o impacto ambiental relacionado com seu uso, essa troca deve levar em consideração as recomendações recentes da GINA, que são seguidas em diversos países.

A recomendação anterior postulava o tratamento inicial apenas com SABA (agonista beta adrenérgico de curta duração). O baixo custo e o fácil acesso aos SABAs mediante receita médica, juntamente com a disponibilidade de venda livre na maioria dos países, contribuem para este abuso desta classe. No entanto, observou-se um aumento do risco de exacerbações e inclusive morte relacionado ao uso excessivo do SABA.

A atualização, através de evidências, traz a recomendação da utilização em adultos e adolescentes maiores de 12 anos, da terapia anti-inflamatória de alívio, contendo um corticosteroide em baixa dose associado a um agonista beta adrenérgico de longa duração (LABA) - formoterol, em contraposição ao alívio apenas com SABA isolado. Esta abordagem, que é a preferencial, ou chamada “Track 1” mostrou reduzir significativamente o risco e a frequência de exacerbações graves, e consequentemente, a busca por atendimentos de emergência em adultos e adolescentes, em comparação com o SABA isolado, ou associado ao SABA. Como este regime utiliza mais comumente dispositivos inalatórios de pó seco, ele tem uma pegada de carbono menor do que o tratamento convencional baseado em SABA.

A terapia de alívio anti-inflamatória em todas as etapas do tratamento, reduz o uso e o uso excessivo de SABA, bem como o número total de pMDIs usados globalmente, porque a grande maioria dos SABAs são administrados por pMDIs. Além de garantir que o corticosteroide inalado seja administrado sempre que ocorrerem sintomas, o que é ainda mais importante nos países de baixa e média renda, onde o acesso a qualquer tratamento contendo corticosteroide inalado é limitado. Sendo assim, garantir o acesso à terapia de alívio anti-inflamatórios, com preços acessíveis para todos os pacientes em todos os países, seja através de dispositivos pMDI ou DPI, é indiscutivelmente importante e urgente, e deve ser prosseguido em paralelo com propelentes alternativos mais seguros em inaladores para asma. Em tudo países, deve-se tentar evitar o tratamento apenas com SABA e uma prescrição mais criteriosa e monitoramento de rotina do uso de SABA.​

A Iniciativa Global para a Asma (GINA) impele as autoridades da saúde e os médicos a não apenas considerarem a segurança dos pacientes, mas também a do planeta. A doença bem controlada é benéfica para o meio ambiente, uma vez que reduz a necessidade de cuidados de saúde de emergência e hospitalizações, que por si só podem ter um impacto ambiental significativo. Alcançar esse objetivo envolve a seleção da estratégia de tratamento e do dispositivo inalador mais adequados para cada paciente, levando em consideração o impacto global das mudanças regulatórias na segurança das pessoas com asma.

Portanto, a abordagem ideal é equilibrar o tratamento eficaz da asma com considerações ambientais, garantindo que os pacientes recebam os dispositivos mais apropriados para sua condição e que esses sejam usados corretamente para obter o máximo benefício terapêutico e minimizar os impactos adversos no meio ambiente.