Abordaje quirúrgico y recurrencia a largo plazo después de la reparación de una hernia ventral

La cirugía asistida por robot se está expandiendo rápidamente hacia nuevos dominios clínicos. Esto es especialmente cierto para la reparación de hernia de la pared abdominal anterior (ventral), donde el uso de la reparación asistida por robot aumentó 45 veces solo entre 2012 y 2018. En comparación con un procedimiento abierto, los defensores de la reparación de hernia asistida por robot citan los beneficios de un enfoque mínimamente invasivo, como incisiones más pequeñas y menos complicaciones posoperatorias. También citan ventajas específicas sobre la laparoscopía, incluida una curva de aprendizaje más sencilla, una mayor destreza, visualización tridimensional (en comparación con la laparoscopía bidimensional) y una mejor ergonomía para la longevidad del cirujano.

A pesar de la rápida adopción de la reparación de hernia ventral asistida por robot, aún no está claro si los resultados a largo plazo, como la recurrencia de la hernia, son superiores para un abordaje asistido por robot en comparación con los abordajes abiertos o laparoscópicos más establecidos. Los estudios observacionales y los ensayos aleatorios existentes que comparan la reparación de hernia ventral abierta, laparoscópica y asistida por robot están limitados en varios aspectos importantes.

Intentamos evaluar la recurrencia a largo plazo después de la reparación de hernia ventral abierta, laparoscópica y asistida por robot entre una cohorte nacional de beneficiarios de Medicare. Esto nos permitió evaluar los resultados del mundo real utilizando datos a nivel de población con seguimiento longitudinal, debido a la inscripción casi universal y las bajas tasas de desafiliación. El uso de datos de Medicare también nos permitió aprovechar las diferencias regionales en la adopción de la reparación de hernia ventral asistida por robot como variable instrumental (IV) para tener en cuenta la confusión de factores no medidos que pueden sesgar las comparaciones. Una mejor comprensión de los resultados comparativos de cada enfoque puede informar la adopción basada en evidencia de la reparación de hernia ventral asistida por robot y ampliar nuestro conocimiento sobre los verdaderos beneficios de esta tecnología.

La prevalencia de la reparación de hernia de la pared abdominal anterior (ventral) asistida por robot ha aumentado dramáticamente en los últimos años, a pesar de la evidencia contradictoria del beneficio para el paciente. Aún no está claro si las tasas de recurrencia de hernia a largo plazo después de reparaciones asistidas por robot son más bajas que las tasas después de abordajes laparoscópicos o abiertos más establecidos.

Evaluar la asociación entre los abordajes abiertos, laparoscópicos y asistidos por robot para la reparación de la hernia ventral y la recurrencia operatoria a largo plazo de la hernia.

Análisis de cohorte retrospectivo secundario utilizando datos de reclamaciones de Medicare que examinan a adultos de 18 años o más que se sometieron a reparación electiva de hernia ventral, incisional o umbilical como paciente hospitalizado desde el 1 de enero de 2010 hasta el 31 de diciembre de 2020. El análisis de datos se realizó desde enero 2023 hasta marzo de 2024.

Abordaje quirúrgico para la reparación de la hernia ventral, que incluyó abordajes abiertos, laparoscópicos y asistidos por robot.

El resultado primario fue la recurrencia operativa de la hernia hasta 10 años después de la reparación inicial de la hernia. Para ayudar a tener en cuenta el posible sesgo de factores no medidos del paciente (p. ej., tamaño de la hernia), se realizó un análisis de variables instrumentales utilizando la variación regional en la adopción de la reparación de hernia asistida por robot a lo largo del tiempo como instrumento.

Se utilizó el modelo de riesgos proporcionales de Cox para estimar la incidencia acumulada ajustada al riesgo de recurrencia operatoria hasta 10 años después del procedimiento inicial, controlando factores como la edad del paciente, el sexo, la raza y el origen étnico, las comorbilidades y el subtipo de hernia (ventral/incisional o umbilical).

Se incluyeron en el estudio un total de 161.415 pacientes; La edad media (DE) de los pacientes fue de 69 (10,8) años y 67.592 pacientes (41,9%) eran hombres. De 2010 a 2020, la proporción de procedimientos asistidos por robot aumentó del 2,1 % (415 de 20 184) al 21,9 % (1737 de 7945), mientras que la proporción de procedimientos laparoscópicos disminuyó del 23,8 % (4799 de 20 184) al 11,9 %. (946 de 7945) y el de procedimientos abiertos disminuyó del 74,2% (14.970 de 20.184) al 66,2% (5.262 de 7.945).

Los pacientes sometidos a reparación de hernia asistida por robot tuvieron una mayor incidencia acumulada de recurrencia operatoria ajustada por riesgo a 10 años (13,43%; IC del 95%, 13,36%-13,50%) en comparación con ambos laparoscópicos (12,33%; IC del 95%, 12,30%- 12,37%; HR, 0,78; IC 95%, 0,62-0,94) y abierto (12,74%; IC 95%, 12,71%-12,78%; HR, 0,81; IC 95%, 0,64-0,97).

Estas tendencias fueron direccionalmente consistentes independientemente del volumen del procedimiento del cirujano.

Figura 1. Incidencia acumulada general de recurrencia operatoria después de la reparación de una hernia ventral, estratificada por abordaje (robótico, laparoscópico y abierto) de 2010 a 2020

La incidencia acumulada de recurrencia de hernia operatoria se calculó utilizando un modelo de riesgos proporcionales de Cox que ajustó por edad, sexo, raza y origen étnico del paciente, comorbilidades de Elixhauser, año de cirugía, abordaje (asistido por robot, laparoscópico o abierto), uso de malla, el uso del colgajo miofascial y el tipo de procedimiento (ventral/incisional o umbilical). El análisis incluyó el uso de una variable instrumental para reducir la confusión medida y no medida. El instrumento utilizado fue la tasa de uso de reparación de hernia ventral asistida por robot dentro de una región de referencia hospitalaria en los 12 meses anteriores a la reparación inicial de hernia ventral de un paciente. Los IC del 95 % no son visibles ya que el intervalo más grande fue de −0,18 % a 0,18 % de las estimaciones puntuales.

En este análisis de los beneficiarios de Medicare de 2010 a 2020, la incidencia de recurrencia operatoria después de la reparación de una hernia ventral fue mayor después de la cirugía asistida por robot en comparación con la cirugía laparoscópica o abierta. Es importante señalar que nuestros hallazgos deben interpretarse dentro del contexto de la evidencia que sugiere que las tasas de recurrencia operatoria subestiman la verdadera recurrencia clínica de la hernia hasta 4 a 5 veces. Estos resultados fueron consistentes en diferentes características de los pacientes, subtipos de hernia (ventral/incisional o umbilical) e incluso entre los cirujanos de mayor volumen que realizaron reparaciones de hernia ventral asistidas por robot en la muestra. Estos datos sugieren que la reparación de hernia ventral asistida por robot tiene resultados inferiores a largo plazo en comparación con los abordajes abiertos y laparoscópicos establecidos, lo que pone en duda la justificación clínica detrás de su adopción rápida y generalizada durante la última década. Los resultados de este estudio son complementarios y consistentes con ensayos clínicos aleatorios y estudios observacionales anteriores.

Las tendencias actuales sugieren que el uso de la asistencia robótica seguirá creciendo, incluso sin evidencia de superioridad clínica sobre otros enfoques. Un estudio de 2022 reveló que los principales impulsores de la reparación de hernias asistida por robot no eran las características del paciente o de la hernia, sino más bien la competencia del mercado y la disponibilidad de la consola robótica. Además, los defensores de la plataforma robótica argumentan que las ventajas sobre la laparoscopía para el cirujano, como una curva de aprendizaje más sencilla y una ergonomía quirúrgica mejorada, pueden justificar su uso incluso en ausencia de beneficio clínico para los pacientes. Si bien la evidencia que respalda estas ventajas propuestas sigue siendo mixta, nuestro estudio resalta la posible desventaja para los pacientes cuando la demanda de una nueva tecnología supera la disponibilidad de evidencia de alta calidad.

Un área donde la asistencia robótica puede ofrecer una ventaja clínica es la reparación de hernias grandes o complejas con técnicas que de otro modo no podrían realizarse por vía laparoscópica. Por ejemplo, la separación de componentes asistida por robot, una técnica reconstructiva de la pared abdominal comúnmente utilizada (codificada como colgajo miofascial en los datos de reclamaciones), se asocia con una estancia hospitalaria más corta y menos complicaciones en comparación con la reparación abierta. Sin embargo, la mayoría de los cirujanos en todo el país no utilizan asistencia robótica para estas reparaciones complejas, que generalmente solo las realizan los cirujanos de pared abdominal más experimentados. En nuestro estudio, un mayor volumen de reparación de hernia ventral asistida por robot por cirujano disminuyó la magnitud de las diferencias en las tasas de recurrencia operatoria, pero no eliminó las diferencias por completo. Por lo tanto, la experiencia puede ser un componente crucial para mejorar los resultados con la reparación de hernia asistida por robot, y la capacidad de adoptar el tamaño correcto requiere una mejor capacitación y acreditación que se alineen con las realidades modernas de la práctica quirúrgica.