Abordaje mínimamente invasivo en cáncer rectal

Los cirujanos hemos visto un interés creciente, declinante y más recientemente nuevamente creciente desde que las técnicas mínimamente invasivas para el tratamiento de los cánceres rectales fueron introducidas [1]. Desde temprano, los investigadores persiguieron la cirugía laparoscópica rectal a pesar de los límites del equipamiento en ese entonces. Deseaban que a los pacientes se les pudiera derivar los beneficios de un menor trauma de la pared abdominal anterior, resultando en un menor dolor postoperatorio, acortamiento de la estadía hospitalaria y retorno temprano de la actividad intestinal.

Ese entusiasmo temprano fue aguado por reportes sobre posibles resultados oncológicos adversos asociados con las técnicas mínimamente invasivas, incluyendo la recidiva en el sitio de penetración del trócar y la posibilidad de técnicas oncológicamente inadecuadas.

Extrapolando costos y resultados

El Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group (COST) halló al abordaje laparoscópico como una alternativa aceptable a la cirugía abierta para el cáncer de colon [2]. Este ensayo hizo que se formulara la siguiente pregunta: ¿pueden las ventajas de los procedimientos laparoscópicos para tratar el cáncer de colon ser extrapoladas para tratar el cáncer rectal? La respuesta preliminar parece ser sí. Un reporte más reciente halló que los hospitales de alto volumen juegan un rol positivo en los resultados del cáncer rectal [3].

El estándar: la cirugía radical

Los cánceres rectales siguen desafiando a los cirujanos oncólogos. La cirugía radical sigue siendo el estándar contra el cual los autores comparan otros tratamientos. La escisión local es aceptable en el paciente cuidadosamente seleccionado, aunque reportes recientes de importantes instituciones han revelado pobres resultados oncológicos, junto con una recidiva local aumentada y una supervivencia a largo plazo disminuida [4].

Los pacientes con cáncer rectal tratados con intención curativa utilizando escisión local todavía pueden necesitar radioterapia, quimioterapia y, posiblemente, una cirugía radical, dependiendo de la patología. La escisión total mesorrectal (ETM) ha mostrado una mejora significativa en las recidivas locales y supervivencia en pacientes con cáncer rectal [5]. La radioterapia y quimioterapia para T3 o lesiones más grandes ha reducido de forma adicional las tasas de recidiva local [6].

Estándares para el abordaje laparoscópico

Las técnicas mínimamente invasivas para tratar el cáncer rectal deberían tener los mismos estándares que las técnicas abiertas. Estas incluyen ETM y radioterapia y quimioterapia según lo indique el estadio del cáncer.

Los avances en el equipamiento y en el entrenamiento laparoscópico han aumentado la viabilidad de las técnicas laparoscópicas para tratar el cáncer rectal. Las mejoras en la tecnología de la cámara, las agarraderas atraumáticas para el intestino, los equipos de electrocoagulación y los trócares, han aumentado nuestra habilidad para mantener buenas técnicas oncológicas. Los stents ureterales iluminados y el abordaje asistido manualmente también han ayudado a los cirujanos a ajustarse a las técnicas laparoscópicas.

El cirujano laparoscópico puro confía en las evidencias visuales mientras trabaja en la pelvis. En la cirugía laparoscópica asistida manualmente (CLAM), el cirujano usa indicaciones táctiles para mantener la orientación. Estos avances han ayudado al cirujano en entrenamiento a adaptarse mejor a la anatomía pelviana.

Evaluando los resultados

No existe ningún ensayo prospectivo y randomizado, tal como el COST para el cáncer de colon [2], de los abordajes laparoscópicos para la patología rectal. Las variadas modalidades de evaluación preoperatoria y tratamiento para cáncer en el mismo estadio hacen difícil acumular suficientes sujetos para adecuados estudios randomizados, aún con la aceptación de la ETM.

El género del paciente, la masa corporal y la historia quirúrgica, así como la experiencia individual del cirujano, pueden influenciar la elección del procedimiento – resección laparoscópica anterior (RLA), RLA ultra baja, colo-anal o resección abdomino-perineal – por lo tanto, la selección sufre desvíos en los reportes actuales.

Otro obstáculo para un ensayo prospectivo es el creciente número de cirujanos que han tenido buenos resultados oncológicos a largo plazo con el abordaje laparoscópico. Ellos estarían reacios a ir un paso atrás y randomizar a los pacientes para la cirugía abierta.

Resultados laparoscópicos equívocos

A medida que la experiencia con la cirugía laparoscópica rectal crece, los componentes técnicos de la cirugía laparoscópica y de la cirugía abierta rectales están volviéndose ambiguos. Por ejemplo, la morbilidad después de la ETM es generalmente baja [7]. Las complicaciones de la cirugía laparoscópica rectal son similares a las del procedimiento abierto (excepto por aquellas específicamente relacionadas con la laparoscopía) [8]. Las tasas de filtración parecen ser equivalentes (11%-17%) [9].

Las ventajas de la cirugía laparoscópica rectal parecen concordar con los reportes de la cirugía laparoscópica de colon con menos incidencia de infecciones de la herida, complicaciones pulmonares y eventraciones [9]. La meta es realizar la misma resección oncológica ya sea laparoscópica o abierta.

Los resultados del centro asistencial de los autores

La experiencia inicial de los autores mostró una resección oncológica equivalente con el abordaje mínimamente invasivo, teniendo en cuenta la longitud del espécimen, los ganglios linfáticos recolectados y los márgenes libres de tumor [10].

Recidiva y sobrevida

La tasa de recidiva local de los autores en los primeros 66 pacientes consecutivos fue de 3.5% (seguimiento alejado promedio de 52 meses) [11]. La comparación con series similares mostró que la tasa de recidiva de cáncer rectal con ETM era del 2% al 6.6% [12].

Su serie prospectiva, controlada con casos apareados se reportó un promedio de datos de sobrevida comparable entre los procedimientos mínimamente invasivos  y los abiertos para cáncer rectal [11]. La tendencia hacia la sobrevida mejorada en los estadios I, II y III no fue significativa a nivel estadístico. Estos resultados son similares con aquellos publicados previamente [13-15].

Técnica laparoscópica de los autores

La preparación del paciente para una resección rectal mínimamente invasiva comienza con una preparación mecánica del colon, antibióticos preoperatorios e intubación nasogástrica y de la vejiga.

Posición del paciente y colocación de los trócares

El paciente es colocado en posición supina con las piernas en estribos bajos, dando apoyo a los hombros para la posición de Trendelenburg requerida. Los autores prefieren usar un laparoscopio de 30º, pero también puede usarse uno de 0º. El cirujano y la persona con la cámara se posicionan a la derecha del paciente; el primer asistente a la izquierda y la enfermera junto a la pierna derecha del paciente.

El autor recomienda que la colocación inicial del trócar sea mediante la técnica abierta (Hassan) e induce el neumoperitoneo con dióxido de carbono a 14 mm Hg.
Siguiendo al neumoperitoneo, los autores colocan tres trócares bajo visión directa en los siguientes puertos: cuadrante inferior izquierdo; cuadrante inferior derecho y cuadrante superior derecho para la posterior colocación de la cámara. Puede necesitarse un puerto suprapúbico suplementario. Completan la exploración intra-abdominal, incluyendo la evaluación del hígado, con ecografía.