Abordagem multidisciplinar para fibromialgia

Os pacientes com fibromialgia (FM) demonstram desregulação da função dos neurotransmissores da dor e experimentam uma associação mediada por neuro-hormônios com irregularidades do sono.

Atualmente não há testes instrumentais ou marcadores diagnósticos específicos para FM, e muitos dos indicadores existentes são significativos apenas para fins de pesquisa.

Antidepressivos, anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), opioides, sedativos, relaxantes musculares e antiepilépticos têm sido usados ​​para tratar a FM com resultados variáveis.

Os programas de tratamento interdisciplinar mostraram levar a maiores melhorias na dor subjetiva e na função do que as monoterapias. O exercício físico e a terapia cognitivo-comportamental multimodal são as formas mais aceitas e benéficas de terapia não farmacológica.

A FM é geralmente diagnosticada em estudos observacionais e de pesquisa clínica com base nos critérios do American College of Rheumatology (ACR): a dor deve estar presente há pelo menos três meses em todos os quatro quadrantes do corpo e deve haver> 11 / 18 tender points positivos (TP) revelados pela aplicação de pressão (4 kg / cm2) em locais predefinidos do corpo.

No entanto, esses critérios não levam em consideração a ampla gama de sintomas comumente associados à FM e refletidos pelo termo "síndrome", incluindo distúrbios do sono, depressão, ansiedade, fadiga, disfunção cognitiva, rigidez matinal, síndrome do intestino irritável, dor de cabeça e enxaqueca.

Alguns critérios diagnósticos propostos recentemente que avaliam a dor generalizada, bem como a gravidade da fadiga, distúrbios do sono e disfunção cognitiva e a extensão dos sintomas somáticos, podem melhorar o diagnóstico e o tratamento.

Wolfe et al. propuseram critérios clínicos simples que não requerem o uso de TP e ampliam a definição de FM para incluir outros sintomas além da dor e fornecem um meio de avaliar sua gravidade. Além disso, o diagnóstico é feito combinando a história do paciente com o exame físico e os exames laboratoriais, e excluindo ou levando em consideração outras causas dos sintomas atribuídos à FM.

Como a FM se sobrepõe a uma série de outras condições médicas, variando de artrite reumatoide e lúpus à infecção por hepatite C, os médicos que tratam devem ser cuidadosamente analíticos na avaliação geral de todos os pacientes com suspeita de FM.

O objetivo do tratamento da FM é reduzir a dor e aumentar a função por meio de uma estratégia terapêutica multimodal que, na maioria das vezes, inclui intervenções farmacológicas e não farmacológicas e tem como objetivo principal o tratamento dos sintomas.

Como os pacientes com FM frequentemente apresentam sintomas e comorbidades complexos, eles não podem ser tratados de forma realista por médicos de atenção primária apenas, mas requerem a assistência de equipes multidisciplinares com experiência em uma variedade de estratégias físicas, cognitivas, comportamentais e educacionais.

A maioria dos diretores de programas de tratamento multidisciplinar são reumatologistas ou especialistas em reabilitação, mas não há razão para excluir outros profissionais de saúde. Alguns dos programas que se baseiam principalmente na promoção de mudanças cognitivo-comportamentais envolvem apenas reumatologistas e psicólogos ou psiquiatras, que muitas vezes são considerados essenciais porque a maioria dos pacientes com FM tem dificuldade em lidar com o estresse e problemas interpessoais, e correm maior risco de desenvolver depressão ou ansiedade.

Uma vez que o exercício é uma parte crítica do tratamento da FM e um elemento-chave para o sucesso da terapia cognitivo-comportamental, a maioria dos programas se beneficiaria da incorporação de um fisiologista experiente do exercício ou fisioterapeuta na prescrição de exercícios de alongamento, condicionamento aeróbio e treinamento de força. Outros consultores em potencial para membros da equipe são assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, especialistas em sono ou dor de cabeça ou massoterapeutas.

Uma vez feito o diagnóstico de FM, os pacientes geralmente iniciam o tratamento medicamentoso. Boomershine e Crofford sugerem que as três drogas atualmente aprovadas pela Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos devem ser usadas como "drogas âncora" e, embora ainda importantes, podem mais tarde ser suplementadas com abordagens mais antigas. Infelizmente, nenhum estudo comparativo direto foi publicado e ainda não há consenso sobre por onde começar.

Os pacientes com FM experimentam uma entrada sensorial ascendente amplificada; mediada por quantidades excessivas de neurotransmissores, como glutamato e substância P, que pode ser reduzida por medicamentos como a pregabalina.

Paralelamente, as deficiências no sistema de controle inibitório nocivo difuso (DNIC – Diffuse Noxious Inhibitory Controls), as vias descendentes da regulação da dor que desempenham um papel inibidor na percepção da dor e são mediadas em parte pelos neurotransmissores serotonina e norepinefrina, podem ser tratadas com inibidores de recaptação de serotonina e norepinefrina (IRSN). Isso pode ser uma simplificação exagerada, mas mostra que existem pelo menos duas estratégias complementares de gerenciamento de sintomas.

Pregabalina é um ligante a2-d que tem atividade analgésica, semelhante a ansiolítica e anticonvulsivante em modelos animais, e estudos bioquímicos descobriram que o principal sítio de ligação para pregabalina e gabapentina relacionada é a2-d (tipo 1).

Alfa2-delta é uma proteína auxiliar associada a canais de cálcio dependentes de voltagem, e a potente ligação da pregabalina no local a2-d reduz a entrada de cálcio nas terminações nervosas, reduzindo a liberação de vários produtos neuroquímicos, incluindo glutamato, norepinefrina e substância P, que podem explicar a atividade analgésica, anticonvulsivante e ansiolítica da pregabalina em modelos animais. Também foi sugerido que reduzir a liberação de neurotransmissores de neurônios na medula espinhal e no cérebro pode ser clinicamente benéfico para pacientes com FM.

A pregabalina é aprovada para o tratamento da FM e da dor neuropática e, em alguns países, também para o tratamento do transtorno de ansiedade generalizada e como medicamento auxiliar para convulsões. A dose indicada para o tratamento da FM é de 300 a 450 mg / dia dividida em duas administrações, embora muitos médicos iniciem com doses menores à noite, pois parece ter efeito benéfico específico sobre o sono.

A ansiedade também é muito comum em pacientes com FM e, como os pacientes com distúrbios do sono e ansiedade comórbida quase sempre apresentam insônia inicial, a pregabalina é uma escolha racional. Posteriormente, a dose pode ser aumentada para a dose recomendada, mas o aumento pode ser limitado por efeitos colaterais como ganho de peso, edema e tontura que podem desaparecer com o tempo.

Embora não seja aprovado pelo FDA, o uso de gabapentina também foi estudado em pacientes com FM, e doses diárias variando de 1.200 mg a 2.400 mg têm mostrado algum efeito. Embora o estudo com gabapentina tenha envolvido muito menos pacientes do que os estudos com pregabalina, os tamanhos de efeito parecem ser semelhantes, portanto, a gabapentina pode ser considerada uma opção, especialmente quando a pregabalina não está disponível.

Os outros dois medicamentos aprovados pelo FDA para o tratamento da FM são a duloxetina e o milnaciprano.

A duloxetina também foi aprovada pela FDA para depressão, transtorno de ansiedade generalizada, neuropatia diabética dolorosa e, mais recentemente, dor musculoesquelética crônica.

Milnaciprano também foi aprovado para o tratamento da depressão maior na Europa e no Japão. Ambos são IRSS e hipotetizou-se que dor, ansiedade, estresse crônico e depressão têm antecedentes patogênicos sobrepostos (neurotransmissores e respostas imunes), e a depressão também pode ser considerada uma doença sistêmica relacionada à neurotransmissão desequilibrada. outros neurotrofos, neuroesteroides, nervos centrais, modificações hormonais do sistema nervoso central (SNC) e alterações somáticas, autonômicas, imunológicas e metabólicas generalizadas.

De acordo com essa hipótese, os antidepressivos restauram os níveis de neurotransmissores e modulam a expressão do receptor no hipotálamo, o que normaliza a hiperatividade do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA). Distúrbios do sistema autônomo, como hiperatividade simpática, são encontrados tanto na depressão quanto na FM.

Finalmente, as citocinas pró-inflamatórias no SNC desempenham um papel na fisiopatologia dos transtornos de humor e dor, e sua modulação por meio da administração crônica de antidepressivos ajuda a melhorar ambos.

Ensaios com duloxetina demonstraram que 70% de seu efeito sobre a dor se deve à sua ação analgésica e não antidepressiva, embora continue sendo uma boa opção para pacientes com FM, depressão e ansiedade. A dose para FM é de 60 mg uma vez ao dia, mas geralmente começa com uma dose diária de 30 mg. A duloxetina parece ter um efeito neutro sobre o sono.

As doses recomendadas de milnaciprano variam de 50 mg duas vezes ao dia a 100 mg duas vezes ao dia. Verificou-se que melhora significativamente a fadiga e a disfunção cognitiva, possivelmente devido ao seu maior efeito adrenérgico.

Descobriu-se que o tramadol é benéfico em pacientes com FM. É um analgésico atípico com ação diferente no SNC (recaptação de serotonina e norepinefrina) do que outros narcóticos. Seus efeitos colaterais mais comuns são sonolência, tontura, constipação e náusea, e não deve ser administrado em combinação com antidepressivos tricíclicos (ADTs).

Sozinho ou em combinação com acetaminofeno, é comumente prescrito na dose de 200-300 mg / dia para aliviar a dor relacionada à FM. Felizmente, seu potencial de abuso de drogas é insignificante, mas há um risco teórico de convulsões e síndrome da serotonina quando combinado com inibidores seletivos da recaptação da serotonina (IRSS), inibidores da monoamina oxidase (IMAO) e triptanos, embora apenas alguns, alguns casos foram descritos.

Não há evidência científica de que os AINEs sozinhos sejam eficazes em pacientes com FM, embora possam ser úteis para analgesia quando combinados com ADTs. No entanto, os resultados obtidos quando os AINEs são combinados com benzodiazepínicos não foram consistentes. Os mecanismos do SNC da FM (sensibilização e desinibição central e eixo HPA disfuncional) podem explicar a eficácia relativamente reduzida dos AINEs e opioides, particularmente porque estes últimos são mais eficazes para a dor periférica.

No entanto, os AINEs podem ser úteis na redução das crises de dor induzidas por atividade física excessiva, tendinite ou bursite, embora devam ser usados ​​apenas quando necessário para evitar efeitos colaterais. Os inibidores da COX2 têm muito menos efeitos colaterais, mas são menos eficazes contra a dor. Um estudo recente descobriu que a buprenorfina transdérmica, um opioide potente, tem efeitos benéficos na dor generalizada severa (VAS> 6/10), mas é menos eficaz nos outros sintomas típicos da FM.

Um subconjunto de pacientes com FM não responde aos opioides, mas outros pacientes que podem ter condições de sobreposição, como diabetes, dor miofascial crônica, distúrbio da articulação temporomandibular, artrite, doença degenerativa do disco, etc., podem receber benefícios significativos. As doses de opioides de liberação imediata devem ser aumentadas lentamente até a redução da dor e, então, os pacientes devem ser trocados para opioides de liberação controlada.

Os opioides podem ser úteis no tratamento da dor relacionada à FM, mas também podem induzir tolerância e criar hábitos, e também estão associados a efeitos adversos, como constipação, sedação e náusea. Os médicos devem obter um perfil médico e psicológico detalhado do paciente antes de prescrever opioides.

No geral, cerca de metade de todos os pacientes tratados com medicamentos parecem experimentar uma redução de 30% nos sintomas, sugerindo que muitos pacientes com FM necessitarão de terapias adicionais.

O número de ensaios clínicos randomizados de exercícios ou intervenções comportamentais na literatura FM aumentou dramaticamente na última década. Caminhada progressiva, movimentos simples de treinamento de força, atividades de alongamento e exercícios aeróbicos melhoram o estado funcional e a autoeficácia em mulheres com FM recebendo terapia com drogas ativas.

Portanto, outras formas de tratamento, incluindo exercícios, terapias cognitivo-comportamentais e estratégias de autocuidado, podem ser necessárias para obter resultados de tratamento bem-sucedidos. Surpreendentemente, não há dados controlados randomizados na literatura explicando quanta melhora pode ser obtida combinando um tratamento medicamentoso com uma reabilitação estruturada ou programa psicológico.

Vários medicamentos são comumente usados, geralmente em combinação. No entanto, é importante estar ciente de possíveis interações medicamentosas adversas, por exemplo, o uso concomitante de SSRIs e SNRIs ou dois SNRIs pode levar a uma síndrome da serotonina que pode ser difícil de detectar e tóxica. Se um paciente preferir reduzir o uso de medicamentos ao mínimo, faria sentido escolher um ou dois medicamentos que possam afetar vários domínios de sintomas com eficácia, em vez de apenas um.

Claramente, como acontece com outros transtornos, o tratamento mais eficaz da FM deve combinar os principais elementos de terapia medicamentosa, exercícios, fisioterapia e TCC. Vários tratamentos médicos têm sido usados ​​para tratar os vários sintomas da FM (dor, distúrbios do sono, ansiedade e depressão) com o objetivo final de melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

A terapia psicológica e física às vezes pode ser mais eficaz do que o tratamento medicamentoso. Vários estudos também avaliaram o efeito de exercícios de intensidade moderada, o nível mais apropriado para pacientes com FM que geralmente estão fora de forma e fora de forma.