Abordagem cirúrgica e recorrência a longo prazo após a reparação de uma hérnia ventral

A cirurgia assistida por robô está se expandindo rapidamente para novos domínios clínicos. Isto é especialmente verdadeiro para o reparo de hérnia da parede abdominal anterior (ventral), onde o uso da tecnologia aumentou 45 vezes apenas entre 2012 e 2018. Em comparação com um procedimento aberto, os defensores citam diversos benefícios com uso da tecnologia para a cirurgia, como incisões menores e menos complicações pós-operatórias. Eles também citam vantagens específicas sobre a laparoscopia, incluindo uma curva de aprendizado mais fácil, maior destreza, visualização tridimensional (em comparação com a laparoscopia bidimensional) e melhor ergonomia para a longevidade do cirurgião.

Apesar da rápida adoção do reparo de hérnia ventral assistida por robótica, ainda não está claro se os resultados em longo prazo, como a recorrência da hérnia, são superiores em comparação com abordagens abertas ou laparoscópicas mais estabelecidas. Os estudos observacionais existentes e os ensaios randomizados que comparam o reparo de hérnia ventral aberta, laparoscópica e assistida por robótica são limitados em vários aspectos importantes.

Neste sentido, Fry e colaboradores (2024) avaliaram a recorrência em longo prazo após correção de hérnia ventral aberta, laparoscópica e assistida por robótica entre uma coorte nacional de beneficiários do Medicare. Isso permitiu avaliar os resultados do mundo real usando dados em nível populacional com acompanhamento longitudinal, devido à matrícula quase universal e às baixas taxas de abandono.

Para o estudo, foi realizada uma análise de coorte retrospectiva secundária usando dados de reivindicações do Medicare examinando adultos com 18 anos ou mais que foram submetidos a correção eletiva de hérnia ventral, incisional ou umbilical em internação de 1º de janeiro de 2010 a 31 de dezembro de 2020. A análise dos dados foi realizada de janeiro de 2023 a março de 2024.

O desfecho primário foi a recorrência cirúrgica da hérnia até 10 anos após o reparo inicial. Para ajudar a explicar o potencial viés de fatores não medidos do paciente (por exemplo, tamanho da hérnia), uma análise de variável instrumental foi realizada usando a variação regional na adoção do reparo de hérnia assistido por robótica ao longo do tempo como instrumento.

O modelo de riscos proporcionais de Cox foi utilizado para estimar a incidência cumulativa ajustada ao risco de recorrência operatória até 10 anos após o procedimento inicial, controlando fatores como idade do paciente, sexo, raça e etnia, comorbidades e subtipo de hérnia (ventral/incisional) ou umbilical).

Um total de 161.415 pacientes foram incluídos no estudo. A idade média (DP) dos pacientes foi de 69 (10,8) anos e 67.592 pacientes (41,9%) eram homens. De 2010 a 2020, a proporção de procedimentos assistidos por robótica aumentou de 2,1% (415 de 20.184) para 21,9% (1.737 de 7.945), enquanto a proporção de procedimentos laparoscópicos diminuiu de 23,8% (4.799 de 20.184) para 11,9% (946 de 7.945) e o número de procedimentos abertos diminuiu de 74,2% (14.970 de 20.184) para 66,2% (5.262 de 7.945).

Os pacientes submetidos à correção de hérnia assistida por robô tiveram uma incidência cumulativa de recorrência operatória ajustada ao risco em 10 anos maior (13,43%; IC 95%, 13,36%-13,50%) em comparação com ambos laparoscópicos (12,33%; IC 95%, 12,30%- 12,37%; HR, 0,78; IC 95%, 0,62-0,94) e aberto (12,74%; IC 95%, 12,71%-12,78%; HR, 0,81; IC 95%, 0,64-0,97).

Essas tendências foram direcionalmente consistentes, independentemente do volume do procedimento do cirurgião.

Figura 1 . Incidência cumulativa geral de recorrência operatória após correção de hérnia ventral, estratificada por abordagem (robótica, laparoscópica e aberta) de 2010 a 2020.

A incidência de recorrência operatória após correção de hérnia ventral foi maior após cirurgia assistida por robótica em comparação com cirurgia laparoscópica ou aberta. É importante ressaltar que os achados devem ser interpretados dentro do contexto de evidências que sugerem que as taxas de recorrência operatória subestimam a verdadeira recorrência clínica de hérnia em até 4 a 5 vezes. Esses resultados foram consistentes em diferentes características dos pacientes, subtipos de hérnia (ventral/incisional ou umbilical) e até mesmo entre os cirurgiões de maior volume realizando reparos de hérnia ventral assistidos por robótica na amostra. Estes dados sugeriram que a reparação de hérnia ventral assistida por robótica tem resultados inferiores a longo prazo em comparação com abordagens abertas e laparoscópicas estabelecidas, questionando a lógica clínica por detrás da sua adoção rápida e generalizada ao longo da última década. Os resultados são complementares e consistentes com ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais anteriores.

As tendências atuais sugeriram que o uso da assistência robótica continuará a crescer, mesmo sem evidências de superioridade clínica sobre outras abordagens. Um estudo de 2022 revelou que os seus principais impulsionadores não eram as características do paciente ou da hérnia, mas sim a concorrência de mercado e a disponibilidade do console robótico.

Uma área onde a assistência robótica pode oferecer uma vantagem clínica é a reparação de hérnias grandes ou complexas com técnicas que de outra forma não poderiam ser realizadas por laparoscopia. Por exemplo, a separação de componentes assistida por robótica, uma técnica de reconstrução da parede abdominal comumente usada (codificada como retalho miofascial nos dados de sinistros), está associada a uma internação hospitalar mais curta e a menos complicações em comparação com o reparo aberto. No entanto, a maioria dos cirurgiões em todo o país não utiliza assistência robótica para esses reparos complexos, que normalmente só são realizados pelos cirurgiões mais experientes da parede abdominal.