Ablación con catéter frente a modificación del estilo de vida con fármacos antiarrítmicos para el tratamiento de la fibrilación auricular

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca sostenida más frecuente, afectando a aproximadamente 60 millones de personas en todo el mundo. Estudios epidemiológicos han demostrado que la obesidad es uno de los predictores más potentes para desarrollar FA. Una diferencia interindividual en el índice de masa corporal (IMC) de 5 kg/m² se asocia con un incremento en la incidencia de FA entre un 19 % y un 29 %.

La ablación con catéter (AC) está documentada como el tratamiento más eficaz para la FA. El ensayo CABANA (Catheter Ablation vs Anti-arrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation Trial), el mayor ensayo clínico aleatorizado (ECA) que comparó AC con fármacos antiarrítmicos (FAA), reportó recurrencia de FA en el 36,4 % de los pacientes sometidos a AC y en el 59,2 % de aquellos tratados con fármacos dentro de los 12 meses.

La obesidad fue altamente prevalente en los pacientes incluidos en estos ECA; el IMC mediano en el ensayo CABANA fue de 30 kg/m². Valores similares de IMC se reportaron en el ensayo EARLY-AF (IMC mediano 30 kg/m²), que comparó crioablación vs. FAA, y en el ensayo ADVENT (IMC medio 28,5 kg/m²), que comparó ablación térmica vs. ablación por campo pulsado.

En pacientes con FA y un IMC ≥27 se ha demostrado que la pérdida de peso dirigida y otras modificaciones del estilo de vida (MEV), incluido el aumento de la actividad física, se asocian con un mejor mantenimiento del ritmo sinusal (RS). En el estudio no aleatorizado LEGACY, las pérdidas de peso superiores al 10 % y entre 3 % y 9 % del peso corporal se tradujeron en libertad de FA sin FAA ni AC en el 45,5 % y 22,2 % de los pacientes, respectivamente.

No obstante, en los ensayos que compararon AC frente a tratamiento médico no se incluyeron programas de reducción de peso ni intervenciones de MEV en los grupos de tratamiento médico, pese a que casi la mitad de la población tenía un IMC ≥30 kg/m².

El ensayo PRAGUE 25 fue un estudio aleatorizado, multicéntrico, iniciado por investigadores y de no inferioridad, diseñado para evaluar si un tratamiento basado en MEV (pérdida de peso dirigida y ejercicio físico) combinado con FAA era no inferior a la AC en pacientes con FA y obesidad.

Se incluyeron pacientes con FA paroxística o persistente y un IMC de 30–40 kg/m², asignados aleatoriamente en proporción 1:1 a los grupos AC o MEV + FAA.

Grupo AC: los pacientes se sometieron a ablación con catéter dentro de las 6 semanas posteriores a la aleatorización. Se consideró un periodo de blanking de 3 meses tras la AC. El uso de FAA o cardioversión estuvo permitido solo durante este periodo; luego, la reintroducción de FAA se permitió únicamente en caso de recurrencia y se consideró fracaso terapéutico.

Grupo MEV + FAA: el programa MEV + FAA comenzó dentro de las 4 semanas posteriores a la aleatorización y fue gestionado por especialistas en nutrición y fisioterapia, no por los cardiólogos tratantes. Las consultas iniciales se realizaron en las primeras 4 semanas, con seguimiento presencial y telefónico. Los pacientes fueron alentados a registrar su ingesta calórica y actividad física mediante la app móvil OBEFIS. Además de reducir calorías, se reforzó la reducción del consumo de alcohol (sin exigir abstinencia completa). Un fisioterapeuta diseñó programas de ejercicio individualizados según la prueba de esfuerzo cardiopulmonar (CPET). La medicación antiarrítmica se inició dentro de las 4 semanas con ajuste progresivo durante los primeros 3 meses. La elección del FAA se basó en la práctica local, con amiodarona como opción de tercera línea tras fracaso de FAA clase IC, y a diferencia del grupo AC, el uso de FAA estuvo permitido durante todo el seguimiento. Los primeros 3 meses también se consideraron periodo de blanking.

Se realizaron registros Holter de ECG de 7 días cada 3 meses.

El criterio de valoración principal fue la ausencia de FA durante 12 meses tras la aleatorización (ausencia de episodios >30 segundos, con periodo de blanking de 3 meses).

Se aleatorizaron 212 pacientes; 9 retiraron consentimiento, quedando 203 para análisis final: 100 en en el grupo AC y 103 en el grupo MEV + FAA. La edad media de los participantes fue 60 ± 9 años, el 31,5 % eran mujeres y el IMC promedio fue de 34,9 ± 3,0 kg/m². El 55,7 % de los participantes presentaba FA paroxística, y el seguimiento medio fue de 23,5 meses.

Durante el estudio, 26 pacientes cruzaron de rama de tratamiento (1 de AC a MEV + FAA y 25 de MEV + FAA a AC), aunque solo 3 lo hicieron antes de alcanzar el criterio principal.

En el grupo AC, 48 pacientes recibieron ablación por radiofrecuencia y 51 por campo pulsado dentro de las 6 semanas. Todos tuvieron aislamiento de venas pulmonares. Siete pacientes (7 %) requirieron reablación y 16 (16 %) seguían con FAA a los 12 meses debido a recurrencias. No se observó reducción significativa del peso corporal en el grupo AC a 12 ni 24 meses.

En el grupo MEV + FAA, la reducción de peso fue significativa a los 12 meses (–6,37 ± 7,94 kg; p<0,001) y se mantuvo a 24 meses (–6,29 ± 8,80 kg; p<0,001). Liraglutida o semaglutida se usaron brevemente en 15 pacientes (14,6 %). A los 3 meses, el 95,1 % recibía FAA, principalmente propafenona o flecainida. Según cuestionarios, el 64,1 % redujo consumo de alcohol, 76,7 % aumentó actividad física y 16,5 % estaba en tratamiento por apnea obstructiva del sueño.

La carga de FA disminuyó significativamente en ambos grupos a 12 meses.

El porcentaje libre de FA a 12 meses fue 73 % (IC 95 %: 64,3–81,7 %) en AC y 34,6 % (IC 95 %: 25,3–43,9 %) en MEV + FAA (p no inferioridad=0,99; p superioridad<0,001).

El VO₂ pico aumentó significativamente en el grupo MEV + FAA (+1,14 ± 3,90 mL/min/kg; p=0,028) y no cambió en el grupo AC. Los niveles de NT-proBNP disminuyeron en ambos grupos sin diferencias entre ellos. La HbA1c bajó significativamente en MEV + FAA (–1,4 ± 4,8 mmol/L) y aumentó en AC (+2,5 ± 10,5 mmol/L), con diferencia significativa a 12 meses. La calidad de vida mejoró similarmente en ambos grupos.

Este estudio evaluó la eficacia de dos estrategias de tratamiento en pacientes con fibrilación auricular y obesidad: la ablación con catéter y un programa combinado de modificaciones del estilo de vida con fármacos antiarrítmicos. Los resultados mostraron que, a pesar de las mejoras metabólicas y la pérdida de peso significativa obtenida con MEV + FAA, la AC fue superior en mantener el ritmo sinusal (SR) al cabo de un año.

Estudios previos no aleatorizados, como LEGACY y ARREST-AF, habían sugerido que la pérdida de peso dirigida y la MEV podían mejorar considerablemente la libertad de FA. Sin embargo, estos estudios presentan limitaciones importantes debido a la falta de aleatorización y posibles sesgos, como la motivación diferente de los pacientes que aceptaron participar en los programas de MEV.

En contraste, ensayos más recientes, como SORT-AF, mostraron que una pérdida de peso modesta no generaba diferencias significativas en la carga de FA tras la ablación. En este estudio, la pérdida de peso alcanzada fue moderada (alrededor del 6 %) y no llegó al objetivo del 10 % propuesto, lo cual se reconoce como una limitación que pudo afectar la eficacia de MEV + FAA para mantener el SR.

Por otro lado, aunque los agonistas de GLP-1 han demostrado ser efectivos para la pérdida de peso significativa, hasta la fecha no existe evidencia clara de que su uso reduzca la incidencia o recurrencia de FA.

En cuanto a la AC, a pesar de tratarse de pacientes con un IMC elevado, se observaron tasas de éxito similares a las reportadas en otros ensayos recientes, junto con una baja tasa de complicaciones, reforzando la seguridad de la técnica incluso en esta población.

A pesar de la menor eficacia para prevenir la recurrencia de FA, los pacientes en el grupo MEV + FAA experimentaron beneficios claros en parámetros metabólicos, como disminución de HbA1c, reducción de peso y mejora de la capacidad física, junto con mejoras similares en calidad de vida en comparación con el grupo AC.

Estos hallazgos subrayan la importancia de considerar el manejo integral de estos pacientes, valorando no solo la arritmia sino también el impacto metabólico y funcional.

Los agonistas del receptor GLP-1 no se utilizaron de forma sistemática en el grupo MEV + FAA. No se logró el objetivo planificado de una reducción del 10 % en el peso corporal. Dado que el efecto de la pérdida de peso sobre la libertad de FA en estudios no aleatorizados se relacionó con la cantidad de peso perdido, una mayor pérdida de peso en los pacientes probablemente habría estado asociada con un mejor mantenimiento del ritmo sinusal.

Además, el efecto positivo de la pérdida de peso sobre la FA podría manifestarse más tarde, es decir, dicho efecto podría no haberse evidenciado completamente durante el período de seguimiento del estudio.

Las recurrencias arrítmicas se monitorearon mediante registros Holter de ECG de 7 días; no se utilizaron registros implantables de bucle (loop recorders).

El grupo MEV + FAA estuvo enfocado en la reducción dedicada de peso (que también incluyó la disminución del consumo de alcohol) y en el aumento de la actividad física; otros factores de riesgo, como el consumo de tabaco, la apnea obstructiva del sueño y un control más estricto de la presión arterial, fueron manejados como parte de la atención estándar por los cardiólogos del estudio. La actividad física no fue monitoreada de forma rigurosa.

A pesar de los beneficios positivos significativos de los programas de MEV, la AC fue superior a la MEV combinada con FAA en cuanto a la libertad de FA a 1 año. Por lo tanto, la derivación a AC en esta población no debería retrasarse hasta que el paciente pierda peso. No obstante, no se debe desalentar a los pacientes con obesidad a perder peso, ya que la reducción de peso se asocia con varios otros beneficios importantes.