Abdomen agudo: ¿cómo actuar en la guardia?

El abdomen agudo es una emergencia potencialmente mortal. Entre el 5 y el 12% de todos los pacientes que acuden a los servicios de urgencias refieren dolor abdominal agudo. Entre este gran número de pacientes, es fundamental identificar a quienes presentan abdomen agudo. Entre el 15 y el 20% de los pacientes que acuden con dolor abdominal agudo requieren una intervención o cirugía. La mortalidad de la cirugía abdominal de urgencia sigue siendo elevada, entre el 2 y el 12%, y la situación clínica del abdomen agudo exige una evaluación diagnóstica inmediata y un tratamiento adecuado, que pueden salvar la vida del paciente y minimizar las complicaciones posteriores. En este artículo, se describen las medidas diagnósticas y terapéuticas que deben adoptarse desde el momento de la presentación hasta el tratamiento quirúrgico, si fuera necesario.

El término “abdomen agudo” se refiere a un dolor abdominal intenso de inicio súbito, posiblemente acompañado de defensa abdominal (contracción involuntaria de los músculos de la pared abdominal para reducir el dolor). Es un síndrome clínico y no un diagnóstico en sí mismo. Los pacientes presentan un estado general notablemente afectado y pueden sufrir descompensación circulatoria y manifestaciones de shock.

Historia clínica

Es de crucial importancia en la evaluación diagnóstica. En primer lugar, deben indagarse las características precisas del dolor: inicio, duración, localización, intensidad y naturaleza (ej., agudo, sordo, cólico). El dolor puede caracterizarse frecuentemente como visceral o somático. El dolor visceral tiende a ser sordo, profundo, difuso y a menudo de tipo cólico. Varía en intensidad y es difícil de localizar. Suele deberse a la distensión de vísceras huecas, espasmos o tensión repentina en las cápsulas de los órganos (ej., cólico biliar, cólico ureteral, dolor por tensión de la cápsula hepática).

El dolor somático, en cambio, tiene un carácter agudo y urente, y generalmente es fácil de localizar. Suele estar causado por inflamación (ej., perforación de un órgano, apendicitis, colecistitis, peritonitis, etc.), o lesión de un órgano abdominal. También se debe preguntar al paciente si el dolor ha cambiado de localización, y sobre cualquier factor que lo exacerbe o alivie. Deben registrarse los síntomas acompañantes, como anorexia, náuseas, vómitos, fiebre, diarrea o constipación, así como el historial farmacológico y los antecedentes médicos. Una anamnesis detallada sigue siendo clave para un diagnóstico rápido y el inicio del tratamiento adecuado.

Exploración física

El paciente debe permanecer en decúbito supino sobre el sitio de evaluación. La exploración del abdomen comienza con la inspección visual, que puede revelar indicios de afecciones subyacentes preexistentes (ej., signos cutáneos de hepatopatía), pero principalmente proporciona evidencia del estado nutricional del paciente, el grado de distensión abdominal y cualquier cicatriz de cirugías previas. A continuación, se auscultan los cuatro cuadrantes abdominales para detectar cualquier signo de alteración de la motilidad abdominal. Se utiliza la percusión para provocar dolor como signo peritoneal (variante: dolor a la vibración).

Por último, se palpa minuciosamente el abdomen. El sitio preciso del dolor a la palpación puede revelar el diagnóstico. La administración temprana de analgésicos es esencial para los pacientes con abdomen agudo. Se pueden administrar antes de establecer el diagnóstico, ya que no interfieren con la evaluación clínica.

Desde finales del siglo XIX, se han introducido muchos términos médicos específicos para las localizaciones y tipos típicos de dolor abdominal. Por ejemplo, el punto de McBurney tiene una especificidad del 50% al 80% y una sensibilidad de hasta el 45%, mientras que el signo de Murphy tiene una especificidad del 62% al 97% y una sensibilidad del 47% al 96%. Un diagnóstico correcto puede realizarse en base a una historia clínica y una exploración física adecuadas, con una especificidad del 41% y una sensibilidad del 88%, lo que reduce la necesidad de pruebas diagnósticas adicionales y ahorra tiempo. La apendicitis aguda es un ejemplo típico. Las pruebas de imagen adicionales, como la tomografía computarizada (TC) abdominal, confirman el diagnóstico clínico en más del 70% de los casos.

Estado general de salud

Los pacientes con abdomen agudo suelen presentar debilidad generalizada, agotamiento, fatiga y deterioro del rendimiento físico y mental. Un estado general de salud deteriorado suele ser también el signo inicial e inespecífico de inflamación o sepsis incipiente. Hasta el 66% de los pacientes quirúrgicos con cuadro clínico de sepsis tienen el foco séptico en el abdomen. La sepsis abdominal se asocia con una mortalidad de hasta el 26%, que aumenta hasta el 43% si se retrasa el tratamiento. La sepsis se debe evaluar con escalas establecidas internacionalmente, como la escala SOFA o la escala qSOFA simplificada (alteración del estado mental [Glasgow < 15], frecuencia respiratoria ≥ 22/min, presión arterial sistólica ≤ 100 mmHg).

Sitios típicos de dolor abdominal:

Otros diagnósticos diferenciales importantes

Además de los procesos agudos en el abdomen mismo, las enfermedades torácicas también pueden presentar los síntomas típicos de un abdomen agudo y deben considerarse en el diagnóstico diferencial. Estas incluyen disección aórtica, embolia pulmonar, infarto de miocardio, neumonía con posible pleuritis concomitante, entre otras. La historia clínica (tos productiva o no productiva, disnea, factores de riesgo cardiovascular, irradiación y características del dolor), los hallazgos electrocardiográficos y de laboratorio, y las imágenes torácicas son esenciales para un diagnóstico rápido. Raramente, un abdomen agudo puede deberse a una enfermedad puramente médica, como la cetoacidosis diabética o una crisis addisoniana.

> Pruebas de laboratorio 

- Análisis de gases en sangre

El análisis de gases en sangre venosa (AGSV) siempre debe realizarse en el primer contacto en urgencias. Los electrolitos, el estado ácido-base con brecha aniónica y la glucemia pueden aportar información sobre la causa del cuadro, así como un índice de su gravedad. Los niveles de hemoglobina y lactato sérico son útiles para la investigación de posibles hemorragias o isquemia.

- Pruebas de laboratorio en urgencias 

Siempre debe obtenerse un perfil de laboratorio completo, con especial atención a parámetros inflamatorios, incluyendo proteína C reactiva (PCR), interleucina-6 (IL-6) y procalcitonina (PCT). El uso de marcadores séricos para el pronóstico es controvertido; estos solo deben medirse como complemento de las pruebas habituales. Actualmente no existe una recomendación estándar sobre qué parámetros inflamatorios deben medirse.

Las pruebas también deben incluir parámetros específicos de órganos, como la amilasa y la lipasa para el páncreas. El consenso actual sostiene que la lipasa es superior a la amilasa para este propósito y, por lo tanto, debe medirse sola. Otras pruebas necesarias incluyen transaminasas (transaminasa glutámico-oxalacética [GOT] y transaminasa glutámico-pirúvica [GPT]), parámetros de colestasis (bilirrubina, gamma-glutamil transferasa [γ-GT] y fosfatasa alcalina [FA]), así como parámetros de retención renal (creatinina y urea). También se deben medir los parámetros de coagulación: tiempo de protrombina, índice internacional normalizado (INR) y tiempo de tromboplastina parcial (TTPa).

Las anomalías en las pruebas de coagulación se correlacionan con la gravedad y el pronóstico del abdomen agudo. Los valores de laboratorio ayudan a diagnosticar la causa del abdomen agudo e informan sobre la posible disfunción de otros sistemas orgánicos. Se debe realizar una prueba de grupo sanguíneo y un análisis de sangre a todos los pacientes con abdomen agudo debido a la posible necesidad de una transfusión sanguínea. Además, se debe realizar un análisis de orina y un urocultivo de forma rutinaria en mujeres en edad fértil, junto con una prueba de embarazo. Según la presentación clínica, pueden estar indicadas pruebas específicas adicionales, por ejemplo, troponina si se sospecha isquemia miocárdica.

> Estudios de imagen

- Ecografía abdominal

Es el estudio de imagen de primera elección. Es accesible y rápida, puede realizarse junto a la cama del paciente y no implica radiación. Se puede obtener una evaluación inicial con la ecografía FAST, una prueba diagnóstica rápida que proporciona evidencia inmediata de patologías potencialmente mortales, como lesiones hemorrágicas de órganos abdominales superiores sólidos (hígado, bazo), al detectar líquido libre intraabdominal. En pacientes hemodinámicamente inestables, puede acortar el tiempo para obtener un diagnóstico correcto y un tratamiento etiológico.

En el 53-83% de los casos, la ecografía abdominal, junto con la historia clínica y la exploración física, permite obtener el diagnóstico correcto. Las causas clásicas de abdomen agudo, como colecistitis, apendicitis y diverticulitis sigmoidea, se pueden diagnosticar de forma confiable en hasta el 70% de los casos, lo que evita la necesidad de realizar estudios adicionales.

No obstante, a pesar de su fácil disponibilidad y amplia aplicabilidad, la ecografía es menos útil para el diagnóstico en casos de obesidad, meteorismo, aire libre intraperitoneal o cooperación deficiente por parte de un paciente inquieto. La calidad de la ecografía abdominal depende del examinador y las comparaciones con estudios previos suelen ser difíciles.

- Radiografías convencionales (radiografías simples)

Dependiendo de la situación clínica, se puede realizar una radiografía simple de abdomen en bipedestación o en decúbito lateral izquierdo si se sospecha íleo o perforación de víscera hueca. Las radiografías simples tienen baja sensibilidad (47-56%) para perforaciones discretas con solo una pequeña cantidad de aire libre (2-5 ml); tampoco proporcionan ninguna pista sobre el lugar de la perforación, por lo que, en la mayoría de los casos, no aportan ningún valor diagnóstico clínicamente relevante. Sin embargo, siguen teniendo un rol en la práctica clínica habitual.

- Tomografía computarizada (TC)

La TC abdominal con contraste presenta la mayor sensibilidad y especificidad de todos los estudios de imagen realizados para el abdomen agudo en el servicio de urgencias. Especialmente en pacientes inestables y en estado crítico, el establecimiento inmediato del diagnóstico y la administración de un tratamiento específico son esenciales. Incluso las enfermedades detectables por ecografía generalmente se pueden evaluar mejor y con mayor precisión mediante TC. Por ejemplo, en la apendicitis aguda, la sensibilidad y la especificidad de la TC son superiores a las de la ecografía (91% y 90% vs. 78% y 83%), aunque la TC solo aporta valor diagnóstico cuando el cuadro clínico es poco claro o atípico, o cuando el apéndice es retrocecal.

La TC también proporciona información adicional en casos de diverticulitis sigmoidea perforada cubierta con absceso, y puede servir como guía para el tratamiento inicial, por ejemplo, en el drenaje de abscesos guiado por TC. En general, se debe administrar contraste intravenoso, ya que la TC sin contraste es un 30% menos precisa. El medio de contraste es indispensable en algunas situaciones, por ejemplo, en la búsqueda de un foco de hemorragia activa o una oclusión vascular, y mejora la sensibilidad diagnóstica en otras, por ejemplo, en la búsqueda de un foco infeccioso o una masa. Los efectos adversos de los medios de contraste incluyen alergia específica, hipertiroidismo, e insuficiencia renal; aunque poco frecuentes, deben considerarse antes de cualquier TC. La decisión de administrar o no medio de contraste debe basarse en el diagnóstico presuntivo, los antecedentes médicos y la urgencia clínica de la evaluación.

- Resonancia magnética (RM)

A pesar de la ventaja de no exponer al paciente a radiación ionizante, la RM desempeña un papel menor en la evaluación diagnóstica del abdomen agudo, ya que es menos accesible que la ecografía y TC, y además requiere más tiempo para su realización. En embarazadas clínicamente estables, puede utilizarse en lugar de la TC para limitar la exposición fetal a la radiación, sin contraste, salvo en casos excepcionales. Los diagnósticos diferenciales habituales de abdomen agudo en embarazadas generalmente pueden evaluarse o descartarse adecuadamente con RM convencional o ecografía abdominal. A las madres lactantes se les pueden administrar medios de contraste yodados (en mujeres con función renal normal) y medios de contraste macrocíclicos que contengan gadolinio, y la lactancia materna puede continuarse posteriormente.

- Laparoscopia diagnóstica

Es una herramienta consolidada y valiosa en urgencias quirúrgicas. Está indicada cuando la historia clínica, la exploración física, las pruebas de laboratorio y los estudios de imagen apuntan a un problema abdominal agudo, pero el diagnóstico, sin embargo, sigue sin estar claro. La evaluación diagnóstica laparoscópica tiene una sensibilidad, especificidad y precisión del 75-100%. En más del 75% de los casos, el abordaje laparoscópico también permite el tratamiento inmediato. La laparoscopia exploratoria también reduce el número de laparotomías innecesarias, ya que la conversión a cirugía abierta solo es necesaria en el 7-10% de los casos. La laparoscopia diagnóstica está contraindicada en pacientes con rotura diafragmática y en aquellos hemodinámicamente inestables. Otras contraindicaciones relativas incluyen trastornos manifiestos de la coagulación y enfermedad cardiopulmonar grave preexistente. En pacientes con múltiples cirugías abdominales previas y en aquellos con hemorragia masiva, la laparoscopia está contraindicada. En casos de íleo mecánico y asas intestinales muy dilatadas, la laparoscopia conlleva un riesgo de lesión intestinal, por lo que debe considerarse una laparotomía primaria.

La evidencia sugiere que el tratamiento rápido de pacientes con abdomen agudo puede generar mejores resultados. Existen diversas herramientas internacionalmente reconocidas para la evaluación inicial en el servicio de urgencias, cuyo uso sería deseable para todos los pacientes con abdomen agudo. Una de estas herramientas es el Índice de Gravedad en Emergencias (ESI, siglas en inglés): los pacientes con ESI 1 requieren tratamiento inmediato; para aquellos con ESI 2, se deben iniciar sin demora medidas terapéuticas iniciales, incluyendo la monitorización continua, y la evaluación por un médico debe realizarse en un plazo de 10 minutos. A los pacientes con sospecha de abdomen agudo siempre se les debe asignar un ESI 1 o 2.

A pesar de la existencia de estas herramientas, hay evidencia de que el diagnóstico y el tratamiento aún se retrasan con frecuencia, particularmente debido a la decisión de operar, el acceso a las pruebas de diagnóstico por imagen y la disponibilidad de un quirófano de urgencia. Múltiples estudios han demostrado que la atención estructurada, rápida y con control de calidad de los pacientes con abdomen agudo puede reducir significativamente la mortalidad.