A suplementação de cálcio e vitamina D no manejo da osteoporose

A osteoporose é a doença do metabolismo ósseo mais frequente e caracteriza-se por uma diminuição significativa da densidade mineral óssea, o que resulta em um aumento da fragilidade do esqueleto e, consequentemente, em um aumento do risco de fraturas. Trata-se de uma doença claramente relacionada ao envelhecimento.

O cálcio é um nutriente mineral que desempenha funções-chave na fisiologia do ser humano. É um constituinte básico dos cristais de hidroxiapatita de cálcio, a forma que contém 99% do cálcio do organismo e componente fundamental dos ossos e dentes. Quando há uma ingesta insuficiente do nutriente, ocorre uma baixa mineralização óssea e a uma diminuição do pico de massa óssea, sendo esse um dos fatores-chave para o surgimento da osteoporose e das fraturas associadas.

Por outro lado, a vitamina D ou 1,25(OH)2D (1,25 di-hidroxicolecalciferol ou calcitriol) facilita a absorção intestinal de cálcio por meio da regulação das proteínas transportadoras e da consequente promoção do transporte de cálcio transcelular no nível intestinal. A sua principal função no nível ósseo é preservar a homeostase do cálcio sérico; por isso, a sua deficiência de provoca hiperparatireoidismo secundário, que normaliza o cálcio sérico, aumentando tanto a absorção intestinal de cálcio dietético quanto a reabsorção óssea de modo compensatório, às custas de um aumento do remodelamento ósseo e consequente perda de massa óssea. A deficiência de vitamina D, mesmo moderada, pode promover a perda óssea fisiológica mediada pela idade e, assim, acelerar o processo fisiopatológico da osteoporose, aumentando de maneira relevante o risco de fraturas.

Com objetivo de otimizar a eficácia e o equilíbrio benefícios/risco entre o cálcio e a vitamina D, Henríquez e colaboradores (2021) realizaram uma revisão sistemática.  No tota, oito metanálises foram incluídas. A grande maioria dessas estudou a associação entre carbonato de cálcio e com colecalciferol como metabolito da vitamina D.

Desses estudos, seis demonstraram uma redução no risco das fraturas. Uma revisão Cocchrane sobre o papel da Vitamina D nas fraturas incluiu dados de 91.791 pacientes com diferentes riscos de fratura osteoporótica, provenientes de 53 estudos clínicos randomizados (ECRs). Após selecionarem 10, os pesquisadores concluíram que o cálcio e a vitamina D reduziam o risco de fratura de forma estatisticamente significativa. Além disso, encontraram reduções de risco estatisticamente significativas tanto para fratura de quadril, quanto para outras fraturas não vertebrais. No entanto, a análise não detectou uma redução de risco estatisticamente significativa associada ao tratamento com cálcio e vitamina D em relação às fraturas vertebrais.

Bolland e colaboradores (2024) realizaram uma metanálise, na qual, além de outros parâmetros de saúde extraóssea, analisaram a redução do risco de fraturas. De acordo com seu ponto de corte de redução mínima de risco de 15% como limite clinicamente significativo, eles não encontraram o tratamento com cálcio e vitamina D relevante para a redução do risco de fraturas totais ou fraturas de quadril. No entanto, foi alcançada significância estatística em fraturas totais, com uma redução de risco de 8% e nas de quadril, com uma redução de risco que atingiu 16%.

Outro estudo, com dados de 30.970 indivíduos agrupados em um total de 8 ECR para analisar os efeitos sobre a incidência de fraturas totais e 6 ECR relacionados apenas às fraturas de quadril. Os resultados indicaram um efeito positivo em quase todos os estudos, atingindo uma redução do risco de 14% (para fraturas totais, e de até 39% para de quadril.

Por fim, outros três trabalhos demonstraram resultados positivos: uma metanálise de 6 ECR agrupando dados de 49.282 pacientes que mostrou uma redução de risco discreta, embora significativa, a favor do tratamento combinado cálcio/vitamina D de 6% em fraturas totais e de 16% nas de quadril. Outro que analisou dados de até 47 ECR (n=58.424) encontraram uma redução do risco de quedas estatisticamente significativa de 0,88 para colecalciferol e cálcio e, adicionalmente, uma redução do risco de fraturas totais de 0,85 (IC 95%: 0,741-0,996; p=0,045). E o terceiro também concluiu reduções importantes no risco de fraturas osteoporóticas, tanto totais quanto de quadril.

Apenas duas metanálises encontraram resultados negativos. A primeira, liderada por Zhao e colaboradores (2017), utilizou dados de 33 ECR que incluíam 51.145 adultos com mais de 50 anos. Esses pesquisadores não encontraram reduções de risco estatisticamente significativas da combinação de cálcio e vitamina D, seja em fraturas de quadril, não vertebrais, vertebrais ou totais. Na mesma linha, Hu e colaboradores (2019) também demonstraram resultados negativos. No entanto, ambos estudos foram criticados por não incluírem pacientes institucionalizados e pelo curto tempo de acompanhamento.

As seguintes sociedades recomendam o uso de suplementos de cálcio e vitamina D no manejo terapêutico da osteoporose de diferentes origens: Sociedade Espanhola de Reumatologia (SER), Sociedade Espanhola de Pesquisa Óssea e do Metabolismo Mineral (SEIOMM), Sociedade Espanhola de Endocrinologia e Nutrição (SEEN), Sociedade Espanhola de Medicina de Família e Comunitária (SEMFYC) ou a Associação Espanhola para o Estudo da Menopausa (AEEM). Ademais, European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis (ESCEO) International Osteoporosis Foundation (IOF); National Osteoporosis Guideline Group (NOGG); a National Osteoporosis Foundation (NOF); American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology (AACE/ACE)e a Endocrine Society (ES), em conjunto com a European Society of Endocrinology (ESE).

Embora pareça evidente que pacientes com osteoporose e deficiência de vitamina D devem ser tratados com cálcio e vitamina D, não existe uma evidência científica sólida nem consenso entre as sociedades científicas sobre as doses a serem utilizadas.

A forma de cálcio mais extensamente utilizada é o carbonato de cálcio. Em relação as suas quantidades adequadas no contexto da osteoporose, a referência mais aceita é da diretriz da Food and Nutrition Board do Institute of Medicine (IOM), que recomenda uma ingestão diária de 1.200 mg de cálcio para homens com mais de 70 anos ou mulheres com mais de 51 anos.

O colecalciferol é a forma de vitamina D majoritariamente utilizada nos ECR e, portanto, o metabolito especificamente recomendado na maioria das diretrizes clínicas publicadas sobre o manejo da osteoporose anteriormente citadas. Não há evidência conclusiva que determine de modo consensual as doses diárias recomendadas no tratamento da osteoporose. É possível que a tendência seja aumentar as 800-1.000 UI diárias que são amplamente utilizadas na prática clínica habitual para doses mais elevadas, uma vez que essa tem sido a prática comum até agora no design dos ensaios clínicos.