A pesquisa mostrou que as leituras de pressão arterial feitas em um consultório médico podem flutuar de visita para visita, dependendo das variações de tempo e do aparelho usado, das mudanças biológicas e do contexto, como:
- O paciente correu para a consulta porque estava atrasado?
- Comeu uma refeição carregada de sódio no jantar na noite anterior?
- A leitura foi feita em um corredor barulhento e não em uma sala de exame silenciosa?
Ensaios clínicos, como o estudo Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack (ALLHAT) relacionaram a variabilidade visita a visita (VVV) com risco aumentado de doença cardiovascular e morte. Mas o escopo e as implicações da VVV no mundo real eram desconhecidos. Por isso, um recente estudo de coorte retrospectivo de mais de meio milhão de adultos com mais de 7,7 milhões de medições de pressão arterial sistólica procurou por respostas.
Seus resultados "põem em questão a maneira como temos administrado a pressão arterial", disse o principal autor Harlan Krumholz, MD, SM, cardiologista que dirige o Centro de Pesquisa e Avaliação de Resultados da Universidade de Yale, em entrevista. "Há uma tensão entre os artigos que as pessoas veem nos jornais e a experiência que médicos e pacientes têm no mundo real."
Números
Todos os pacientes do estudo tiveram pelo menos 2 consultas ambulatoriais no Yale New Haven Health System entre 1º de janeiro de 2014 e 31 de outubro de 2018. Para cada paciente, os autores compararam as leituras da pressão arterial sistólica entre um par de visitas com menos de 90 dias de intervalo. Eles descobriram que a mudança absoluta média entre 2 visitas consecutivas foi de cerca de 12 mm Hg, o que é maior do que a redução típica resultante de medicamentos anti-hipertensivos.
A variabilidade visita a visita (VVV) foi consistente em subgrupos de pacientes definidos por características demográficas, ou seja, sexo, idade, raça e etnia e histórico médico. “Notavelmente, não houve subgrupo de pacientes com VVV excepcionalmente baixo”, escreveram os autores.
Manter os padrões
O cardiologista Franz Messerli, MD, professor de medicina na Universidade de Berna, citou as duas principais razões para a VVV:
- A pressão arterial “varia de batimento a batimento cardíaco, de inverno a verão, de sentado a em pé”, disse Messerli em entrevista.
- E "os médicos são péssimos em medir a pressão arterial", um fato, observou ele, que tem sido repetidamente documentado desde pelo menos 1990. "Medições de pressão ruins simplesmente não são muito úteis."
Medir a pressão arterial de maneira padronizada ajuda, como sempre pedir ao paciente para sentar e fazer 3 medições consecutivas porque "a primeira leitura é sempre muito alta", observou Messerli. “O manguito demora um pouco para se ajustar ao braço.”
Monitoramento correto da pressão arterial
O estudo sugeriu que a VVV pode estar levando os médicos a prescrever ou aumentar desnecessariamente as doses de medicamentos anti-hipertensivos, observou Krumholz.
Embora a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA e o Colégio Americano de Cardiologia/Associação Americana do Coração (ACC/AHA) recomendem contra isso, "em grande parte, ainda usamos medidas de consultório como a principal informação para a maioria das pessoas", disse Krumholz. Ao confiar na medição baseada no escritório, "poderíamos estar reagindo muito ao ruído em vez do sinal", acrescentou.
Uma carta de pesquisa recente no JAMA Network Open apoiou a avaliação de Krumholz de que médicos e pacientes dependem demais apenas das leituras de pressão arterial feitas em consultórios. Em uma pesquisa com uma amostra nacionalmente representativa de adultos de 50 a 80 anos, os autores descobriram que apenas 47,9% dos entrevistados com hipertensão ou uma condição de saúde relacionada à pressão arterial relataram controlar sua pressão arterial regularmente, embora 61,6% tenham afirmado que seus médicos os aconselharam para fazer isso.
Dois métodos são usados para medir a pressão arterial fora do consultório:
- A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) é preferida porque registra a pressão arterial continuamente durante um período de 24 horas, quando o paciente está acordado e dormindo. No entanto, Krumholz observou que a MAPA não é atualmente acessível a muitos pacientes nos EUA, e Drawz disse que alguns pacientes acharam que usar um manguito e um pequeno dispositivo em uma alça ou cinto para o método é "bastante pesado".
- O monitoramento da pressão arterial em casa exige que os pacientes comprem um manguito bem ajustado e o usem várias vezes por semana. “Não quero enlouquecer as pessoas, mas acho que elas podem incluir isso em sua rotina”, disse ele. Ao tentar estabelecer a dose ideal de medicamento para os pacientes, ele pede que eles meçam a pressão arterial pela manhã e à noite. Uma vez que eles estejam bem com uma dose estável, disse Nissen, "alguns dias por semana está bom". Drawz pede aos pacientes que façam 2 leituras de pressão arterial pela manhã e 2 à noite todos os dias durante uma semana antes da consulta. A média de todas as leituras orienta você no controle de sua hipertensão. “A menos que sejam sintomáticos, você dificilmente precisa de uma medição clínica”, disse Drawz.
As relações precisas entre as leituras do consultório e o monitoramento ambulatorial da pressão arterial e o monitoramento doméstico da pressão arterial são "incertos", de acordo com as recomendações da ACC/AHA, "mas há um consenso" de que as leituras feitas no consultório costumam ser mais altas do que aquelas feitas fora do no consultório, especialmente em pacientes com pressão arterial mais elevada.
"As medições caseiras da pressão arterial são excelentes, desde que o paciente não embeleze os resultados", observou Messerli. Ele disse que viu pacientes que, para agradá-lo, descartam uma leitura de pressão alta em seu consultório como hipertensão do jaleco branco e depois manipulam os números em suas leituras caseiras para fazer parecer que não estão elevados.
Para alguns, manguitos de pressão arterial são desconfortáveis, disse Krumholz, então o santo graal para fazer medições fora do consultório médico seriam dispositivos sem manguito que os pacientes mal sabem que existem. "Espero que a inovação venha em nosso socorro." (O cardiologista Eric Topol, MD, fundador e diretor do Scripps Research Translational Institute, escreveu recentemente sobre seu teste de um desses dispositivos, uma pulseira ainda não disponível nos EUA).
Conclusão
“O ponto principal deste artigo não é necessariamente quais fatores estão associados à variabilidade, é apenas que há muita variabilidade”, disse Drawz. "Isso confirma a importância de várias leituras da pressão arterial... e a importância da medição adequada da pressão arterial."