A pele na doença de Behçet

A doença de Behçet (DB) é uma condição inflamatória recorrente com envolvimento multissistêmico. É considerada uma enfermidade de padrão misto, com características autoimunes e autoinflamatórias que se desenvolvem em indivíduos geneticamente suscetíveis sob influência de fatores ambientais.

Atualmente, não existe um teste laboratorial patognomônico para confirmar o diagnóstico da DB, que deve ser baseado nos achados clínicos. Segundo os critérios do Grupo Internacional de Estudos publicados em 1990, a presença de lesões aftoides orais é obrigatória, acompanhada por pelo menos duas das seguintes manifestações: úlceras genitais, lesões cutâneas, uveíte e teste de patergia cutânea positivo.

Os achados cutâneos mais comuns na BD incluem úlceras aftoides orais e genitais, lesões papulopustulares (LPPs), lesões semelhantes ao eritema nodoso (EN) e tromboflebite superficial.

O início da BD geralmente ocorre na terceira ou quarta décadas de vida, sem preferência por gênero. No entanto, morbidades graves são mais comuns em homens, incluindo perda visual devido ao envolvimento ocular, acometimento de grandes vasos ou doenças neurológicas graves.

O seu curso é caracterizado por remissões e exacerbações, variando consideravelmente entre os pacientes. Em geral, os episódios são mais frequentes e graves nos primeiros anos após o diagnóstico, com redução da atividade da doença com o passar da idade.

> Úlceras aftosas orais

Úlceras aftoides recorrentes estão presentes em quase todos os pacientes ao longo do curso da DB. Essas lesões aparecem como úlceras circulares ou ovais, com bordas eritematosas e cobertas por uma pseudomembrana branco-amarelada. Podem surgir em qualquer área da mucosa oral, sendo mais comuns em mucosas não queratinizadas, como lábios, mucosa jugal, língua e palato mole.

O exame histológico revela um infiltrado inflamatório misto composto por neutrófilos, linfócitos e histiócitos. Alterações oclusivas nas paredes dos vasos podem estar presentes. Além disso, ocasionalmente, podem ser observadas áreas focais de vasculite linfocítica ou vasculite leucocitoclástica em meio a um denso infiltrado celular perivascular.

Clinicamente, as úlceras aftosas orais podem classificadas em três tipos:

• Aftas menores: Representam cerca de 85% das lesões. Possuem menos de 1 cm de diâmetro e cicatrizam em 5 a 10 dias sem deixar cicatrizes.

• Aftas maiores: Com mais de 1 cm de diâmetro, apresentam cicatrização mais lenta e são significativamente dolorosas. Grandes úlceras maiores podem levar até 6 semanas para cicatrizar e podem deixar cicatrizes. Essas lesões podem ocorrer nos lábios, mucosa jugal, laterais da língua, palato, amígdalas, faringe e epiglote.

• Aftas herpetiformes: São mais raras (5%) e se manifestam como múltiplas úlceras superficiais agrupadas ou dispersas, de 1–3 mm, durante um surto.

> Úlceras genitais

As úlceras genitais são o segundo sintoma mais comum na DB, apresentando-se em 60% a 90% dos pacientes. Elas podem ser a manifestação inicial da doença em um subconjunto de pacientes.

As úlceras genitais na DB se assemelham de perto às úlceras orais. Clinicamente, elas aparecem como úlceras profundas, únicas ou múltiplas, de formato oval/redondo, com bordas eritematosas e pseudomembranas amareladas sobre uma base necrótica. Nos pacientes do sexo masculino, as úlceras genitais ocorrem predominantemente no escroto, mas o envolvimento perianal ou peniano é raro. Por outro lado, em mulheres, estão geralmente localizadas no lábio maior ou menor. Lesões intravaginais podem causar dor, dispareunia e secreção vaginal.

A frequência de recidiva é menor nas úlceras genitais em comparação com as lesões aftosas orais. Além disso, são mais profundas e dois terços cicatrizam com formação de cicatriz. A observação de cicatrizes anteriores pode ajudar no diagnóstico clínico da DB.

As úlceras localizadas no lábio menor e no vestíbulo podem cicatrizar melhor sem deixar cicatrizes, de forma similar às úlceras na mucosa oral. A duração média da cicatrização das úlceras genitais é de 2 a 3 semanas com tratamento sistêmico ou local adequado. No entanto, especialmente nas mulheres, úlceras grandes, profundas e extensas podem resultar em defeitos anatômicos vulvares e até mesmo perfurações.

> Lesões papulopustulares

As lesões papulopustulares (LPP) ou pseudofoliculite são o sinal cutâneo mais comum na DB, observadas em 50% a 96% dos pacientes. A localização mais comum é nos membros inferiores, mas elas podem estar localizadas em qualquer parte do corpo, incluindo membros superiores, tronco, rosto ou pescoço.

 A lesão inicial é uma pápula eritematosa que evolui para formar uma pústula claramente visível com bordas eritematosas dentro de 24 a 48 horas. O seu exame patológico mostra cariorrexe, extravasamento de eritrócitos, vasculite leucocitoclástica com necrose fibrinoide, vasculite linfocítica ou vasculite neutrofílica. Nas LPP com infiltração celular perivascular significativa, células T CD8+ ativadas, expressando interleucina (IL)-17A, podem estar aumentadas de forma proeminente.

Para excluir o diagnóstico clínico de foliculite e acne vulgar, os clínicos devem ter em mente que as LPPs não foliculares, localizadas especialmente em áreas não seborreicas, como braços e pernas, são mais específicas para DB.

> Lesões semelhantes a eritema nodoso

Lesões semelhantes ao eritema nodoso (EN) estão presentes em quase metade dos pacientes com DB. São mais comumente observadas em mulheres. Geralmente, as lesões semelhantes ao EN estão localizadas nos membros inferiores, mas podem aparecer em outras áreas, como a região glútea, membros superiores, rosto e pescoço.

As lesões semelhantes ao EN não ulceram e cicatrizam dentro de 2 a 3 semanas, sem formação de cicatriz. Às vezes, essas podem cicatrizar com hiperpigmentação. Clinicamente, elas se assemelham ao EN clássico. O exame histopatológico revela inflamação subcutânea densa, rica em neutrófilos ou linfócitos. Vasculite linfocítica, leucocitoclástica ou pustular envolvendo arteríolas ou vênulas é observada em 40% a 100% das lesões. Estudos histopatológicos de lesões semelhantes ao EN também mostraram alterações vasculares semelhantes à poliarterite nodosa.

A vasculite nodular é outro diagnóstico diferencial; a formação de granulomas e necrose é mais comum na vasculite nodular do que nas lesões semelhantes ao EN da DB.

> Reação de patergia cutânea

A patergia resulta de uma reação de hipersensibilidade induzida por uma picada intradérmica. De acordo com os Critérios do Grupo Internacional de Estudo, a positividade da reação de patergia é um dos critérios para o diagnóstico da DB. Por outro lado, a sua realização é opcional nos Critérios Internacionais para DB.

O método de aplicação do teste de pathergia não é padronizado. O mais preferido é a punção intradérmica do antebraço. A leitura é feita a 24 e 48 horas, e a observação de uma pápula eritematosa aparente (>2 mm) ou uma pústula no local da punção é considerada como positividade do teste.

A histologia de uma reação de patergia positiva mostra espessamento epidérmico variável e formação de pústulas subcórneas, infiltração densa de células mononucleares focais, leucócitos polimorfonucleares ao redor dos vasos e anexos cutâneos, estendendo-se para a derme profunda com sinais de vasculite.

Diferenças étnicas significativas são observadas nas taxas de positividade do teste de patergia na DB. Embora a taxa de positividade do teste seja mais alta no Japão, Turquia e países do Mediterrâneo Oriental, com uma faixa de 50% a 88%, as no Reino Unido e nos Estados Unidos são abaixo de 20%.

> Tromboflebite superficial

A tromboflebite superficial é observada em 10% a 20% dos pacientes com DB e tem predominância no sexo masculino. Embora não seja estritamente um achado cutâneo, pode ser suspeitada durante o exame dermatológico. Geralmente, observa-se uma induração eritematosa linear e dolorosa, seguindo o trajeto de uma veia superficial nas extremidades inferiores. A veia safena maior é comumente afetada. Os trombos dentro da veia podem ser palpados. A ultrassonografia pode ser útil para o diagnóstico.

A tromboflebite superficial é indicativa de vasculite. No exame histopatológico, podem-se observar trombos organizados e espessamento fibroso da parede do vaso.

A tromboflebite superficial na DB está significativamente associada à presença de trombose venosa profunda. Recomenda-se acompanhamento rigoroso para diagnóstico precoce de eventos vasculares maiores.

As úlceras extragenitais são observadas em 3% dos pacientes, mas são muito características da DB. Clinicamente, elas se assemelham às úlceras aftoides orais e genitais, e tendem a afetar as áreas inguinais e axilares, seios, pescoço e áreas interdigitais dos pés. Em geral, elas cicatrizam com formação de cicatriz. No exame histopatológico, pode ser detectada vasculite.

Raramente, outros achados cutâneos são relatados em pacientes com DB. Lesões semelhantes ao pioderma gangrenoso, lesões semelhantes ao eritema multiforme, púrpura palpável imitando a púrpura de Henoch-Schönlein, vasculite necrosante e hidradenite supurativa foram observadas em pacientes com DB. Não está claro se essas lesões são achados coincidentes ou se estão realmente relacionadas à DB.

Os sintomas cutâneos são característicos da DB e são os achados mais comuns no curso da doença. Eles podem se manifestar antes do desenvolvimento completo da doença sistêmica e podem ser a chave para o diagnóstico. Portanto, é crucial reconhecer e associar esses achados à DB para um diagnóstico precoce.