A experiência radical do trauma

Aos poucos ou talvez de repente, não me lembro bem, tomei consciência disso, de uma lacuna que separava as palavras dos fatos reais. E foi algo que não aconteceu num programa de televisão ou rádio. Ocorreu num ambiente com implicações poderosas, como o atendimento médico de pessoas gravemente traumatizadas. Podia-se ler artigos científicos, assistir a conferências ou ouvir o que diziam os especialistas, tudo isso era muito útil, mas havia também outro nível de conhecimento. Mais um espaço onde vivenciamos como realmente eram as coisas, ao lado do paciente e no nosso local de trabalho, no nosso próprio ambiente com características próprias. E isso, aí mesmo, nos trouxe um recurso de valor incalculável: saber como melhor ajudar nossos pacientes, aqueles que estavam conosco naquele momento.

Eu tinha ouvido cirurgiões falarem sobre táticas e técnicas usadas em pacientes traumatizados e às vezes percebia que essas histórias não coincidiam exatamente com o que eu havia vivenciado. Eu não sentia que tinha o direito de duvidar da veracidade de alguém, mas também não conseguia acreditar que os pacientes com Trauma fossem tão diferentes em diferentes partes do mundo. Pude afirmar o que vi e toquei e como gerimos de certa forma os pacientes que entraram pela nossa porta de emergência.

A surpresa ao ver aquelas divergências ocasionais entre o que nos aconselharam e o que realmente nos aconteceu coexistiu com a certeza do que funcionou melhor para os traumatizados pelas nossas ações.

A comparação crua entre o que foi publicado baseado em evidências e o que vivemos baseado na experiência do nosso mundo real.

Até que de repente meu celular anunciou uma mensagem de Federico Schwazeneger, residente de cirurgia daquele turno: HAB. Essa breve mensagem dizia tudo com aquela sigla, com a qual nos referíamos a um ferimento causado por facada ou arma afiada. Apenas aquelas 3 letras me tiraram do debate mental e me devolveram à ação pura.

OK.

Passemos do pensamento interminável para a ação efetiva, a ação que verdadeiramente define a realidade.

Fui até a sala de choque e ali estava o paciente, assistido por Federico e por Beto Boca, meu companheiro cirurgião. Beto estava realizando uma ecografia torácica e mostrava como sempre sua alta sensibilidade, tanto para a pesquisa diagnóstica como para indagar sobre as questões humanas que poderiam ocultar-se atrás de uma ferida penetrante.

—O homem se machucou... Ele diz que enfiou a faca uns 10 centímetros—Beto se virou brevemente para me fazer esse comentário, enquanto continuava com o ultrassom.

—Tem líquido no saco pericárdico? – foi minha pergunta automática.

—Não, mas parece que ele está com hemotórax... Talvez já tenham feito um raio X, que vão trazer para nós agora, respondeu Beto, que voltou a se concentrar na tela do ultrassom.

Aquele senhor não era o habitual pacientes com trauma penetrante, como seria um jovem magro e resistente. Era um paciente com mais de 60 anos, obeso e com aspecto de fumante, com uma pele que não parecia ter a melhor circulação sanguínea. Palpei o seu pulso e observei o monitor ao qual estava conectado, com os registros de uma tensão arterial de 120 e uma frequência cardíaca de 75.

—Ele tem histórico de cardiopatia isquêmica, com infarto e angioplastias, e agora está betabloqueado — acrescentou Federico, completando o quadro.

Um paciente em risco de morte permanente, mesmo que estivesse apenas assistindo televisão em casa.

—A radiografia do tórax, alguém disse, e ouvi o som da radiografia sendo encaixada no negatoscópio.

Vimos a metade esquerda do tórax de cor branca, sinal que nos fez pensar que havia sangue dentro da cavidade pleural.

Sim, mas esse sangue vem da parede torácica, do pulmão ou do coração?

E essa hemorragia está ativa?

A drenagem pleural é o passo imediato.

“Vamos, dreno torácico”, foi a indicação de Beto, que traduziu o que todos estávamos pensando.

Ele ajudou Federico a colocar um dreno pleural esquerdo, que rendeu 600 centímetros cúbicos de sangue. Os sinais vitais do paciente não se alteraram e em seguida repetimos a ultrassonografia, que novamente foi negativa para presença de líquido no saco pericárdico.

“Não acredito que ele não tenha uma lesão cardíaca se a faca penetrou até agora...” comentei com Federico.

Agora, para um check-up após drenagem pleural, radiografia de tórax ou tomografia?

Compensado e com outra ultrassonografia pericárdica negativa: habilita-se a ir ao tomógrafo, estudo mais sensível e completo que a simples radiografia.

O levamos ao tomógrafo do subsolo junto com Federico, através de um desfiladeiro formado por incontáveis caixas com solução fisiológica. Esta rota era estreita, mas a única possível para chegar ao tomógrafo. Em meio de certa irritação que experimentava por este translado, apalpei o pulso radial do homem repetida e paranoicamente. Fiquei surpreso por ele ainda estar compensado, com um ferimento na região do coração e um hemotórax cuja verdadeira quantidade ainda não sabíamos. E a tomografia, feita imediatamente, também me surpreendeu: notei imagens compatíveis com coágulos sólidos no interior do saco pericárdico, embora a tomografia não fosse o melhor método para avaliar a ocupação desse saco.

Coágulos pericárdicos que não vimos na ultrassonografia: há lesão cardíaca até prova em contrário.

Se ainda estiver compensado, podemos começar por uma janela pericárdica subxifóide, por um pequeno orifício no seu saco pericárdico, por onde evacuar o sangue e verificar se o sangramento está ativo ou já parou.

Mas a sua condição hemodinâmica pode mudar de um momento para o outro. Vamos da tomografia computadorizada para a sala de cirurgia, sem parar, agora.

Pelo telefone do tomógrafo avisamos ao pessoal da sala cirúrgica que iríamos para lá. Minhas preocupações imediatas eram a anestesia geral e o pós-operatório arriscado, dado todo o seu histórico cardiológico pesado, que aparecia a partir de uma volumosa história médica.

Enquanto Federico e Yanina F., residente de cirurgia do terceiro ano, internavam o paciente na sala de cirurgia, desviei-me para a UCO, a Unidade Coronária. Naquele local precisei encontrar aliados para o cuidado pós-operatório de um paciente cardíaco.

O cardiologista de plantão estava na sala dos médicos e levantou os olhos do prontuário quando entrei.

- Aconteceu agora? —Percebi um tom sutil de irritação em sua voz.

Contei-lhe brevemente sobre o caso e que se tratava de um paciente que já havia sido internado naquele serviço.

—Mas... você contou a ele sobre os danos que ele poderia ter causado a si mesmo? —Ele pareceu ficar irritado com a notícia.

Fiquei olhando para ela por alguns segundos. Sua declaração me surpreendeu e conseguiu me afastar das preocupações por um momento. Percebi que estávamos pensando em linhas diferentes sobre a situação do paciente e lembrei que precisava levá-lo rapidamente para a sala de cirurgia.

— Você tem cama aqui para trazê-lo depois da cirurgia?

"Não", foi sua resposta rápida.

Deixei a UCO para trás e pensei novamente no plano cirúrgico do paciente, que era o mais importante imediatamente. Na sala de cirurgia conheci a anestesista Martha Xicaris, ex-colega de meus tempos de residente, e isso me deu coragem diante da difícil jogada que nos esperava: operar com urgência um paciente de altíssimo risco. Expliquei a ela e à instrumentadora Sabrina, outra ex-colega, o que íamos fazer: uma janela pericárdica pela via subxifóide, para confirmar que havia sangue no saco pericárdico. Nesse caso, se o paciente permanecesse equilibrado, procederíamos então à lavagem com solução fisiológica na mesma bolsa, para determinar se o conteúdo sanguíneo estava esgotado ou se havia sangramento persistente que necessitasse de toracotomia.

Mas enquanto ele contava o plano a seguir, olhei pelo canto do olho para o sino de drenagem pleural, que continha uma mensagem silenciosa: 1 litro de sangue já, menos de 1 hora depois de colocar aquele dreno.

Hemotórax com sangramento ativo: toracotomia.

Suspendamos a janela pericárdica.

—A janela está suspensa, vamos fazer uma toracotomia! —Anunciei a todos, ao mesmo tempo que experimentei uma vaga tranquilidade: a de acessar o paciente através de uma abordagem mais ampla do que a planejada, que naquele momento foi definida como a mais segura para ele.

Embora o novo comportamento fosse mais sangrento, por outro lado permitiria o controle de todas as possíveis fontes de hemorragia que se revelavam vivas. E isso afastou uma preocupação latente: a de deixar alguma lesão descontrolada num paciente com poucas reservas.

O trauma é uma doença dinâmica como poucas outras. Ele pode sofrer mutação em segundos ou minutos, como um estranho camaleão que parece inofensivo, mas carrega um veneno mortal.

E devemos ajustar e antecipar esses tempos.

Quem for mais rápido, Trauma ou nós, vencerá.

—Uau!... Mas qual a indicação da toracotomia?

Beto voltou ao caso, entrando naquele momento na sala de cirurgia.

- Ele está sangrando pelo tubo, um litro - respondi, enquanto ia me lavar.

A paciente ainda tinha pressão sistólica de 110, e me pareceu que Yanina como R3 poderia começar com aquela toracotomia anterolateral esquerda. Nós o ajudamos junto com Federico e nossa incisão coincidiu com a ferida traumática no sexto espaço intercostal, o que garantiu que encontrássemos uma artéria intercostal no caminho que poderia ter sangrado. Como sempre fizemos, seccionamos um par de cartilagens costais com tesoura antes de colocar o separador intercostal Finochietto, para ampliar o campo operatório. E como sempre aconteceu conosco, a obsessão em ver com clareza o que estava acontecendo orientou nossas manobras.

Mas quando entramos na cavidade torácica encontramos o pulmão esquerdo escondendo o que estava acontecendo com muitas aderências. Nós os libertamos com algum trabalho, e então um gêiser pulsante apareceu no campo, expelindo sangue a cada batimento cardíaco. Yanina instintivamente colocou os dedos ali para estancar o sangramento. Sua manobra foi eficaz e, enquanto permanecia imóvel, disse:

—Tem um buraco no saco pericárdico!

—Fica que eu vou para aquele lado...Beto, troque!

Percebi que já estávamos quase gritando para nos ouvirmos melhor, pois as máscaras que usávamos atrapalhavam muito a nossa audição. Yanina ficou onde estava e Beto veio ocupar meu lugar. Depois éramos quatro no campo operatório: Yanina e eu à esquerda, Beto e Federico à direita do paciente. Fiquei feliz por sermos vários para combater o perigo que já estava instalado naquela placa, e passamos para o próximo passo.

—Um Foley, Sabrina!

Um cateter de Foley deve ser introduzido através da ferida cardíaca, inflar seu balão e retraí-lo suavemente, para que o próprio balão oclua a ferida e nos permita suturá-la com pouca ou nenhuma perda de sangue. Um jogo de memória, repetido em muitos turnos, na sala de cirurgia ou na sala de choque.

“Eu cubro!”, disse a Yanina, substituindo o dedo dela pelo meu na fenda pericárdica.

Como não queria perder a posição estratégica do dedo indicador sobre a lesão, pedi imediatamente ao Beto que abrisse o saco pericárdico. Meu companheiro fez a pericardiotomia longitudinal próximo ao meu dedo, tanto em direção à base quanto à ponta do coração, e com uma visão mais clara retirei meu dedo da ferida miocárdica para inserir ali o cateter de Foley. Beto inflou seu balão e entregamos o tubo para Yanina, que se encarregou de puxá-lo delicadamente para que seu balão bloqueasse o fluxo de sangue.

Já está. Alguns pontos, sem perda de sangue graças ao Foley, e saímos rapidamente, já que ele é um paciente de alto risco.

Dr. Guilherme Barillaro Doutor. Originário de Tandil, província de Buenos Aires Dedicou toda a sua carreira profissional à área de Cirurgia de Emergência, Trauma e Cuidados Intensivos, tanto na área assistencial, como docente e acadêmica. É membro da Associação Argentina de Cirurgia e da Sociedade Pan-Americana de Trauma, e instrutor do curso internacional ATLS (Advanced Trauma Life Support), programa de treinamento voltado a médicos para o manejo inicial de pacientes traumatizados.