A flor de piel: Dermatología pediátrica.

La Dra. Eulalia Baselga y el Dr. Antonio Torrelo residen en España. Ambos tienen un interés y un trabajo en común: la dermatología pediátrica. No sólo eso, sino que ambos también visitarán la Argentina en el mes de abril de 2006 ya que forman parte de los invitados internacionales del 4to Congreso Latinoamericano de Dermatología Pediátrica.

-¿Por qué la dermatología en los niños merece un “capítulo especial”?, ¿Qué la distingue de la dermatología de adultos y de la pediatría?

EB: La dermatología pediátrica merece un capítulo especial por varios motivos. En primer lugar hay patologías que son propias de los niños, como pueden ser los hemangiomas, o cuyo diagnóstico se realiza durante la infancia como es el caso de las genodermatosis; en segundo lugar, el dermatólogo pediátrico se ve obligado a desarrollar habilidades del diagnóstico exclusivamente clínico, ya que la realización de un biopsia cutánea suele vivirse con mucho temor por parte del niño y de los padres; en tercer lugar los tratamientos y las dosis de fármacos deben adecuarse a la edad y el peso del niño; y por último, los niños requieren una atención más delicada y una mayor dedicación de tiempo por consulta. Los dermatólogos pediátricos no solo tratamos a los niños sino que debemos establecer una relación de confianza con los padres.

AT: Las especialidades pediátricas en medicina se desarrollan por la necesidad de un cuerpo doctrinal que se sitúa a caballo entre la especialidad médica en cuestión y el hecho de que dicha especialidad se desempeña en un período muy especial de la vida del individuo. En lo que se refiere a la dermatología pediátrica, existen en el niño enfermedades que muy rara vez o nunca se ven en el adulto, y a la inversa, hay patologías propias de la piel del adulto que muy rara vez se ven en la infancia. Por estas razones, el dermatólogo pediátrico debe tener amplios conocimientos en dermatología. Por otra parte, muchas de las enfermedades del adulto se inician durante la infancia, y es bien sabido que los niños, especialmente los lactantes, muestran particularidades específicas que dificultan su manejo y el conocimiento profundo de las medicaciones que podemos y no podemos administrar a los niños. Por esta razón, el dermatólogo pediátrico debe tener conocimiento del manejo pediátrico de la enfermedad.

-Cuáles son las instancias de formación del dermatólogo infantil en España?
¿Qué considera Ud. Más apropiado: que el especialista provenga de la pediatría o desde la dermatología?

EB: En España, al igual que en el resto de Europa, no existe una formación específica en dermatología pediátrica. No hay actualmente ninguna subespecialidad reconocida en dermatología, por lo que la formación en dermatología pediátrica viene marcada por las características del centro donde el  dermatólogo realice su actividad o formación. Es decir , si la residencia o actividad posterior se realiza en un Hospital Pediátrico va a tener oportunidad de aprender dermatología pediátrica. Otra vía de formación específica a la que se puede recurrir es realizar la subespecialidad en el extranjero en países en que tengan una vía específica de formación como es el caso de Estados Unidos. En cuanto a cual debe ser la procedencia del dermatólogo pediátrico, a mi entender, puede ser tanto desde la pediatría como desde la dermatología. El pediatra sin embargo requerirá un formación mas extensa en dermatología, puesto que es una disciplina muy compleja, mientras que al dermatólogo quizá no le hará falta tantos conocimientos en pediatría. Lo ideal seria que los dermatólogos pediátricos tuvieran una formación completa en Pediatría y en Dermatología, es decir una doble especialidad, pero de tener solo una creo que es mas fácil para el dermatólogo.

AT: Aunque actualmente este tema esté en revisión, hasta la fecha en Europa no se reconoce una titulación específica para las especialidades pediátricas; de este modo, los pediatras son titulados en ‘Pediatría y sus áreas específicas’. Así como un pediatra puede desempeñar con gran soltura patología médica (digestiva, neurológica, pulmonar, etc.), la enseñanza de la dermatología dentro de la pediatría precisa la formación específica en dermatología general o de adultos y un entrenamiento quirúrgico que es absolutamente necesario en dermatología. El desempeño de la dermatología pediátrica en España, desde un punto de vista específico, se desarrolla en escasos hospitales pediátricos con servicios especializados en dermatología. De modo más general, los pediatras de atención primaria atienden a gran cantidad de pacientes con problemas dermatológicos y muchos dermatólogos generales atienden, entre sus pacientes, también a niños.

En mi opinión, sea cual sea el ‘origen’ del especialista, el dermatólogo pediátrico debe tener una formación mínima en dermatología general de 3 años además de seguir vinculado a reuniones de dermatología general, e idealmente una formación básica en pediatría o bien estar desarrollando su formación específica en dermatología pediátrica en un hospital pediátrico durante al menos 2 años. Un dermatólogo general precisa, en mi opinión, una formación específica en dermatología pediátrica de al menos 1 ó 2 años para poder ser considerado un dermatólogo pediátrico. Por otra parte, un especialista en pediatría debería formarse durante al menos 2 ó 3 años en dermatología y al menos 1 año más en un servicio de dermatología pediátrica.

-¿Cuál es la importancia en la relación de la dermatología con otras especialidades de la medicina?

EB: La piel es el “órgano” más visible que tenemos y por tanto las alteraciones cutáneas muchas veces van a ser la primera manifestación de enfermedades internas. Por otro lado la dermatología es una de las especialidades que es mas difícil aprender con las clases y seminarios impartidos durante la carrera de medicina, por lo que constantemente recibimos consultas de nuestros colegas de otras especialidades.

AT: La importancia de una especialidad viene determinada por muchas variables, de las que las más importantes son la gravedad de la patología atendida, la demanda de consultas por la sociedad, el grado de sufrimiento que la patología origina en el paciente y, muy importante, la dificultad de la propia especialidad y la claridad de los límites de la misma. En todas ellas, la dermatología es una especialidad consolidada, aunque comprendemos que existen otras especialidades que se enfrentan a problemas más graves que la nuestra.

-¿Existe alguna influencia climática o ambiental (según la región o país de residencia) en las afecciones cutáneas en niños?

EB: Por supuesto. En países de clima más frío o seco habrá mayor problema de sequedad cutánea y de eccema atópico; en países más calurosos existen determinadas infecciones cutáneas como las micosis profundas, parásitos y micobacerias, prácticamente inexistentes en otras latitudes

AT: El clima y el ambiente tienen una influencia importante, ya que la mayoría de las enfermedades dermatológicas se basan en una predisposición genética a padecer una enfermedad, la cual puede manifestarse o no debido a factores extrínsecos, de los que el clima y el ambiente externo son esenciales. Existen, no obstante, numerosas patologías, especialmente las de origen infeccioso, en las que el ambiente determina su aparición.

-¿Se sabe cuán importante es la influencia del background genético vs el factor ambiental?

AT: Es difícil de estimar. En mi opinión, atribuiría un 50 % a cada uno de ambos factores.

EB: Se sabe que el background genético es importante, sin embargo no se sabe como se reparte exactamente la influencia respecto el factor ambiental. Un ejemplo típico de enfermedad en la que ambos papales se reparten su importancia es la dermatitis atópica. Se sabe que a menor numero de infecciones durante la primera infancia y cuanto as alto es el nivel socioeconómico de un país la prevalencia de esta enfermedad es mayor. Sin embargo el factor genético es también importante. La historia familiar de atopía es un factor de riesgo para padecer esta enfermedad. El factor étnico también tiene su influencia. Por ejemplo en España, empiezan a haber muchas niñas adoptadas de China. Muchas de estas niñas sufren dermatitis atópica de mayor intensidad que la dermatitis atópica a la que estoy acostumbrada en las niñas de nuestro país.

-¿Cuál es el motivo más frecuente de consulta en España? ¿Según su experiencia, los padres concurren a tiempo a la consulta o suelen minimizar los problemas de índole cutánea?

AT: La enfermedad más frecuente en dermatología pediátrica es la dermatitis atópica, que llega a suponer casi un 15 a un 20 % de las consultas de nuestro servicio. Actualmente, los padres prestan mucha importancia a las enfermedades de la piel, quizás porque en las sociedades desarrolladas se han erradicado patologías graves (viruela, poliomielitis, etc) que eran motivo de preocupación hace algunas décadas.

EB: El motivo de consulta mas frecuente es la dermatitis atópica. Actualmente los padres suelen consultar enseguida. Hemos pasado de una situación donde los padres minimizaban o automedicaban a sus hijos a una situación, quizá porque el número de hijos por familia ha disminuido, o por un sentimiento de culpabilidad al estar menos tiempo los padres con sus hijos, en que los niños españoles están muy sobreprotegidos y observados. A veces me llegan niños a la consulta con enfermedades dermatológicas prácticamente “invisibles”.

-¿Qué prevalencia tiene la patología oncológica en la población pediátrica?  (dejando de lado lo que refiere al padecimiento de cierta patología en particular que sea factor predisponente ej. Xeroderma pigmentosum)

AT: Los cánceres primarios de la piel son raros en niños. Sin embargo, existen patologías tumorales cutáneas casi exclusivamente pediátricas, que deben ser manejadas dentro de un contexto de íntima relación con los oncólogos pediátricos.

EB: Afortunadamente, la patología oncológica cutánea es poco frecuente en la población pediátrica. En el periodo neonatal podemos ver tumores propios de esta edad que metastatizan en la piel (neuroblastomas, rabdomiosarcomas) o que tiene manifestaciones dermatológicas (leucemias): en niños mas mayores ya es muy baja la patología oncológica cutánea. Sin embargo la incidencia de melanoma está aumentando mundialmente, y estamos empezando a ver melanomas en prepúberes.

- ¿Cuál es la conducta sistematizada en su país para el abordaje de la dermatitis atópica y del pañal?

EB: Creo que no se puede generalizar una conducta sistematizada porque en mi país existen diferentes escuelas, con maneras diferentes de abordar el tratamiento de estas enfermedades. Yo provengo de una escuela de tradición norteamericana. Mi maestro durante la residencia fue el Dr. Moragas, que se formo en la Clínica Mayo; y mi maestra en Dermatología Pediátrica fue la Dra Nancy B. Esterly. Así para el cuidado básico  de la piel atópica soy de la escuela “bañista” es decir de los que defienden un baño diario que a mi entender tiene propiedades emolientes si se realiza en condiciones adecuadas; seguido de hidratación con ungüentos o cremas de fase externa grasa. Para el tratamiento de los brotes los corticoides tópicos son la primera línea de tratamiento acompañados muchas veces de antibióticos orales. Los inhibidores de la calcineurina son por lo general tratamientos de segunda elección o tratamientos de mantenimiento para evitar recidivas. Sin embargo para mi constituyen la primera elección en áreas de piel delicada como la cara o las ingles. En caso de brotes agudos graves suelo recurrir al tratamiento con ciclosporina pero si el tratamiento sistémico debe prolongarse mas allá de unos meses prefiero otro inmunosupresor como la azatioprina. Rara vez utilizo corticoides orales en el tratamiento de la dermatitis atópica fuera de un momento puntual.  En cuanto a la dermatitis del pañal, que es cada vez más infrecuente con los pañales superabsorventes que se disponen en la actualidad, es muy importante el uso de cremas barreras en cantidad suficiente, ya que curan al evitar el contacto con la orina y sobretodo las heces, y estar pendientes de sobreinfecciones por cándida.

AT:  Supongo que en todas partes del mundo serán similares las conductas. Utilizamos medidas higiénicas y de protección y, desde el punto de vista farmacológico, utilizamos corticoides, inmunomoduladores tópicos y antihistamínicos, fundamentalmente. Sin embargo, creo que no existe un abordaje ‘sistematizado’ o ‘protocolizado’ de la dermatitis atópica, por la enorme complejidad de esta patología y la absoluta variabilidad de la misma en cada paciente y a lo largo de la vida del mismo.

- ¿Cuáles son los cuadros sistémicos con mayor repercusión dermatológica en edad pediátrica?

AT: Son innumerables. Me vienen a la cabeza las colagenopatías, enfermedades genéticas multiorgánicas, etc

EB: Probablemente el lupus eritematoso. Sin embargo, en mi consulta diaria, quizá por mi interés en hemngiomas y lesiones vasculares, me encuentro mas ante la situación de lesiones cutáneas con repercusión interna: hemangiomas con afectación de órganos internos, hemangiomas y malformaciones capilares con repercusión oftalmológica o del sistema nervioso central; malformaciones vasculares con afectación interna, etc

-¿Cuál es el panorama que Ud. tiene de la dermatología en Latinoamérica?

EB: En Latinoamerica hay autoridades muy desatacadas en Dermatología Pediátrica. Solo cabe revisar los  programas de los congresos de Dermatología Pediátrica, de ámbito internacional, o revisar los autores de los grandes libros de texto de Dermatología pediátrica,  para darse cuenta del papel que juegan los  dermatólogos pediátricos de Latinoamérica. La sociedad latinoamericana de dermatología pediátrica es una sociedad muy potente y activa, que ya ha organizado, con este, cuatro congresos, y con una revista propia. La población infantil en Latinoamérica es muy superior a la de otros continentes por lo que la experiencia de los dermatólogos pediátricos latinoamericanos es extensísima. Por otro lado los medios diagnósticos y terapéuticos no siempre son los suficientes lo que obliga a los dermatólogos pediátricos de Latinoamérica a agudizar el ingenio y optimizar los recursos.

AT: Es fantástico. Creo que la dermatología pediátrica en Latinoamérica está en primera plana mundial, con muchas personalidades de amplísimo renombre. En los servicios de dermatología pediátrica de Latinoamérica existe una casuística impensable en países como EEUU o Europa. Además, en varios países de Latinoamérica existe una titulación específica y reconocida en dermatología pediátrica, lo que contribuye a un gran auge de la misma.

-Qué expectativas tiene sobre el congreso de dermatología pediátrica en el que Ud. disertará en Argentina?¿Cuál será el tema de su conferencia?

EB: Para mi es la primera vez que acudo a un Congreso Latinoamericano de Dermatología Pediátrica, pero se por referencia que es de los mejores congresos de nuestra especialidad por su alto nivel científico. Por otro lado cada vez que he ido a un país latinoamericano me he sentido como en casa o mejor que en casa. La calidad humana de mis colegas latinoamericanos es excepcional y el carácter latino asegura que la diversión no esta reñida con la ciencia.
En este congreso voy a disertar sobre hemangiomas lumbosacros; pitiriasis liquenoides; y dermatosis del recién nacido.

AT: La reunión de la Sociedad Latino Americana de Dermatología Pediátrica (SLADP) es, en mi opinión, uno de los mejores foros del mundo en la especialidad. Acudo con muchas ganas de aprender y de compartir experiencias con mis amigos Latinoamericanos.
Tendré varias conferencias, sobre temas tan variados como colagenopatías, acné y una presentación de casos clínicos excepcionales, que espero sea divertida.

-En su experiencia en la medicina a lo largo de toda su trayectoria, ¿qué siente digno de destacar y de transmitir a otros colegas?

AT: Mis principales mensajes son dos. Uno, de esfuerzo, por la gran dificultad del conocimiento médico en general y de la dermatología pediátrica en particular, ya que es imposible mantener un buen nivel de funcionamiento sin un esfuerzo prolongado y generoso. El otro, de humildad, o mejor dicho, de realidad, de sabernos conocedores de la inmensa complejidad de la naturaleza, del individuo y de sus enfermedades, ante las cuales los médicos somos tan pequeños que no puede quedar lugar a la soberbia. Y, sobre todo, he aprendido a lo largo de estos años de muchos de mis amigos dermatólogos pediátricos de todo el mundo, a mantener siempre la máxima tolerancia, respeto y atención hacia mis compañeros, especialmente los más jóvenes.

EB: Que no se desanimen ante visiones muchas veces pesimistas sobre el futuro de la Medicina, en particular de la Dermatología. Es una especialidad apasionante, tan amplia que cada uno puede encontrar su sitio. El ejercicio de la Medicina es personalmente tan gratificante y enriquecedor que el problema radica en tratar de no hipertrofiar el pilar profesional en nuestro desarrollo personal. Muchas veces uno se cuestiona la decisiones que ha tomado a lo largo de su vida, pero si hay algo que nunca me cuestiono es el haber estudiado Medicina. Tal es el mi entusiasmo y el de mi marido, también dermatólogo, por la medicina, que nuestros cinco hijos todos dicen querer estudiar medicina.

                      4to Congreso de Dermatología Pediátrica