Tratamiento con bicarbonato de sodio en enfermedad renal crónica con acidosis metabólica

El bicarbonato de sodio ha surgido como una opción terapéutica para la acidosis metabólica (AM) en poblaciones con enfermedad renal crónica (ERC), con beneficios clínicos sugeridos en la prevención del deterioro de la función renal. Sin embargo, algunos estudios no han identificado beneficios en la desaceleración del descenso de la tasa de filtrado glomerular efectiva (TFGe).

Investigaciones previas indicaron una mejora de la TFGe con bicarbonato de sodio en pacientes con ERC con niveles de bicarbonato bajos a normales, pero sus efectos en pacientes con AM no se han estudio específicamente. Además, actualmente no hay evidencia clara sobre los efectos del bicarbonato de sodio sobre la albúmina sérica, la masa muscular, el calcio y el fosfato, y la hormona paratiroidea intacta (iPTH) en poblaciones con ERC y AM. 

Para abordar esta cuestión, se realizó un meta-análisis para proporcionar evidencia definitiva sobre los efectos del bicarbonato de sodio oral en los marcadores pronósticos y los resultados clínicos de pacientes con ERC y AM. 

> Estrategia de búsqueda.  Se realizó una búsqueda en PubMed, Embase y Cochrane Library desde su inicio hasta el 11 de noviembre de 2023, sin restricciones de idioma o ubicación geográfica.

> Criterios de inclusión y exclusión. La terapia alcalina para la AM relacionada con la ERC se suele retrasar hasta que el CO2 total sérico desciende por debajo de 22 mEq/L, lo que lleva a que solo el 15% de los pacientes la reciban, pasando por alto potencialmente a aquellos con acidosis subclínica. Estudios previos muestran que los pacientes con ERC con CO2 total de 20-24 mEq/L pueden recibir bicarbonato de sodio de forma segura. Por lo tanto, este estudio se dirige a pacientes con ERC con niveles de bicarbonato por debajo de 24 mEq/L para abordar la acidosis subclínica.

Se incluyeron estudios que cumplieron con los siguientes criterios:

(1) Participantes: adultos (de 18 años de edad) con ERC y AM, en los que la ERC se definió como una TFGe persistentemente reducida <60 ml/min por 1,73 m2 y la AM se definió como un nivel basal de bicarbonato sérico <24 mEq/L;
(2) intervención: terapia alcalina con bicarbonato de sodio oral;
(3) comparadores: placebo, atención estándar (mediciones de laboratorio bioquímico de rutina con/sin intervención dietética), o terapia de rescate;
(4) resultados: cambio en la TFGe, la presión arterial sistólica (PAS), el riesgo de tasa de hospitalización, mortalidad por todas las causas, tasas de eventos cardiovasculares (CV), cambio de peso corporal, tasas de excreción de sodio en orina de 24 horas, potasio sérico, depuración de creatinina, bicarbonato, albúmina, calcio, fosfato, nivel de iPTH y circunferencia muscular del brazo medio (CMBM).

Solo se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECAs). Los criterios de exclusión incluyeron:

(1) ensayos con animales o embarazadas;
(2) otros diseños de investigación;
(3) ensayos con intervenciones para la AM distintas del bicarbonato de sodio;
(4) aquellos con otras intervenciones como grupo control;
(5) estudios centrados en poblaciones con insuficiencia renal dependiente de diálisis o receptores de trasplante renal;
(6) participantes con bicarbonato sérico superior a 24 mEq/L; o
(7) aquellos que no mencionan explícitamente la AM. 

> Resultados. El resultado primario fue el cambio en la TFGe después del bicarbonato de sodio. Los resultados secundarios incluyeron cambios en la PAS inicial, eventos adversos asociados al tratamiento, cambios en el peso corporal, excreción de sodio en orina de 24 horas, bicarbonato sérico, albúmina, potasio, calcio, fosfato, nivel de iPTH y CMBM.

> Selección de estudios. La búsqueda inicial arrojó 425 publicaciones. Se recuperó el texto completo de 101 artículos para evaluar su elegibilidad. Se inscribieron 14 ECA elegibles.

> Características de los estudios. Los 14 ECA abarcaron un total de 2037 participantes. Diez estudios se centraron en pacientes ≦ 65 años, mientras que tres se centraron en ≧ 65 años. Un estudio se abstuvo de especificar datos de edad. Las muestras variaron de 20 a 740 participantes, con proporciones de varones entre el 44% y el 78%. La mayoría de los estudios incluyeron participantes con ERC en estadios 3 a 5, mientras que un ensayo no aportó información detallada. Las dosis de bicarbonato de sodio prescriptas variaron de 1,82 a 11,34 g por día. Dos estudios no revelaron la dosis media. Con respecto a la modalidad de intervención (dosis objetivo/de mantenimiento), la mayoría de los estudios aplicaron una dosis objetivo mientras que los dos estudios restantes emplearon una dosis fija durante todo el estudio. El período de seguimiento de los estudios incluidos varió de 1 a 60 meses.

> Resultado primario. Ocho ECA con información sobre TFGe mostraron que el grupo de bicarbonato exhibió una mejora significativa en la TFGe en comparación con el grupo control.  

> Resultados secundarios. Los usuarios de bicarbonato de sodio exhibieron un riesgo significativamente menor de hospitalización vs. el grupo control según 3 estudios. El análisis de 11 ECA mostró una PAS más alta al final del estudio en pacientes con bicarbonato de sodio en comparación con aquellos sin. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad por todas las causas. La mayoría de los estudios no informaron ningún evento CV de novo asociado con el uso de bicarbonato de sodio en pacientes con ERC y AM.

> Otros resultados. Los resultados agrupados de seis estudios mostraron que no hubo diferencia estadísticamente significativa en los cambios de peso corporal entre grupos. El grupo de estudio mostró una mejora significativa en el bicarbonato sérico y el nivel de albúmina sérica. El bicarbonato de sodio oral también provocó un aumento significativo en la excreción urinaria de sodio de 24 horas. El resultado agrupado de 4 ECA demostró una CMBM más alta en pacientes tratados con bicarbonato de sodio en comparación con aquellos sin él. Los datos de 6 estudios indicaron que los pacientes que reciben bicarbonato de sodio tienen un aumento notable en los niveles séricos de calcio y fosfato. Se observó una tendencia no significativa hacia niveles elevados de iPTH en el grupo de bicarbonato.

> Análisis de subgrupos.  El análisis de subgrupos indicó una mejora significativa en la TFGe en poblaciones asiáticas, diseños de un solo centro, < 65 años, períodos de seguimiento < 12 meses y seguimiento entre 6 y 12 meses, en los que mantuvieron el estándar de atención en el grupo control y el nivel de bicarbonato posterior al tratamiento que alcanzó los 24 mEq/L en el grupo de tratamiento. Otras pruebas revelaron efectos de interacción significativos solo en el subgrupo de diseño de estudio multicéntrico y dentro del grupo de control que aplicó el estándar de atención. En los análisis de subgrupos en los estadios 3b y 4 de la ERC y en diferentes ecuaciones de TFGe, el efecto de interacción no alcanzó significación estadística.

Análisis de subgrupos posteriores revelaron de manera consistente un aumento de la PAS en el grupo de bicarbonato en comparación con el grupo control, especialmente en pacientes incluidos en diseños de un solo centro, de 65 años o más, con un nivel de bicarbonato de 24 mEq/L después del tratamiento y que utilizaron dosis de mantenimiento. No se encontraron interacciones significativas sobre el efecto del bicarbonato de sodio en la PAS.

> Análisis de meta regresión. Las medidas cuantitativas de la dosis de bicarbonato de sodio no se asociaron con los siguientes resultados: TFGe, PAS, peso corporal, bicarbonato sérico y nivel de albúmina sérica.

En este meta-análisis, se halló que el bicarbonato de sodio se asoció con una mejora en la TFGe desde el inicio, en particular en pacientes de etnia asiática, de 65 años, con una duración del tratamiento entre 6 y 12 meses, en aquellos que recibieron la atención estándar como grupo control y que tenían niveles de bicarbonato sérico posterior al tratamiento <24 mEq/L. Además, el tratamiento con bicarbonato de sodio se asoció con tasas de hospitalización más bajas y mayores niveles de albúmina sérica, pero no demostró un beneficio en la sobrevida. Sin embargo, hubo una disminución no significativa en las tasas de hospitalización entre los pacientes que recibieron bicarbonato de sodio en comparación con aquellos que no lo recibieron. La corrección de la AM con bicarbonato de sodio también mejoró la CMBM. Sin embargo, el tratamiento también se asoció con un aumento estadísticamente significativo tanto en el calcio como en el fosfato séricos. Los pacientes que recibieron bicarbonato de sodio tuvieron un riesgo relativamente alto de aumento de la PAS. En cuanto a otros posibles efectos adversos, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en el aumento de peso corporal ni en los niveles de potasio sérico entre los dos grupos. 

Según las guías Kidney Disease Improving Global Outcomes de 2024, las personas con ERC deben considerar el tratamiento farmacológico de la AM hasta niveles de bicarbonato sérico de 18 mmol/L o menos debido a sus posibles implicaciones clínicas. El ensayo Clinical and Cost-effectiveness of Oral Sodium Bicarbonate Therapy for Older Patients with CKD and Low-grade Acidosis no observó una mejora significativa en los resultados no renales de pacientes >60 años de edad con ERC en estadios 3 y 4 de con niveles de bicarbonato de sodio por debajo de 22 mmol/L, después de la suplementación oral con bicarbonato de sodio. Además, este tratamiento se asoció con mayores costos y menor calidad de vida. En consecuencia, se recomienda que la terapia con bicarbonato en pacientes con ERC solo comience cuando los niveles séricos de bicarbonato estén por debajo de 18 mmol/L para prevenir una acidosis más severa mientras se esperan más ECA a gran escala para determinar los umbrales exactos para alcanzar un beneficio clínico.

En los análisis de subgrupos, el bicarbonato de sodio confirió un beneficio más significativo en la TFGe en pacientes <65 años de edad. Un estudio previo informó un impacto favorable del bicarbonato de sodio en la TFGe, con una edad media que osciló entre 41 y 65 años. La posible explicación es que la TFGe generalmente disminuye con la edad. Por lo tanto, se puede especular que, en pacientes con ERC coexistente con AM, el bicarbonato de sodio muestra una mayor eficacia en la mejora de la función renal en individuos más jóvenes. Se observó un beneficio terapéutico más fuerte en los resultados de la TFGe entre pacientes asiáticos; sin embargo, el beneficio observado en la función renal no puede atribuirse exclusivamente a la etnia.

Los médicos deben ser cautelosos con los posibles efectos secundarios al usar bicarbonato de sodio en el tratamiento de pacientes con ERC con AM, incluida la sobrecarga de sodio que conduce a retención de líquidos y presión arterial más alta debido a la natriuresis deteriorada. En este estudio, el bicarbonato de sodio oral mostró un aumento positivo pequeño pero significativo en la PAS, sin aumentar significativamente el peso corporal, aunque con una tendencia hacia el aumento de peso. Además, el grupo de bicarbonato se asoció con beneficios nutricionales, evidenciados por un aumento significativo en la albúmina sérica. También se hallaron niveles más altos de sodio urinario en el grupo de bicarbonato debido a la carga adicional de sodio. Existe una correlación positiva entre la excreción urinaria de sodio y la PAS, especialmente en poblaciones con ERC moderada a grave debido a una mayor sensibilidad a la sal a medida que progresa la enfermedad.

Además, la suplementación con bicarbonato de sodio aumentó significativamente la albúmina sérica y la CMBM. La AM acelera el catabolismo proteico y disminuye la masa muscular. La corrección de la AM atenuaría la degradación proteica, facilitando así un aumento en el nivel de albúmina sérica y la CMBM, un índice de masa muscular.

Además, el tratamiento con bicarbonato de sodio aumentó notablemente el calcio y el fosfato séricos, con una tendencia concurrente elevada en el nivel de iPTH. La AM afecta negativamente al metabolismo de calcio y fosfato en pacientes con ERC, lo que lleva a una incidencia de hiperfosfatemia del 50% al 74%. La progresión de la ERC también eleva el factor de crecimiento de fibroblastos-23 y reduce los niveles de 1,25-dihidroxivitamina D, estimulando la secreción de iPTH, desencadenando la liberación de calcio óseo y llevando a hipercalcemia. Estos hallazgos indican que la terapia alcalina puede no revertir esta afección.

Este meta-análisis tiene algunas fortalezas:

En primer lugar, se enfocó específicamente en la ERC concurrente con AM. Además, se realizaron análisis de subgrupos y pruebas de interacción para evaluar las variables del efecto del tratamiento en función de las características iniciales de los participantes.

Sin embargo, este estudio tiene varias limitaciones:

En primer lugar, algunos estudios se asociaron con una alta heterogeneidad, que puede atribuirse a la variación en la dosis terapéutica, la modalidad, la duración del tratamiento y la función renal inicial. A pesar de realizar análisis de subgrupos, las asociaciones observadas pueden estar sujetas a confusión residual. 

En segundo lugar, no se pudo realizar el diagrama de bosque para las tasas de eventos CV ya que varios estudios incluidos no informaron incidencia de eventos CV.

En tercer lugar, hubo ausencia de datos de eficacia para la terapia con bicarbonato de sodio en diferentes etiologías de ERC. 

En cuarto lugar, deben plantearse las inquietudes sobre el sesgo debido a la falta de diseños doble ciego y las definiciones inconsistentes de los grupos de control. 

En quinto lugar, los ajustes dietéticos se presentan como una alternativa valiosa o un tratamiento alcalino complementario para pacientes con ERC con AM. Sin embargo, los estudios centrados en intervenciones dietéticas se excluyeron para mantener la homogeneidad del estudio. Por lo tanto, los hallazgos basados ​​en evidencia presentados en este documento deben interpretarse con cautela. 

La suplementación oral con bicarbonato de sodio puede mejorar la función renal y mejorar el estado nutricional junto con la masa muscular en pacientes con ERC con AM.

Cabe destacar que los médicos deben ser conscientes de que la administración de bicarbonato de sodio podría afectar negativamente la PAS. Se necesitan más ECA a gran escala y estudios más rigurosos para determinar definitivamente los beneficios y los posibles daños de la terapia con bicarbonato en pacientes con ERC con AM. 

Traducción y resumen objetivo: Dra. Alejandra Coarasa