Redefinición del hígado graso en la era metabólica |
La enfermedad hepática asociada a disfunción metabólica (MASLD) reemplazó al término NAFLD, reflejando un cambio hacia criterios inclusivos centrados en la disfunción metabólica. Esta definición elimina el enfoque de exclusión y reconoce a MASLD como un trastorno sistémico, estrechamente ligado a obesidad, diabetes tipo 2 e hipertensión.
El nuevo concepto permite identificar a pacientes con fenotipos previamente invisibilizados, como aquellos con peso normal, pero alteraciones metabólicas. MASLD ya no es solo un problema hepático: es un factor determinante de riesgo cardiovascular y mortalidad.
De la esteatosis a la aterosclerosis: vías inflamatorias y oxidativas |
La acumulación de grasa en el hígado se asocia a resistencia a la insulina, inflamación crónica, estrés oxidativo y disfunción endotelial. Estos mecanismos promueven tanto la progresión de la fibrosis hepática como el daño vascular.
El hígado esteatótico se convierte en un motor de aterosclerosis. La alteración lipídica incluye secreción aumentada de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y partículas de lipoproteínas de baja densidad (LDL) pequeñas y densas, altamente aterogénicas.
La lipoproteína de alta densidad (HDL) pierde capacidad antiinflamatoria y de transporte reverso de colesterol. A la vez, citoquinas como TNF-α, IL-6 e IL-1β sostienen un ambiente proinflamatorio que afecta simultáneamente hígado y vasos.
La fibrosis hepática es el principal predictor de desenlaces hepáticos, pero también se asocia fuertemente con mortalidad cardiovascular. Herramientas no invasivas como el índice Fibrosis-4 (FIB-4), el NAFLD Fibrosis Score o la elastografía permiten estratificar riesgo más allá de los modelos clásicos.
Un FIB-4 ≥2,67 predice mayor mortalidad total, cardiovascular y hepática, incluso ajustando por factores metabólicos. Sin embargo, la fibrosis aún no se incorpora en escalas como SCORE2 o ASCVD. Integrar la evaluación de la fibrosis en cardiología es una necesidad pendiente.
Interacciones corazón-hígado: insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular |
Diversos estudios poblacionales y metanálisis muestran que MASLD se asocia con mayor incidencia de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF) y con fibrilación auricular (AF).
El depósito de grasa epicárdica y el remodelado inflamatorio auricular deterioran la función diastólica y favorecen arritmias. La coexistencia de MASLD y AF se vincula con peor pronóstico y mayor recurrencia tras ablación. El compromiso hepático debe considerarse en el abordaje de la disfunción diastólica y las arritmias.
Disbiosis intestinal: un puente entre hígado y aterosclerosis |
La alteración de la microbiota intestinal en MASLD reduce la diversidad bacteriana y favorece la permeabilidad intestinal, permitiendo el paso de endotoxinas como lipopolisacáridos (LPS) al hígado y al endotelio
El incremento de metabolitos proaterogénicos, como trimetilamina-N-óxido (TMAO), potencia la inflamación hepática y vascular. Probióticos, prebióticos y dieta mediterránea muestran beneficios iniciales, mientras que el trasplante de microbiota fecal se investiga como estrategia futura. El eje intestino-hígado-corazón emerge como un blanco terapéutico innovador.
Manejo de MASLD en pacientes cardiovasculares |
La modificación del estilo de vida (pérdida de peso, dieta mediterránea, ejercicio regular) es la piedra angular de la intervención. Una reducción del 5–10 % del peso corporal mejora esteatosis, inflamación y riesgo cardiovascular
En el plano farmacológico, los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1RA) y los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2i) muestran beneficios duales en hígado y corazón. La pioglitazona es útil en fibrosis, aunque con limitaciones. Las estatinas, seguras y eficaces, siguen infrautilizadas en esta población.
Nuevos fármacos como resmetirom (agonista del receptor β de la hormona tiroidea, THR-β) y lanifibranor (agonista pan-PPAR) se perfilan como terapias específicas contra la fibrosis, con resultados prometedores en ensayos clínicos. La elección terapéutica debe priorizar agentes con eficacia combinada en hígado y sistema cardiovascular.
Conclusiones |
MASLD es un determinante independiente y modificable de enfermedad cardiovascular, más allá de los factores de riesgo tradicionales. Su identificación y manejo requieren una estrategia multidisciplinaria, integrando hepatología y cardiología.
La fibrosis debe incorporarse en la estratificación de riesgo, y las terapias con beneficios compartidos, junto con cambios en el estilo de vida, constituyen la base del abordaje actual.
Reconocer a MASLD como un eslabón entre hígado y corazón redefine la prevención cardiovascular en el siglo XXI.