A hipertensão “do jaleco branco” (HJB) ou hipertensão “de consultório” é conhecida como uma condição em que a pressão arterial (PA) do consultório está elevada enquanto a PA fora do consultório (PA ambulatorial ou doméstica) é normal. Após a identificação da HJB há quase 40 anos, ela foi objeto de muitos estudos, mas também de diferentes visões sobre sua importância clínica.

Por vários anos, a opinião prevalecente tem sido que, em comparação com a normotensão, a HJB não apresenta um risco aumentado de desfechos cardiovasculares e que, portanto, sua identificação não requer quaisquer medidas adicionais de diagnóstico ou tratamento.

No entanto, nas últimas 2 décadas, esta posição foi enfraquecida por resultados de pesquisas, que quase invariavelmente demonstraram que ela está associada a um perfil de fator de risco metabólico desfavorável, danos a órgãos assintomáticos mais frequentes e maior risco de progressão para condições de alto risco e eventos cardiovasculares mórbidos e fatais.

Isso levou à conclusão de que a HJB não é clinicamente inocente.

Os estudos de demonstraram um prognóstico menos favorável do que a normotensão. Embora o estudo transversal e prospectivo PAMELA (Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni), realizado na população italiana, seja consideravelmente menor do que aquele baseado no agrupamento de dados de diferentes coortes, é o mais considerado para seu delineamento (e premiado por Sua excelência) e as variáveis ​​medidas, que permitiram abordar de forma adequada vários aspectos importantes da HJB.

1. Primeiramente, os valores da PA foram obtidos no consultório, ambulatorial e domiciliar, em cada sujeito dentro de um tempo restrito, e todas as medidas foram padronizadas com precisão e alta qualidade. O número de medidas de PA ambulatorial elevadas foi uniforme em todos os indivíduos durante o dia e a noite.

2. Em segundo lugar, o limite superior normal da PA em 24 horas foi inferior (125/79 mmHg) do que o utilizado por outros estudos (130/80 mmHg) ou das primeiras investigações, com valores ainda mais elevados. Esses são limiares mais restritivos para a normalidade de PA fora do consultório, reduziram a possibilidade de inclusão de hipertensos verdadeiros no grupo HJB, garantindo assim uma identificação altamente específica da condição.

3. Terceiro, a coleta de dados foi feita considerando se cada indivíduo havia sido submetido a uma avaliação de fatores de risco metabólicos e ecocardiográficos.

4. Quarto, ao contrário de outros estudos, os dados inicialmente coletados foram coletados novamente 10 anos depois, e os eventos fatais foram registrados durante o longo acompanhamento. Originalmente limitada a indivíduos não tratados, a definição da HJB foi recentemente ampliada para incluir pacientes em tratamento com medicamentos anti-hipertensivos, ou seja, aqueles com PA controlada fora do consultório.

A HJB é uma condição comum. No estudo PAMELA, verificou-se que os indivíduos com PA elevada no consultório e normal fora representavam cerca de 15% da população geral e 30% a 40% dos hipertensos, sem diferença significativa o diagnóstico foi realizado.

Este cenário é basicamente aquele relatado em indivíduos não tratados para hipertensão seguindo diretrizes recentes, que também enfatizam que o aumento da PA sistólica com a idade é mais pronunciado na PA de consultório do que na PA de fora do consultório, e a HJB é mais comum na fração mais velha da população, onde pode representar até ≥ 50% dos pacientes hipertensos.

A alta prevalência da HJB evidencia a importância de pesquisas que visem esclarecer seus aspectos fisiopatológicos, implicações clínicas e necessidades terapêuticas para a prevenção cardiovascular.

> Fatores de risco metabólicos

Embora relatado em pesquisas anteriores, a descrição mais completa do perfil metabólico de HJB em indivíduos foi fornecida no estudo PAMELA.

Em comparação com o grupo normotenso, os indivíduos com HJB (PA sistólica de consultório ≥140 mmHg ou, PA diastólica de 90 mmHg, com PA de 24 h <125/79 mmHg ou PA doméstica <132/82 mmHg) apresentaram níveis de glicose no sangue, colesterol e soro triglicerídeos mais baixos do que os exibidos por indivíduos com hipertensão sustentada (PA elevada no consultório e fora do consultório), mas superiores aos de indivíduos normotensos, ou seja, com PA normal no consultório e fora do consultório.

Este também foi o caso para a prevalência de condições como índice de massa corporal aumentado, glicose de jejum prejudicada, diabetes tipo 2, síndrome metabólica e hipercolesterolemia, enquanto o soro de colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL) mostrou valores progressivamente mais baixos de indivíduos com normotensão até indivíduos com HJB e hipertensão sustentada.

Os dados do estudo PAMELA também mostraram um aumento progressivo significativo nos níveis de ácido úrico sérico, de normotensão para HJB e hipertensão sustentada, reforçando a conclusão de que na HJB, os níveis de glicose, lipídios e outras variáveis ​​metabólicas associadas o risco cardiovascular é um pouco diferente daquele observada em indivíduos com padrão pressórico normal, tanto no consultório quanto fora dele.

Foram obtidas evidências repetidas de que alterações subclínicas ou assintomáticas na estrutura e função dos órgãos são menos comuns na normotensão do que na HJB, embora permaneçam menos comuns na HJB do que na hipertensão sustentada. Isso é corroborado pelas evidências coletadas no estudo PAMELA de que a prevalência de hipertrofia ventricular esquerda foi mínima na normotensão (4,2%), intermediária na HJB (20,4%) e máxima na hipertensão sustentada (32,3%).

Em comparação com a normotensão, a HJB também demonstrou ser mais frequentemente associado à disfunção diastólica do ventrículo esquerdo, aumento do átrio esquerdo, espessamento da camada íntima da carótida e placas, proteinúria e infarto cerebral silencioso, indicando que o aumento do dano ao órgão relacionado à HJB não é limitado ao coração, mas afeta também outros órgãos.

Isso reflete um efeito adverso da HJB na integridade dos órgãos durante a vida anterior das pessoas afetadas. Também antecipa uma influência adversa no risco de sofrer eventos cardiovasculares futuros, porque o dano ao órgão subclínico foi intimamente associado a um risco aumentado de resultados cardiovasculares evidentes, um risco geral acentuadamente elevado acima do nível calculado pelos métodos clássicos baseados em fatores de risco, sem incluir medidas silenciosas de danos orgânicos.

Uma vantagem única do estudo PAMELA é que os sujeitos que participaram da pesquisa inicial foram vistos novamente cerca de 10 anos depois, permitindo que as mesmas variáveis ​​fossem coletadas também após um longo intervalo de tempo.

Após 10 anos, em comparação ao grupo inicialmente normotenso, os indivíduos com HJB exibiram uma maior incidência de hipertensão de início sustentado, ou seja, uma elevação acima do normal, também na PA fora do consultório.

Eles também exibiram uma maior incidência de glicemia de jejum prejudicada, diabetes evidente e (em indivíduos com índice de massa ventricular esquerda inicialmente normal), hipertrofia ventricular esquerda ecocardiográfica.

Para todas essas novas condições, o risco ajustado associado com HJB foi significativamente maior do que com normotensão, em alguns casos semelhante ao exibido pela hipertensão sustentada.

Assim, a HJB está associada a uma maior progressão para uma variedade de condições de alto risco cardiovascular, fazendo com que o aumento do risco dure mais tempo do que o envelhecimento isolado.

De interesse adicional, durante os 10 anos entre a primeira e a segunda pesquisa, a pressão de pulso de 24 horas aumentou mais acentuadamente em indivíduos com HJB do que em indivíduos normotensos (9,4 ± 15,8 mmHg vs. 5,9 ± 13,2 mmHg). Como o aumento da pressão de pulso reflete uma redução na complacência da artéria, acredita-se que, com o tempo, os indivíduos com HJB podem apresentar um aumento maior na rigidez das grandes artérias do que os indivíduos com PA normal no consultório e os valores da PA fora do consultório.

Ao contrário de relatórios negativos anteriores, estudos e metanálises sobre a relação entre HJB, eventos cardiovasculares mórbidos ou fatais e mortalidade por todas as causas publicados nos últimos 15 anos mostraram quase invariavelmente que, imitando os resultados obtidos em estudos de lesão de órgãos, HJB não tratado está associado a uma incidência e risco de desfecho que é menor do que o risco associado à hipertensão sustentada, mas maior do que aquele mostrado por indivíduos normotensos. Este também foi o caso quando o risco foi ajustado para sexo e idade.

O ajuste para idade deveu-se à maior prevalência da HJB na população idosa. Este também foi o caso quando o risco de mortalidade cardiovascular e por todas as causas no estudo PAMELA foi quantificado durante um acompanhamento de cerca de 16 anos, e os dados foram ajustados para outras variáveis ​​cardiovasculares potencialmente contribuintes, incluindo tratamentos anti-hipertensivos. Esta conclusão foi consistente com a de uma meta-análise recente de risco calculado totalmente ajustado (totalmente ajustado) de um grande número de indivíduos não tratados acompanhados por muitos anos após o diagnóstico de HJB.

Por exemplo, em uma meta-análise de Huang et al. em > 5.0000 indivíduos não tratados, a HJB foi associada a um risco de eventos cardiovasculares e, respectivamente, do que aqueles com normotensão, após ajuste para variáveis ​​demográficas e clínicas.

É importante mencionar que a quantificação do risco da HJB por meio de ajustes que vão além da idade e do sexo e a neutralização do papel do metabólico e outras alterações associadas a esta condição, é um procedimento um tanto controverso devido à sua interferência no significado prognóstico da HJB como entidade clínica multifatorial.

Em outras palavras, o ajuste estendido, embora justificado quando o objetivo é tentar determinar o papel dos valores da PA na HJB, em termos do risco cardiovascular geral dessa condição leva à amputação dos demais traços fenotípicos adversos da HJB e portanto, a uma subestimação de sua importância prognóstica como entidade clínica.

Na prática clínica, esta é a primeira informação importante fornecida aos médicos responsáveis ​​por decidir a frequência de acompanhamento desses pacientes, ao longo do tempo, e se o tratamento intensivo dos fatores de risco é necessário, ou seja, decisões que dependem de uma estimativa correta do risco cardiovascular total.

Conforme mencionado, o ajuste completo para dados demográficos e variáveis ​​clínicas é útil, porque a persistência de um maior risco de desfechos cardiovasculares e mortalidade implica que na HJB, o aumento de eventos mórbidos e fatais também é, coincidentemente, dependente do padrão de PA da HJB.

Neste contexto, várias evidências suportam a participação da PA fora do escritório. Embora normal por definição, a PA ambulatorial e a PA domiciliar são maiores na HJB do que em controles normotensos.

No estudo PAMELA, a diferença na PA sistólica entre os grupos HJB e normotenso foi de 7,1 mmHg (119,4 vs. 112,3 mmHg) para os valores de PA de 24 horas e 16,7 mmHg (127,2 vs. 110,5 mmHg) para os valores de PA domiciliar; as diferenças na PA diastólica foram 4,5 e 9,4 mmHg. Diferenças importantes também foram encontradas em uma grande meta-análise dos dados disponíveis.

Isso é clinicamente significativo porque vários estudos descobriram que a PA noturna em casa ou a PA de 24 horas estavam associados a um aumento da mortalidade cardiovascular, não apenas quando uma história de PA fora do consultório era abundante, mas também quando a PA fora do consultório se encontrava dentro da faixa normal, como no HJB.

Na população PAMELA, por exemplo, um aumento de 10 mmHg na PA sistólica doméstica ou PA de 24 horas, acima de 120 ou 130 mmHg, tem um impacto adverso na mortalidade cardiovascular.

Por outro lado, em comparação com a normotensão, verificou-se que a HJB é mais frequentemente acompanhada por hipertensão noturna (definida como valores médios de PA superiores aos que representam a normalidade da PA noturna), que nesta condição pode ter uma idade e prevalência ajustada por sexo de quase um terço de todo o grupo HJB. Isso também é clinicamente relevante porque vários estudos descobriram que a PA noturna tem um significado prognóstico adverso maior do que a PA diurna.

Os dados da PAMELA mostram que na HJB, a variabilidade da PA sistólica em 24 horas é menor do que em indivíduos com hipertensão sustentada, mas maior do que em controles normotensos.

Uma vez que a variabilidade da PA de 24 horas aumenta o risco cardiovascular, independentemente dos valores médios da PA de 24 horas, isso adiciona outro fator potencial àqueles que sugerem o papel da PA fora do consultório no aumento do risco observado na HJB após amplo ajuste para fatores de confusão clínicos.

Deve-se notar que a influência da PA fora do consultório no risco cardiovascular da HJB não exclui um papel causal da PA no consultório. Na coorte PAMELA, a PA em consultório foi um dos preditores do desenvolvimento de hipertensão sustentada de início recente, independentemente de outros fatores de risco, incluindo PA fora do consultório.

Por outro lado, a HJB mostrou um aumento mais pronunciado no risco totalmente ajustado de mortalidade cardiovascular em relação ao risco de normotensão, se a PA no consultório mostrasse uma elevação acima de 140/90 mmHg em 2 visitas consecutivas (uma antes e outra depois o único monitoramento ambulatorial da PA de 24 horas disponível), em comparação com indivíduos nos quais uma PA elevada no consultório foi encontrada em 1 de 2 visitas. Portanto, na HJB, o risco cardiovascular pode ser modulado adversamente por componentes do padrão de PA, tanto dentro quanto fora do consultório.

Uma possível explicação é que os valores da PA de consultório refletem a hiperresponsividade a estímulos estressantes, os quais têm sido associados à gênese da hipertensão e complicações cardiovasculares, tanto em estudos experimentais quanto em humanos.

Finalmente, o efeito do jaleco branco, medido pela diferença na PA diurna no consultório, nunca foi convincentemente associado ao risco de eventos cardiovasculares. Portanto, resta esclarecer quais fatores são responsáveis ​​pela modulação do risco cardiovascular de PA no consultório da HJB.

Combinando dados de várias coortes, o Banco de Dados Internacional de PA Ambulatorial em Relação a Resultados Cardiovasculares (IDACO) relatou que HJB estava associado a maior risco cardiovascular em indivíduos mais velhos, risco cardiovascular elevado ou hipertensão em consultório, apenas se fosse limitado a valores da pressão sistólica.

Em pacientes mais jovens, nenhum risco cardiovascular significativamente diferente foi encontrado em controles normotensos. Isso implica que HJB pode ter significância prognóstica diferente em grupos diferentes, dependendo de suas diferentes origens demográficas e clínicas. Esta é uma possibilidade razoável e até certo ponto óbvia, embora quando se trate de diferenças relacionadas à idade no risco cardiovascular, seja difícil considerar que a HJB está associada a um risco aumentado em indivíduos mais jovens ou de baixo risco, devido ao que:

1) A menor incidência de eventos limita o poder estatístico das comparações entre os grupos.

2) Em uma idade mais precoce, a doença pode progredir ao longo de muitos anos, mais como um aumento silencioso na lesão de um órgão do que como a expressão de um evento clínico evidente.

Isso está além da possibilidade de ser abordado pelo IDACO e pela maioria dos outros estudos, nos quais as medidas de danos aos órgãos não estão disponíveis. Também deve ser mencionado que em grandes meta-análises, HJB demonstrou estar associado a um risco aumentado de eventos cardiovasculares e mortalidade, tanto em indivíduos com <55 anos como naqueles com ≥55 anos.

Isso está de acordo com a conclusão do estudo PAMELA, em que a média de idade da coorte foi de 52,7 anos e o recrutamento baseou-se na representação equilibrada das décadas entre 25 anos e 74 anos, o que torna os dados não predominantemente representativos de idoso.

Independentemente das possíveis diferenças de risco cardiovascular em diferentes subgrupos de HJB, o risco de HJB obviamente varia em cada indivíduo, portanto as diretrizes recomendam uma quantificação precisa do risco em cada tópico de HJB, como um guia para decidir sobre o seguimento, estilo de vida e medidas terapêuticas e outras baseadas em fatores de risco.

A quantificação pode ser obtida por meio da coleta cuidadosa da história clínica, da avaliação completa dos fatores de risco metabólicos e de uma pesquisa aprofundada das alterações estruturais e funcionais dos órgãos.

O estudo PAMELA, no entanto, identificou 3 possibilidades diagnósticas adicionais que podem ser implementadas em um nível prático.

Uma é obter dados de medidas ambulatoriais e domiciliares da PA, visto que, em quase 40% da população do PAMELA, constatou-se que a PA normal em 24 horas foi acompanhada por elevação da PA domiciliar e vice-versa.

A incidência de mortalidade por todas as causas foi de 13,4% em indivíduos nos quais os 2 PA fora do escritório eram normais vs. 24,2% naqueles em que apenas um dos PA fora do consultório era normal enquanto o outro estava elevado. A incidência de doenças cardiovasculares e mortalidade foi de 1,2% e 13,4%.

Em comparação com indivíduos normotensos, o risco de mortalidade global e cardiovascular, ajustado para idade e sexo (razão de risco) (1,31 e 0,77, respectivamente) não foi significativamente maior em indivíduos HJB com PA domiciliar e PA 24 horas normal, enquanto em indivíduos com HJB, nos quais apenas uma PA fora do consultório era normal, os valores da razão de risco ajustada para idade e sexo apresentaram aumento significativo.

Em indivíduos com HJB, a razão de risco para todas as causas e mortalidade cardiovascular foi significativamente maior do que em indivíduos normotensos. Quando os dados foram ajustados, não apenas para dados demográficos, mas também para variáveis ​​clínicas diferentes da PA, que poderiam contribuir potencialmente para o risco de mortalidade, como lipídios séricos, glicemia, história de eventos cardiovasculares, tratamentos anti-hipertensivos, etc.

Outra possibilidade é obter um segundo conjunto de medidas de PA fora do consultório e no consultório, pois a replicação da elevação da PA no consultório em uma segunda consulta, por um lado, ou a normalidade da PA de 24 horas por outro, foi associado a um maior risco de eventos cardiovasculares no primeiro caso e a uma menor prevalência de doenças cardíacas, vasculares e renais no segundo.

Uma terceira possibilidade é atentar para os valores de PA, pois nos sujeitos com HJB do estudo PAMELA, o risco foi maior nos sujeitos com HJB, nos quais os valores da PA de 24 horas foram maiores do que o valor médio do grupo HJB como um todo, após ajuste da PA em consultório. Este também foi o caso para PA de consultório acima da mediana após o ajuste para a PA de 24 horas. Esses dados implicam que a HJB não é uma condição sim ou não, mas sim uma condição na qual o risco cardiovascular é modulado quantitativamente por ambos os componentes do padrão de PA.

A descrição acima fornece orientação sobre o que realizar para o diagnóstico em pacientes nos quais as medições de PA em consultório e fora do consultório identificam HJB.

1. Primeiro, uma história médica detalhada deve ser coletada e os fatores de risco metabólicos medidos cuidadosamente.

2. Em segundo lugar, o dano subclínico deve ser investigado em diferentes órgãos porque o risco cardiovascular aumenta paralelamente ao número de órgãos afetados e mesmo com diferentes medidas de dano dentro do mesmo órgão, como microalbuminúria e taxa de filtração glomerular reduzida. Os estudos devem incluir um eletrocardiograma e ecocardiograma (para visualizar alterações na estrutura cardíaca, pressão miocárdica e disfunção sistólica e diastólica), exame de urina para proteinúria e determinação da taxa de filtração glomerular estimada. Além disso, um eco Doppler das artérias carótidas (para visualizar o espessamento e placas da íntima-média) e a medida da velocidade da onda de pulso, pois pode ser útil pois a rigidez pode refletir tanto uma alteração na anatomia das grandes artérias quanto uma resposta passiva ao aumento da PA.

3. Terceiro, as medições de PA em consultório e fora do consultório devem ser precisas e obtidas mais de uma vez.

4. Quarto, as informações devem ser estendidas aos valores de PA domiciliar e ambulatorial, em vez de se limitar a um tipo de PA fora do consultório, como é feito atualmente na prática clínica. A medida ambulatorial da PA, em particular, deve ser realizada em série, o que permite a obtenção de informações de boa qualidade sobre os valores da PA noturna, dada a importância prognóstica da PA durante a atividade noturna, visto que sua alteração é frequente na HJB.

Há um consenso geral de que, devido à maior prevalência de fatores de risco metabólicos, bem como ao risco de hipertensão sustentada futura, diabetes e danos a órgãos, os indivíduos com HJB devem ser monitorados por meio de um acompanhamento mais cuidadoso (e medições frequentes de RA fora escritório) incentivando-os a adotar um estilo de vida correto.

Em contraste, a falta de evidências adequadas impede qualquer acordo baseado em evidências sobre a certeza do tratamento com medicamentos anti-hipertensivos para HJB.

Os efeitos do tratamento da HJB com medicamentos anti-hipertensivos foram satisfatoriamente abordados no estudo ELSA (European Lacidipine Study on Atherosclerosis), no qual um bloqueador dos canais de cálcio ou um β bloqueador (combinado com um diurético, se necessário) foi usado durante 4 anos em 2.200 pacientes nos quais as PAs no consultório e ambulatorial foram medidos com um intervalo de 6 e 12 meses, respectivamente.

O tratamento reduziu a PA quase tão eficaz e consistentemente em HJB quanto na hipertensão sustentada. No entanto, esse não foi o caso para a PA de 24 horas, que diminuiu muito bem a hipertensão sustentada ao longo do estudo, enquanto para a HJB houve uma pequena tendência de aumento do primeiro para o último ano de tratamento, um efeito que foi semelhante quando os dados foram analisados ​​separadamente para testar duas estratégias de tratamento diferentes. Isso provavelmente pode ser explicado por um fenômeno como a regressão à média em indivíduos nos quais os valores de PA basal de 24 horas eram baixos.

Pelo contrário, é improvável pensar que isso poderia ser explicado pela falha dos medicamentos anti-hipertensivos em reduzir a PA ambulatorial na HJB, uma vez que as relações entre a PA basal e a PA de consultório ou PA de 24 horas durante o tratamento se sobrepuseram ao intervalo de 2 PA valores em pacientes com HABB e com hipertensão sustentada.

Em qualquer caso, em um nível prático, espera-se que a administração de medicamentos anti-hipertensivos a indivíduos com HJB reduza efetivamente a PA no consultório, enquanto o efeito seria menor na PA ambulatorial, embora possa haver alguma redução no ambulatorial PA se os valores de PA basal de 24 horas estiverem no limite superior da normalidade.

Nenhum ensaio randomizado controlado por placebo foi conduzido para investigar se a terapia com drogas hipotensivas tem um efeito sobre o aumento do risco em pessoas com HJB.

Nesse contexto, entretanto, um subestudo Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe) considera que não há evidências de qualquer benefício do tratamento anti-hipertensivo para pacientes com HJB. Um significado negativo também é atribuído a estudos longitudinais e metanálises de pacientes nos quais o tratamento anti-hipertensivo não alcançou o controle da PA de 24 horas ou da PA em consultório, os chamados pacientes HJB, nos quais os resultados não mostram maior controle cardiovascular ou riscos de mortalidade em comparação com pacientes tratados e PA controlada fora do consultório.

No entanto, no subestudo Syst-Eur, apenas 6 e 2 eventos ocorreram nos grupos de placebo e tratamento, respectivamente, tornando a sua conclusão ligeiramente negativa. Por outro lado, em estudos com pacientes tratados, a identificação de pacientes com HJB baseou-se apenas em um grupo de valores de PA em consultório e fora de consultório, geralmente em fase terapêutica precoce.

Esta também é uma limitação importante porque, no ensaio ELSA, a análise das medidas de PA ambulatorial e de consultório, obtidas a cada ano ao longo de um período de 4 anos de tratamento anti-hipertensivo, mostrou que a HJB é uma condição inconsistente, ou seja, a partir de 1 ano para o próximo, a maioria dos pacientes tratados passou da HJB para outras condições, como controle da PA dentro e fora do consultório a uma  falta de controle da PA ou ainda, um fenótipo que pode ser considerado oposto ao HJBA, ou seja, controle por tratamento da PA no escritório, mas não da PA fora do escritório ou do HJB.

Na análise dos dados do ELSA, apenas 4,5% dos pacientes do HJB exibiram a mesma condição ao longo dos 4 anos do estudo. O problema da HJB e do tratamento anti-hipertensivo merece uma consideração final.

Devido à sua prevalência, a HJB foi presumivelmente comum em estudos que documentaram o efeito protetor do tratamento anti-hipertensivo, bem como sua relação com a magnitude da redução da PA no consultório.

Isso pode ter sido especialmente o caso na hipertensão leve a moderada e na hipertensão em idosos, nos quais a prevalência geral da HJB é de 30% a 50%. É improvável que o efeito protetor documentado do tratamento sob essas condições pudesse ter sido alcançado sem a participação da fração HJB da população do estudo. Isso legitima a visão de que, até que haja evidência em contrário, as intervenções para reduzir a PA não devem ser negadas.

O termo HJB implica o aumento do PA no escritório, mas exclui o aumento da PA fora do escritório; a dependência do estresse causado pela visita ao médico, mas sua ausência quando a PA é medida automática ou semiautomática, em (ou quase) condições de vida real. No entanto, a análise dos dados disponíveis não apoia totalmente essa explicação mecanicista.

1 .Em primeiro lugar, uma resposta de alerta por ocasião da medição da PA pelo médico inclui um aumento da frequência cardíaca, que é apenas ligeiramente compatível com os valores de frequência cardíaca semelhantes ou apenas ligeiramente mais elevados que caracterizam a HJB em comparação com os indivíduos normotensos.

2. Em segundo lugar, a maior prevalência da HJB em idosos não é acompanhada por uma maior resposta ao estresse ou uma consulta ao médico, como seria o caso se o fator responsável fosse uma maior resposta de alerta. Na verdade, as respostas cardiovasculares ao estresse não parecem aumentar com a idade, e a diferença entre a PA dentro e fora do consultório não demonstrou refletir quantitativamente ou se correlacionar com o efeito do jaleco branco, medido diretamente durante uma consulta clínica em indivíduos submetidos a medições não invasivas batimento a batimento ou intra-arteriais. Isso não exclui a participação de um fator emocional na gênese da HJB, mas sugere que outros fatores podem estar envolvidos.

A busca por esses fatores provavelmente foi impedida pela popularidade da explicação baseada em papéis de uma resposta de alerta, contra a qual outras terminologias mais etiologicamente neutras e descritivas não tiveram sucesso.

A caracterização completa do genótipo e fenótipo da HJB em relação e independentemente de seu componente de alerta é necessária para melhor identificar as razões das anormalidades associadas a essa condição.

Foram obtidas evidências de que, em comparação com a normotensão, a HJB é acompanhada por uma transmissão nervosa aumentada no sistema simpático periférico, que não é significativamente diferente daquela exibida por pacientes com hipertensão sustentada. Uma consequência é seu efeito no prognóstico porque a sobrecarga simpática favorece danos a órgãos e aumenta a mortalidade por uma série de doenças.

Embora haja agora um consenso geral de que a hipertensão do avental branco acarreta um risco cardiovascular maior do que a normotensão, as evidências são insuficientes, limitadas ou controversas em vários aspectos importantes dessa condição, necessitando de mais estudos apropriados.

Um importante estudo seria conduzir um ensaio randomizado controlado por placebo sobre o efeito do tratamento hipotensivo nos desfechos cardiovasculares na HJB, para ver se a redução da pressão arterial protege os indivíduos afetados por esta condição e fornece diretrizes materiais para evidências baseadas nas recomendações de tratamento em uma grande fração da população hipertensa. Esse ensaio deve considerar que, na hipertensão do avental branco, a incidência geral de desfechos cardiovasculares é limitada, o que significa que um grande número de pacientes e um acompanhamento longo são necessários. Esse problema será amenizado pela inclusão, entre os desfechos da melhora induzida pelo tratamento, do dano orgânico, que já tem evidências da associação da redução dos desfechos cardiovasculares, com a regressão da hipertrofia ventricular esquerda e da proteinúria.

Também será importante melhorar a qualidade dos estudos observacionais sobre a HJB, que quase sempre se baseiam na sua identificação por meio de um único conjunto de medidas de PA em consultório e fora do consultório, os resultados são usados ​​para ver a capacidade da HJB para prever eventos por muitos anos. Infelizmente, a baixa reprodutibilidade da HJB torna sua detecção limitada.

Estudos baseados em múltiplas medições de PA no consultório e fora do consultório são necessários para evitar olhar para a significância prognóstica de longo prazo do que pode ser apenas um padrão de PA. Isso é particularmente necessário em pacientes em tratamento anti-hipertensivo, pois, nessa condição, a possibilidade de uma única detecção refletir a persistência da HJB durante muitos anos de seguimento é um fato ainda menor devido à frequência das mudanças de tratamento, e à baixa adesão e variabilidade das prescrições terapêuticas.

Outros estudos importantes sobre HJB seriam:

1) Comparar a associação de HJB e hipertensão mascarada com desfechos cardiovasculares, este último com maior risco e, portanto, com necessidade de tratamento, com base em evidências incertas.

2) Para definir melhor os fatores envolvidos no papel da PA de consultório como um fator prognóstico adverso na HJB.

3) Para esclarecer, por meio de estudos observacionais de longo prazo ou ensaios baseados em lesão orgânica, a importância clínica do HJB em pacientes mais jovens, nos estágios iniciais da hipertensão ou quando ainda não há lesão orgânica assintomática.

Resumo e comentário objetivo: Dra. Marta Papponetti