Introdução

Este documento entrou em vigor no dia 17 de setembro de 2021 e será atualizado anualmente. As versões mais atuais dos documentos IDSA, incluindo datas de publicação, estão disponíveis em www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance-2.0/.

A Infectious Diseases Society of America (IDSA) publicou novas diretrizes informadas por especialistas para o tratamento de enterobactérias produtoras de β-lactamase AmpC resistentes a antimicrobianos (AmpC-E), Acinetobacter baumannii (CRAB) resistente a carbapenêmicos e Stenotrophomonas maltophilia.

O aumento da resistência dos antimicrobianos (RAM) é uma crise de saúde global, com alguns especialistas prevendo que se tornará a próxima pandemia. Para mitigar a resistência antimicrobiana, a IDSA trabalhou com 6 especialistas em doenças infecciosas para desenvolver uma diretriz estrita para o tratamento dessas infecções difíceis.

Os dados sobre o tratamento de AmpC-E, CRAB e S. maltophilia são inconclusivos, de modo que os especialistas forneceram "sugestões informadas" em vez de recomendações. As sugestões de tratamento pressupõem que o patógeno causador foi identificado e a atividade in vitro dos antibióticos foi demonstrada.

Terapia empírica

As decisões da terapia empírica devem ser feitas em relação aos patógenos mais prováveis, a gravidade da doença do paciente e a provável fonte de infecção. Os médicos também devem considerar:

1. Os organismos previamente identificados e os dados de susceptibilidade aos antibióticos correspondentes nos últimos seis meses.
2. Exposição a antibióticos nos últimos 30 dias
3. Padrões de susceptibilidade local dos patógenos mais prováveis.

As recomendações enfatizam a distinção entre colonização bacteriana e infecção, especialmente para CRAB e S. maltophilia, pois a terapia desnecessária pode aumentar a resistência e prejudicar os pacientes. Os médicos são informados de que não são necessários longos cursos de tratamento para infecções por RAM.

Duração da terapia

Nenhuma recomendação é fornecida sobre a duração da terapia, mas os médicos são alertados de que ciclos de tratamento prolongados não são necessários contra infecções causadas por patógenos resistentes a antimicrobianos per se, em comparação com infecções causadas pela mesma espécie bacteriana com um fenótipo mais suscetível. Assim que os resultados da sensibilidade aos antibióticos estiverem disponíveis, pode tornar-se aparente que a antibioticoterapia inativa foi iniciada empiricamente. Isso pode afetar a duração da terapia.

Por exemplo, a cistite geralmente é uma infecção leve. Se um antibiótico inativo foi administrado empiricamente contra o organismo causador da cistite, porém se ocorreu a melhora clínica, os painelistas concordam que geralmente não é necessário repetir uma cultura de urina, alterar o regime de antibióticos ou estender o curso do tratamento planejado.

No entanto, para todas as outras infecções, se os dados de susceptibilidade aos antibióticos indicarem que um agente potencialmente inativo foi iniciado empiricamente, uma mudança para um regime é recomendada para um curso completo de tratamento (datado do início da terapia ativa).

Além disso, devem-se considerar os fatores importantes do hospedeiro relacionadas com o estado imunológico, a capacidade de atingir o controle da fonte e a resposta geral à terapia para determinar a duração do tratamento para infecções resistentes a antimicrobianos, como o tratamento de qualquer infecção bacteriana.

Finalmente, sempre que possível, a terapia oral gradual deve ser considerada, particularmente se os seguintes critérios forem atendidos:

• Suscetibilidade a um agente oral apropriado é demonstrada.

• O paciente está hemodinamicamente estável.

• Quando as medidas de controle de fonte razoáveis ​​já ocorreram.

• Não há problemas de absorção intestinal.

É verdade que atender a esses critérios pode ser um desafio com infecções por CRAB e S. maltophilia.

Enterobactérias produtores de β-lactamase AmpC (AmpC-E)

A produção de AmpC em Enterobactérias geralmente ocorre por meio de resistência cromossômica induzível. A expressão induzível de ampC causa aumento da produção da enzima AmpC e ocorre na presença de antibióticos específicos. Uma vez que haja enzima suficiente no espaço periplasmático, o resultado é resistência à ceftriaxona e ceftazidima.

Enterobacter cloacae, Klebsiella aerogenes e Citrobacter freundii apresentam risco moderado a alto de produção de AmpC clinicamente significativa. Embora vários antibióticos β-lactâmicos tenham um risco relativamente alto de induzir AmpC, tanto a capacidade de induzir genes ampC quanto a incapacidade de resistir à hidrólise de AmpC devem informar a tomada de decisão sobre o antibiótico.

A cefepima é sugerida para o tratamento de infecções causadas por organismos com risco moderado a alto de produção significativa de AmpC (isto é, E. cloacae, K. aerogenes e C. freundii) quando a CIM da cefepima é ≤2 mcg/ml. O tratamento com carbapenêmicos é recomendado quando a CIM de cefepima é ≥4 mcg/ml, desde que a suscetibilidade ao carbapenêmico seja demonstrada.

A ceftriaxona (ceftazidima) não é recomendada para tratar infecções invasivas causadas por organismos com risco moderado a alto de produção significativa de AmpC induzível. No entanto, a ceftriaxona pode ser uma opção de tratamento para cistite não complicada causada por esses patógenos, desde que a suscetibilidade seja demonstrada. Em particular, piperacilina-tazobactam não é recomendado para o tratamento de infecções graves causadas por Enterobactérias.

Há uma maior potência dos agentes de combinação recentes de β-lactâmicos e inibidores da β-lactam e da β-lactamase contra infecções por AmpC-E em comparação com piperacilina-tazobactam, mas o painel sugeriu que esses medicamentos são reservados para o tratamento de infecções causadas por organismos que exibem resistência aos carbapenêmicos.

Acinetobacter baumannii resistente a carbapenêmicos (CRAB)

O CRAB é comumente recuperado de amostras respiratórias ou de feridas.

É particularmente difícil de tratar porque nem sempre se sabe se um paciente está doente por razões atribuíveis ao estado subjacente do hospedeiro ou se CRAB é um verdadeiro patógeno capaz de causar ou contribuir para o excesso de mortalidade.

Felizmente, um único agente ativo pode ser suficiente para tratar infecções CRAB leves; o painel sugeriu o tratamento com ampicilina-sulbactam. A terapia combinada com pelo menos 2 agentes, de preferência com atividade in vitro, é sugerida para infecções CRAB moderadas a graves. Isso se deve em parte à falta de dados clínicos para apoiar qualquer antibiótico, mas um único agente ativo pode ser considerado para tratar infecções CRAB leves.

Quando a susceptibilidade for demonstrada, a terapia preferida para CRAB é ampicilina-sulbactam em altas doses. Mesmo sem suscetibilidade demonstrada, altas doses de ampicilina-sulbactam continuam sendo uma opção de tratamento. Cefiderocol deve ser limitado ao tratamento de infecções CRAB refratárias a outros antibióticos ou em casos de intolerância a outros agentes. O painel sugeriu a prescrição de cefiderocol como parte de um regime de combinação.

Para infecções CRAB leves, os derivados de tetraciclina podem ser considerados como monoterapia em combinação com pelo menos um outro agente. O painel sugeriu minociclina em alta dose ou tigeciclina como um agente alternativo. Até que mais dados clínicos estejam disponíveis, o painel não recomendou a eravaciclina para o tratamento de infecções CRAB. Infusão prolongada de meropenem em altas doses pode servir como um componente da terapia combinada para infecções CRAB moderadas a graves, mas a polimixina e o meropenem não são recomendados sem um terceiro agente.

O painel observou estudos in vitro e em animais de rifabutina e outras rifamicinas, mas não as favorece para o tratamento de infecções por CRAB na ausência de estudos clínicos adicionais. O painel não recomenda a adição de antibióticos nebulizados para tratar infecções respiratórias causadas por CRAB.

Stenotrophomonas maltophilia (S. maltophilia)

S. maltophilia é um bastão Gram-negativo aeróbio, não fermentador de glicose, comumente encontrado em ambientes aquáticos.

Produz biofilme e fatores de virulência que permitem a colonização ou infecção em hospedeiros vulneráveis.

Para infecções leves, o painel recomenda o tratamento com TMP-SMX, minociclina, tigeciclina, levofloxacina ou cefiderocol como monoterapia. Destes, TMP-SMX e minociclina como agentes preferidos. A ceftazidima não é sugerida por causa das β-lactamases intrínsecas produzidas por S. maltophilia, que provavelmente tornam a ceftazidima ineficaz.

Para infecções moderadas a graves, as abordagens sugeridas são:

1. O uso de terapia combinada (TMP-SMX e minociclina é a combinação preferida).
2. Início da monoterapia com TMP-SMX com um agente secundário (minociclina preferida; outras opções são tigeciclina, levofloxacina ou cefiderocol) se houver um atraso na melhora com TMP-SMX sozinho.
3. A combinação de ceftazidima-avibactam e aztreonam, se for esperada intolerância ou inatividade de outros agentes.

A monoterapia com minociclina em alta dose é um tratamento a ser considerado para infecções leves por S. maltophilia. Minociclina em alta dose em combinação com um segundo agente ativo é sugerida, pelo menos até que a melhora clínica seja observada, para infecção moderada a grave. O painel prefere a minociclina à tigeciclina, embora a tigeciclina também seja uma opção de tratamento para infecções por S. maltophilia.

A monoterapia com levofloxacina é uma opção de tratamento para infecções leves por S. maltophilia, embora o desenvolvimento de resistência durante a terapia com levofloxacina seja preocupante. Por este motivo, a levofloxacina só deve ser considerada em combinação com um segundo agente ativo (TMP-SMX, minociclina, tigeciclina, cefiderocol).

A monoterapia com cefiderocol é um tratamento para infecções leves por S. maltophilia, embora existam dados clínicos limitados disponíveis para esse agente. Portanto, cefiderocol deve ser administrado em combinação com um segundo agente ativo para infecções moderadas a graves por S. maltophilia. O tratamento com ceftazidima não é recomendado, pois a presença de genes β-lactamase em S. maltophilia pode torná-la inativa.

A IDSA recomendou consultar um especialista em doenças infecciosas antes de tratar infecções resistentes a antimicrobianos.

Diretrizes completas e atualizadas (em inglês) podem ser baixadas em: https://www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance-2.0