> Conhecimento científico sobre o tema

Definições precisas e práticas para eventos médicos agudos são necessárias se os médicos desejam diagnosticar e tratar pacientes com eficácia, fornecer informações de prognóstico e implementar medicina de precisão. A definição atual de exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é subjetiva e baseada apenas no agravamento dos sintomas respiratórios. Além disso, a gravidade é classificada post hoc pelo recurso de saúde usado para tratar o evento. Essas deficiências sustentam a necessidade de revisar a definição da DPOC.

> O que o estudo agregou

A proposta de Roma para uma definição atualizada da DPOC aborda muitas das deficiências das definições mais antigas. Com base em uma extensa revisão da literatura e usando a metodologia Delphi, os autores especificaram o período de tempo dentro do qual a piora dos sintomas define uma DPOC.

Em segundo lugar, ao agravamento subjetivo dos sintomas, adicionaram uma série de variáveis ​​clínicas que são objetivamente mensuráveis ​​e prontamente disponíveis: dispneia, saturação de oxigênio, frequência respiratória, frequência cardíaca, proteína C reativa e, se necessário, gasometria arterial.

Terceiro, com base em limiares acordados, integraram essas variáveis ​​em três categorias de gravidade mutuamente exclusivas que podem ser usadas para classificar a gravidade da exacerbação no contato inicial com o paciente. Esta proposta visou facilitar e aprimorar o atendimento clínico, a pesquisa e o planejamento dos serviços de saúde.

A definição atual de exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) baseia-se exclusivamente no agravamento dos sintomas respiratórios, com gravidade classificada post hoc pelo recurso de saúde utilizado para tratar o evento, que pode variar entre profissionais e sistemas.

Essas deficiências sustentam a necessidade de revisar a definição de DPOC e a classificação de gravidade para uma melhor comunicação com o paciente. Para isso, um painel de especialistas usou um método Delphi modificado de cinco rodadas de perguntas geradas por uma revisão abrangente da literatura, complementada por discussões virtuais. Para as 80 questões identificadas, o nível de concordância foi avaliado por meio de uma escala Likert de 0 (discordância total) a 9 (concordância total). O consenso foi definido a priori como uma pontuação mediana ≥7 (concordância forte).

Evidências atuais indicam que a DPOC é caracterizada por um surto agudo de inflamação das vias aéreas devido a bactérias, vírus, poluentes ambientais ou outros estímulos (Figura 1). Isso foi documentado por estudos cuidadosamente conduzidos em ambiente ambulatorial e hospitalar, com muitos estudos mostrando que o processo inflamatório pode ser expandido sistemicamente.

Este surto inflamatório, junto com o agravamento da limitação do fluxo de ar existente, aumenta o trabalho respiratório em pacientes com reserva respiratória limitada.

Um ciclo vicioso de aumento da resistência das vias aéreas e taquipneia leva ao aprisionamento de gás nos pulmões, disfunção muscular respiratória, piora da dispneia e incompatibilidade ventilação-perfusão que se manifesta como hipoxemia arterial com ou sem hipercapnia. Em alguns pacientes, a demanda ventilatória excede a reserva, levando à insuficiência ventilatória, hipercapnia e acidose respiratória que, se não tratada, pode causar a morte.

1) Esses eventos podem ser fatais e requerem avaliação e tratamento adequados.

2) Realizar uma avaliação clínica abrangente para evidências de DPOC e possíveis doenças respiratórias e não respiratórias concomitantes, incluindo a consideração de causas alternativas para os sinais e sintomas do paciente; principalmente pneumonia, insuficiência cardíaca e embolia pulmonar.

3) Avaliar:

a) Sintomas; gravidade da dispneia pela escala analógica visual (EAV) e presença de tosse.

b) Sinais (taquipnéia, taquicardia), volume e cor do escarro e dificuldade respiratória (uso de músculos acessórios).

4) Avaliar a gravidade por meio de investigações adicionais apropriadas, como: oximetria de pulso, avaliação laboratorial, PCR e/ou gasometria arterial.

5) Estabelecer a causa do evento (vírus, bactéria, ambiental, outro).

Causas, mecanismos patobiológicos y consecuencias fisiopatológicas en una exacerbación de la EPOC

Figura 1: Causas, mecanismos biológicos e consequências fisiopatológicas em uma exacerbação da DPOC. DPOC, doença pulmonar obstrutiva crônica; EAV, escala visual analógica; PCR, proteína C reativa.

A definição proposta estabelece: "Em um paciente com DPOC, uma exacerbação é um evento caracterizado por dispneia e/ou tosse e expectoração que piora em ≤14 dias, que pode ser acompanhada por taquipneia e/ou taquicardia, frequentemente associada a aumento local e inflamação sistêmica causada por infecção do trato respiratório, poluição ou outros danos a este."

A classificação atual da gravidade da DPOC, baseada na utilização pós-fato de recursos de saúde, é uma limitação importante da definição atual. Devido à variabilidade global nos recursos disponíveis para tratar os pacientes e aos costumes locais que afetam os critérios para visitas e internações hospitalares, há uma variabilidade substancial nos resultados relatados pelo DPOC. Isso é de particular importância na interpretação dos resultados dos estudos de intervenção e no planejamento de futuros ensaios clínicos.

Três categorias de gravidade (leve, moderada ou grave) foram definidas pela integração de seis variáveis ​​clinicamente mensuráveis:

1. Intensidade de dispneia
2. Saturação de oxigênio
3. Frequência respiratória
4. Frequência cardíaca
5. Proteína C reativa
6. Gasometria arterial

Essas variáveis ​​foram acordadas por consenso a partir de uma lista possível de 21 que foram objeto de uma revisão exaustiva e discussão da literatura. Dessas possíveis variáveis, o agravamento da tosse e do escarro mereceu atenção especial. Durante a DPOC, podem ocorrer tosse e aumento da expectoração ou mudança de cor e, em uma proporção dos casos, pode ser o sintoma ou sinal mais relevante; entretanto, sua intensidade não foi medida corretamente, dificultando sua inclusão na classificação de gravidade da DPOC.

No entanto, embora tosse e expectoração continuem sendo parte integrante da definição de DPOC, os painelistas concordaram que o agravamento da dispneia é o sintoma mais relevante para a maioria dos pacientes e, uma vez que é mensurável, é útil classificar a gravidade do episódio.

O desequilíbrio ventilação-perfusão (VA/Q) é o mecanismo mais importante responsável pelas anormalidades nas trocas gasosas na DPOC.

Uma vez que a DPOC estável pode estar associada à hipoxemia arterial com ou sem hipercapnia, tanto as medidas absolutas quanto uma mudança nos valores seriam úteis como determinantes da gravidade. A gasometria é ideal, mas não está disponível em todos os ambientes clínicos, enquanto a oximetria de pulso é prática e amplamente disponível, embora reconheçamos que pode ser menos precisa em pacientes negros.

Sabe-se que a insuficiência respiratória hipercápnica descompensada está associada ao aumento da mortalidade, que é reduzida pela ventilação não invasiva (VNI). Embora sociedades de especialistas recomendem ajustar o oxigênio suplementar durante a DPOC para uma SaO₂ de 88-92% (7,55), estudos referentes a doença sugeriram que a redução média na SaO₂ não seja maior que 2%.

Com base nessa evidência, o painel concordou que quando a mudança da linha de base é conhecida, uma DPOC leve seria caracterizada por uma saturação de oxigênio arterial (SaO₂) ≥92% e uma mudança ≤3%, um evento moderado seria SaO₂ <92% e/ou uma alteração> 3%, e um evento grave devido à insuficiência respiratória hipercápnica, ou seja, pressão arterial parcial de dióxido de carbono (PaCO₂)> 45 mmHg e pH <7,35.

Um valor de PCR ≥ 10 mg/L pode ajudar a separar DPOC leve de moderado.

Indivíduos saudáveis, fumantes sem DPOC e pacientes com DPOC estável geralmente têm valores de PCR <10 mg/L, com valores mais altos dentro dessa faixa associados a um risco aumentado de hospitalização e morte. Os níveis séricos de PCR aumentam tanto na DPOC viral quanto na bacteriana, embora geralmente sejam mais elevados na última, portanto, os valores do atendimento podem ser usados ​​para orientar a terapia com antibióticos.

Em pacientes ambulatoriais que apresentam DPOC, os níveis de PCR aumentam modestamente em relação ao valor basal. Em pacientes na sala de emergência ou internados no hospital, foram relatados valores mais elevados de PCR, variando entre 8156 mg/L.

Embora o painel tenha reconhecido a falta de especificidade da PCR sérica como marcador de vias aéreas ou inflamação pulmonar, chegou-se a um consenso de que um valor de PCR ≥10 mg/L pode ajudar a separar a DPOC leve de moderada.

Os pesquisadores não atribuíram ao PCR um peso diferente de FC, FR ou saturação de oxigênio. Um paciente poderia ter um episódio mais grave definido exclusivamente por uma combinação de sinais clínicos sem PCR> 10 mg/L. A proposta dos autores visou ajudar a impulsionar a inclusão de pelo menos um marcador mensurável no atendimento, cujo limite pode ser modificado ao longo do tempo, se esta proposta for implementada e os resultados o sugerirem.

Os painelistas concordaram que a integração dos cinco parâmetros (dispneia, frequência respiratória, frequência cardíaca, saturação de oxigênio e PCR sérica) será usada para avaliar a gravidade de uma DPOC, tanto na avaliação clínica dos pacientes quanto em pesquisa e ensaios clínicos.

A proposta de Roma para uma definição atualizada e classificação de gravidade de DPOC foi escrita por um painel internacional de especialistas, usando uma estrutura que se concentrava na viabilidade e validade potencial. O consenso foi alcançado usando uma metodologia Delphi modificada, com base em dados de estudos que relataram medidas objetivas de sintomas, sinais, variáveis ​​fisiológicas e biomarcadores.

O valor preditivo das variáveis ​​que classificam a gravidade foi avaliado por meio da intensidade potencial de cuidados necessários ao tratamento e estabilização do paciente. Essa definição revisada abordou muitas das deficiências da definição atual e deve informar melhor o atendimento clínico, a pesquisa e o planejamento dos serviços de saúde, mas deve ser validada prospectivamente em estudos devidamente planejados e desenvolvidos.

Os membros do painel revisaram 16 outros testes clínicos e laboratoriais usados ​​no diagnóstico e classificação da gravidade da DPOC. Destes, alguns merecem ser mencionados

A espirometria de rotina ou qualquer avaliação da função pulmonar não pode ser obtida de forma confiável durante uma DPOC, pois os pacientes geralmente estão muito doentes para realizar uma manobra de espirometria adequada, as alterações da linha de base são frequentemente pequenas e os resultados anteriores à DPOC podem não estar disponíveis.

Os painelistas também pensaram que os esforços para desenvolver dispositivos precisos que podem ajudar a monitorar a função pulmonar ao longo do tempo proporcionariam um avanço importante na capacidade de integrar esta variável em melhorias futuras.

Os eosinófilos do sangue periférico teriam uso potencial como um guia terapêutico, particularmente no que diz respeito ao uso de esteróides sistêmicos, mas os níveis de eosinófilos não foram usados ​​para o diagnóstico de DPOC ou graduação de gravidade.

A radiografia de tórax é útil para diferenciar pneumonia (e outras condições que podem mimetizar DPOC, como pneumotórax ou pleurisia) da DPOC e é frequentemente obtida em pacientes atendidos em centros de saúde, mas esta ferramenta não foi usada para definir ou classificar a gravidade da doença pulmonar obstrutiva crônica.