El feocromocitoma es un tumor raro de la glándula suprarrenal. Dado que este tumor frecuentemente es sintomático y alberga un potencial maligno, la resección quirúrgica vía suprarrenalectomía sigue siendo la mejor chance de sobrevida a largo plazo y curación del paciente ^[1-3].

La suprarrenalectomía mínimamente invasiva (SMI) se ha vuelto más popular en los últimos años, y en la actualidad es recomendada por grupos de consenso para varias patologías suprarrenales, cuando es factible y segura ^[2,3]. La Endocrine Society Clinical Practice Guidelines recomiendan la SMI para tumores pequeños (< 6 cm) y no invasivos, en los que existe un riesgo bajo de rotura y margen con positividad ^[4].

Los proponentes de la SMI citan un acortamiento en la duración de la estadía postoperatoria, reducción de la pérdida hemática, y disminución de la morbilidad, en relación con el abordaje abierto ^[5-8]. Hasta la fecha, la mayoría de los datos de la SMI provienen de estudios de instituciones aisladas y están limitados por el tamaño pequeño de la muestra, o incluyen una variedad de patologías suprarrenales ^[5,6,9-16].

Comparados con otros tumores suprarrenales, los feocromocitomas son más difíciles de resecar de manera mínimamente invasiva, dado que frecuentemente son más grandes al momento del diagnóstico, y son tumores muy vascularizados ^[13,17,18].

A pesar de la seguridad de la SMI para feocromocitomas presuntamente benignos y otros tumores suprarrenales benignos, existen pocos datos analizando específicamente los resultados en los feocromocitomas malignos. Actualmente, la suprarrenalectomía abierta es recomendada para los pacientes con sospecha de feocromocitoma maligno ^[4,19]. Dado que sólo 100 a 200 casos de feocromocitomas malignos son diagnosticados anualmente en los Estados Unidos ^[20], no sigue quedando en claro si la SMI es apropiada.

El feocromocitoma es diagnosticado con una combinación de sintomatología típica, pruebas bioquímicas, e imágenes ^[1,4].

Los reportes han establecido un tamaño tumoral grande como un marcador de la naturaleza maligna, aunque eso no está ampliamente aceptado ^[13,21].

Aparte de visualizar la presencia de invasión local, o de enfermedad metastásica a distancia, en las imágenes preoperatorias, designar a un feocromocitoma como maligno antes de la suprarrenalectomía sigue siendo difícil. A menudo, el diagnóstico de malignidad no es determinado hasta el examen histopatológico, pero el diagnóstico de certeza todavía es desafiante ^[22]. Por lo tanto, los cirujanos pueden realizar una SMI sin sospechar que se trata de feocromocitomas malignos.

En este estudio, se utilizó la National Cancer Database (NCDB) para analizar los resultados postoperatorios entre pacientes sometidos a suprarrenalectomía por feocromocitoma maligno, estratificados por el abordaje quirúrgico.

El resultado primario fue la sobrevida global. Los resultados secundarios incluyeron: resultados postoperatorios a corto plazo, tales como la tasa de márgenes positivos y la duración de la estadía hospitalaria, entre otros. Los autores hipotetizaron que la SMI para el feocromocitoma maligno podría asociarse con resultados mejorados a corto plazo, pero tal vez con una eficacia oncológica inferior.

> Garantías institucionales

El Institutional Review Board del University Hospitals Cleveland Medical Center, consideró que este análisis retrospectivo de un conjunto de datos públicos desidentificados está exentos de revisión.

> Origen de los datos

La NCDB es una base de datos nacional mantenida conjuntamente por el American College of Surgeons y la American Cancer Society. Esta base de datos recibe información de pacientes de hospitales acreditados por la Commision on Cancer a través de los EEUU, y contiene información desidentificada sobre aproximadamente el 70% de todas las nuevas enfermedades malignas diagnosticadas en los EEUU cada año.

La certeza de los datos reportados, análisis estadísticos efectuados, y conclusiones extraídas, no son monitoreadas ni verificadas por el American College of Surgeons, ni por la American Cancer Society. El diccionario de datos NCDB Participant User File, contiene definiciones de variables usadas en el presente estudio [23].

> Cohorte de pacientes

Los pacientes adultos diagnosticados con feocromocitoma que fueron sometidos a una suprarrenalectomía, fueron identificados entre 2010 y 2016, usando el código 8700 de la International Classification for Diseases in Oncology (tercera edición). Todos los feocromocitomas incluidos en la NCDB son categorizados como invasivos (código de comportamiento 3 de la NCDB). Se eligió ese período de estudio porque el abordaje quirúrgico no se registró en la NCDB antes de 2010.

> Exposición

Los pacientes sometidos a suprarrenalectomía fueron estratificados según el abordaje quirúrgico de comienzo: suprarrenalectomía abierta (SA), o SMI. Se incluyeron tanto las suprarrenalectomías laparoscópicas como las robóticas.

> Resultados

El resultado primario fue la sobrevida general, que fue definida como la cantidad de meses desde la fecha de diagnóstico, hasta la fecha de muerte o del último seguimiento del paciente. Los resultados específicos de la enfermedad no pueden ser evaluados usando la NCDB. Los datos relativos a la recurrencia o la causa de muerte no son capturados.

Los resultados secundarios incluyeron: presencia de margen de resección positivo (si/no), conversión a procedimiento abierto (si/no), duración de la estadía (continuo), readmisión no planificada al hospital dentro de los 30 días de la cirugía (si/no), y mortalidad postoperatoria a 30/90 días (si/no).

> Análisis estadístico

Las comparaciones estadísticas entre los grupos se efectuaron utilizando la prueba rank sum de Wilcoxon para las variables continuas, y la prueba c² de Pearson o la exacta de Fisher para las variables categóricas, según lo apropiado. Las características demográficas y clínicas son descritas utilizando mediana y rango o rango intercuartil para las variables continuas, y frecuencia y porcentajes para las variables categóricas.

Se usó un análisis de regresión logística para determinar si había una asociación entre las características clínicas/demográficas y el abordaje quirúrgico (SMI vs SA). Se empleó el método de Kaplan Meier para estimar la sobrevida, y fue comparado con la prueba de log-rank.

El modelo multivariable de regresión de riesgos proporcionales de Cox, se utilizó para analizar la sobrevida global. La NCDB no incluye datos de la sobrevida para los pacientes diagnosticados en 2016, por lo que esos pacientes no fueron incluidos en los análisis de sobrevida. Se usó el programa StataSE, v16.0 (Stata Corp, LLC, College Station, TX) para los análisis estadísticos. Un valor de P < 0,05 fue utilizado para indicar la significación estadística.

> Datos demográficos y clínicos

Un total de 276 pacientes fue incluido en este análisis: 140 (50,7%) sometidos a SA, y 136 (49,3%) a SMI. Una mayor proporción de pacientes blancos fue sometida a SMI (77,9% vs 68,6%; P = 0,029), en comparación con la SA. De lo contrario, las características demográficas fueron similares entre los grupos.

Los tumores fueron más grandes en los pacientes sometidos a SA, en relación con la SMI (8,2 vs 4,7 cm; P < 0,01). Una mayor proporción de tumores ≥ 6 cm fue sometida a una SA planificada, en comparación con la SMI (69,6% vs 25,1%; P < 0,01). No hubo diferencia en la lateralidad. De las SMI, 22 (16,2%) fueron efectuadas robóticamente, y 114 (83,8%), laparoscópicamente.

> Factores asociados con la suprarrenalectomía mínimamente invasiva

Se realizó una regresión logística multivariable para determinar si algunos de los factores demográficos o clínicos estaba asociado con la SMI, en comparación con la SA. Hubo una tendencia hacia una mayor probabilidad de SMI entre los pacientes de raza blanca, en comparación con la negra/otras razas (odds ratio [OR]= 1,89; P = 0,065).

Otros factores demográficos no se asociaron con el abordaje quirúrgico. La lateralidad no se asoció con la SMI, pero el aumento del tamaño del tumor se asoció con un descenso en la probabilidad de realizar una SMI (≥ 6 cm vs < 6 cm: OR = 0,23; P < 0,001).

> Resultados postoperatorios a corto plazo

De los pacientes sometidos a SMI, 16 (11,6%) requirieron conversión a una cirugía abierta. Hubo un aumento en la conversión a medida que aumentaba el tamaño del tumor (< 6 cm vs ≥ 6 cm: 9,2% vs 17,0%; P = 0,182): pero no alcanzó significación estadística.

Las tasas de margen positivo, readmisión no planificada, y mortalidad a los 30/90 días, fueron similares entre la SMI y la SA. No hubo diferencia en la positividad del margen cuando se compararon las suprarrenalectomías laparoscópica y robótica (13,3% vs 15,8%; P = 0,723).

Similarmente, no hubo diferencia en la tasa de margen positivo basado en el abordaje de comienzo, cuando se estratificó por el tamaño del tumor (< 6 o ≥ 6 cm). La mediana de la duración de la estadía fue dos veces mayor después de la SA, en relación con la SMI (6 vs 3 días; P < 0,001).

Se efectuó un análisis de subgrupo de los resultados a corto plazo entre los pacientes con un feocromocitoma maligno ≥ 6 cm, basado en el abordaje quirúrgico. La tasa de mortalidad postoperatoria a los 90 días fue similar entre la SA y la SMI (6,4% vs 8,3%; P = 0,324), así como la tasa de márgenes positivos (15,6% vs 7,9%; P = 0,392), y de readmisiones no planificadas (5,4% vs 4,3%; P = 0,774). La duración de la estadía fue mayor después de la SA, comparado con la SMI (6 vs 4 días; P = 0,002).

> Análisis de la sobrevida

La sobrevida global de los pacientes fue similar entre los 2 abordajes quirúrgicos (P = 0,226). Las tasas de sobrevida a los 5 años también fueron similares entre la SA (74,3%) y la SMI (79,1%). No hubo diferencia significativa en la sobrevida basada en el abordaje quirúrgico entre los tumores < 6 cm, o ≥ 6 cm.

Utilizando la regresión multivariable de riesgos, el abordaje quirúrgico no tuvo un impacto en la sobrevida global (SMI vs SA: tasa de riesgo [TR] = 1,169; P = 0,667), cuando se ajustó por edad, sexo, raza, tipo de seguro, tipo de institución asistencial, índice de comorbilidad de Charlson-Deyo, lateralidad, y tamaño del tumor. El aumento del tamaño del tumor se asoció con una peor sobrevida (≥ 6 cm vs < 6 cm: TR = 2,343; P = 0,024).

La resección quirúrgica de un feocromocitoma maligno se asocia con un beneficio en la sobrevida, en comparación con el manejo no operatorio ^[24,25].

Debido a la rareza de esta enfermedad, los datos sobre los resultados postoperatorios son escasos y, a menudo, limitados a estudios de una única institución, o que incluyen casos no malignos.

Usando una base de datos nacional, los autores demuestran que los resultados a corto y largo plazo, después de la adrenalectomía por feocromocitoma maligno, son similares entre los abordajes abierto y mínimamente invasivo para la suprarrenalectomía. Estos datos son importantes porque la suprarrenalectomía es frecuentemente la única modalidad terapéutica en pacientes con un feocromocitoma maligno resecable ^[1], y sugieren que la SMI puede ser apropiada para pacientes seleccionados.

La SMI para el feocromocitoma fue descrita por primera vez en 1992 ^[26]. Desde entonces, numerosos estudios han analizado los resultados postoperatorios a corto plazo ^{[5-8,16,27,28]}. Un aspecto crítico de la suprarrenalectomía para el feocromocitoma maligno, es la resección completa, manteniendo una cápsula tumoral completa (esto es, una resección con margen negativo).

En este punto, la Endocrine Society Clinical Practice Guidelines recomiendan que los tumores ≥ 6 cm, o aquellos con evidencia de invasión local, sean sometidos a una SA, para reducir el riesgo de rotura tumoral, y disminuir la tasa de resecciones incompletas ^[4]. No obstante, pequeños estudios han evaluado la seguridad de la SMI en el feocromocitoma ≥ 6 cm [13,29,30].

En el presente estudio, no se identificó una asociación entre el abordaje quirúrgico de comienzo y la positividad del margen de resección, incluso entre los tumores más grandes. La SMI parece ser una opción razonable para los pacientes con un feocromocitoma maligno < 6 cm.

Para señalar, el tamaño de la muestra de pacientes sometidos a SMI por un feocromocitoma maligno ≥ 6 cm fue limitado en el presente análisis. Se necesita investigación adicional para determinar si las resecciones mínimamente invasivas son apropiadas para feocromocitomas malignos más grandes.

La duración de la estadía después de la SA fue el doble que en la SMI en este análisis (6 vs 3 días), lo que es similar a reportes previos ^[27,31]. Interesantemente, un estudio sobre SMI en 2 centros médicos académicos, mostró que casi el 50% de las SMI fueron realizadas en pacientes ambulatorios, incluyendo a algunos pacientes con feocromocitomas (n = 14; 6,9% de la población del estudio) ^[16].

Entre los pacientes internados con SMI, la mediana de la duración de la estadía fue aproximadamente de 1 día, lo que es 2 días menos en comparación con el presente estudio. Esta discrepancia probablemente es multifactorial.

En el presente análisis, aproximadamente el 11% de los pacientes que fueron sometidos a una SMI completa (esto es, que no requirió conversión), tuvo una duración de la estadía ≥ 10 días. Eso puede ser un marcador de complicaciones postoperatorias y, probablemente, impactó en la mediana de la duración de la estadía.

Adicionalmente, la duración reportada de la estadía en los estudios previamente mencionados, incluyó patologías suprarrenales múltiples y no sólo feocromocitomas. La atención perioperatoria de los pacientes con feocromocitoma puede incluir el manejo de cambios hemodinámicos desafiantes ^[32], que pueden requerir que el paciente permanezca en el hospital por varios días.

El presente análisis demostró también que los pacientes con feocromocitoma maligno que fueron sometidos a suprarrenalectomía, tuvieron una sobrevida global a 5 años del 76%, independientemente del abordaje quirúrgico.

Hasta donde conocen los autores, este hallazgo es novedoso. Como se dijo anteriormente, la clasificación preoperatoria de un feocromocitoma como malignos es desafiante ^[22]. Por lo tanto, feocromocitomas presumidos como benignos que fueron resecados mediante SMI, pueden ser malignos en el informe anatomopatológico final.

Los datos de este estudio son tranquilizadores en cuanto a que la sobrevida general entre SA y SMI es similar cuando se controla por el tamaño del tumor, lateralidad, y otras variables clinicodemográficas. Por el contrario, el tamaño aumentado del tumor se asoció con una sobrevida pobre. Tomados en conjunto, esos datos sugieren que la SMI puede ser un abordaje aceptable para los feocromocitomas malignos de pequeño tamaño (< 6 cm), pero se debe prestar más atención a la SA planificada para los tumores más grandes.

Finalmente, se identificó una tendencia hacia una probabilidad menor de SMI en pacientes de raza no blanca, cuando se controló por otras características demográficas y clínicas. Dentro de las limitaciones de la NCDB, no hubo variables identificables que pudieran explicar esa diferencia. Un análisis reciente de la base de datos nacional demostró que entre 1141 suprarrenalectomías por diferentes condiciones patológicas, el 23% correspondió a una minoría (esto es, raza no blanca), similar al presente estudio ^[33].

Los pacientes de minorías tienen más probabilidades de ser tratados por un cirujano con bajo volumen de casos, y una probabilidad mayor de experimentar complicaciones postoperatorias ^[33]. No hubo diferencia en el abordaje quirúrgico basada en la raza en el reporte previamente mencionado; sin embargo, el 87,5% de todas las suprarrenalectomías fue mínimamente invasivo ^[33].

Otros reportes también han demostrado que las razas minoritarias tuvieron una mayor probabilidad de recibir atención de cirujanos con bajo volumen de casos ^[34], y menos probabilidad de ser sometidas a una suprarrenalectomía por un carcinoma adrenocortical ^[35], o a una metastasectomía por metástasis suprarrenales ^[36].

Esos estudios parecen apoyar un tema común: las disparidades raciales existen en el tratamiento quirúrgico de las patologías suprarrenales. Esfuerzos futuros deberían apuntar a asegurar que todos los pacientes con patología suprarrenal tengan acceso a una atención de alta calidad.

A pesar de utilizar una muestra de gran tamaño, el presente estudio tiene numerosas limitaciones. Quizás la más importante sea que la NCDB no incluye datos de estadificación clínica o patológica (estadio TNM) para los pacientes con feocromocitoma maligno. Similarmente, los autores no tuvieron acceso a las imágenes transversales, por lo que datos preoperatorios importantes (por ej., invasión local, linfadenectomía) no pudieron incluirse en los análisis.

Se utilizó el tamaño del tumor como un subrogante para la carga de la enfermedad. Todos los feocromocitomas capturados en la NCDB son considerados malignos; no obstante, el conjunto de datos no captura características histopatológicas, distintas a la invasividad, que se asocian con la malignidad ^[22]. Como tal, es posible que se incluyeran en el análisis casos no malignos. Sin embargo, los autores consideran que eso imita de cerca la realidad clínica.

La confirmación preoperatoria de un feocromocitoma maligno en pacientes sin invasión local o enfermedad metastásica (similar a la presente cohorte) es desafiante. Se tuvo el cuidado de excluir a los pacientes con enfermedad metastásica documentada, con el fin de establecer este análisis directamente en el ámbito de los pacientes con enfermedad localizada que se someten a cirugía.

Los autores creen que estos datos son tranquilizadores en el sentido de que incluso si se resecó un feocromocitoma con una SMI y se determinó que era maligno en el examen anatomopatológico, los resultados postoperatorios fueron similares a los de la SA planificada.

Los datos sobre recidiva no son registrados, por lo que el análisis de los resultados a largo plazo está limitado a la sobrevida general. Tampoco se tuvieron detalles operatorios específicos en relación con el abordaje (transperitoneal o retroperitoneal); por lo tanto, la cohorte quirúrgica utilizada en este estudio representa probablemente una muestra heterogénea. Similarmente, las causas para la conversión (por ej., cuestiones hemodinámicas, pérdida hemática, adherencias, sospecha de rotura de la cápsula, etc.), no están disponibles.

La información sobre porqué se seleccionó un abordaje quirúrgico determinado (por ej., preferencia del cirujano, recursos hospitalarios, factores del paciente, etc.), tampoco estuvo disponible. Las comorbilidades detalladas de los pacientes no son registradas, por lo que se utilizó el puntaje de Charlson-Deyo como un marcador subrogante.

La NCDB recibe datos sólo de los hospitales acreditados por la Commision on Cancer, por lo tanto, los hallazgos de este trabajo pueden no ser aplicables a todos los centros asistenciales de los EEUU. A pesar de estas limitaciones, estos datos sugieren que el feocromocitoma maligno puede ser tratado con una SMI en pacientes apropiadamente seleccionados, tales como aquellos con tumores < 6 cm.

En conclusión, los pacientes con feocromocitomas malignos pueden alcanzar una sobrevida prolongada con la suprarrenalectomía.

La SMI se asocia con un acortamiento en la duración de la estadía hospitalaria, y otros resultados a corto y largo plazo son comparables con la SA para feocromocitomas malignos < 6 cm. Para los tumores ≥ 6 cm, este análisis no identificó un riesgo estadísticamente significativo para la SMI, comparada con la SA, pero no pueden hacerse recomendaciones robustas sobre la SMI, debido al tamaño limitado de la muestra de esta cohorte.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi