O traumatismo cranioencefálico tem sido historicamente o domínio do cirurgião. No entanto, as populações estão envelhecendo rapidamente e o número de pessoas com mais de 85 anos deve dobrar nas próximas décadas. Atualmente, na Inglaterra, a maioria dos traumatismos cranianos ocorre devido a quedas de pessoas geralmente idosas.

Entre 2009 e 2015, a taxa de pacientes que iniciaram tratamento com anticoagulante oral aumentou 58%, com mais de 500/100.000 pessoas.

Quando o traumatismo cranioencefálico é decorrente de quedas em paciente que utilizam anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários, as complicações podem chegar a 15,9%.

Embora as equipes neurocirúrgicas sejam altamente treinadas para tratar complicações hemorrágicas, a idade está associada ao acúmulo de múltiplas morbidades.

Pacientes com múltiplas morbidades desafiam os serviços cirúrgicos tradicionais porque o aumento da superespecialização atenuou as habilidades generalistas. Os resultados adversos em pacientes cirúrgicos idosos são bem conhecidos. Geralmente ocorrem principalmente como consequência de complicações cirúrgicas.

Na era moderna, é necessário reconhecer que os serviços cirúrgicos tradicionais podem não oferecer uma assistência médica de alta qualidade a pacientes complexos, sem o apoio de equipes médicas. Modelos modernos de atendimento colaborativo ao trauma evoluíram na ortopedia; mas eles ainda não são onipresentes.

Os médicos na Inglaterra muitas vezes não estão adequadamente equipados para lidar com situações complexas, atribuídas em parte à falta de apoio das autoridades competentes. Portanto, muitas complicações hemorrágicas de ferimentos na cabeça persistem durante internações médicas complexas como resultado das quedas de 250.000 pacientes internados que ocorrem por ano no Reino Unido.

Os serviços de trauma não têm capacidade para atender todos os pacientes internados com complicações de lesão cerebral traumática e geralmente aceitam apenas candidatos para neurocirurgia.

Portanto, os médicos geralmente têm responsabilidade clínica pelo cuidado de pacientes com complicações de traumatismo cranioencefálico, mas não têm o conhecimento e a experiência para gerenciar de forma otimizada essa coorte. Portanto, os médicos que dão suporte a lesões traumáticas na cabeça precisam saber mais a respeito.

Com o envelhecimento, ocorre uma série de mudanças fisiológicas que predispõem os pacientes mais velhos a complicações hemorrágicas de traumatismo cranioencefálico.

As evidências indicam que 30% das lesões intracranianas não apresentam sinais clínicos confiáveis.

A atrofia cerebral devido ao envelhecimento faz com que os pacientes mais velhos tolerem hemorragias intracranianas melhor do que os pacientes mais jovens com uma lesão equivalente. Isso pode levar à subestimação da gravidade da lesão e apresentação tardia.

Portanto, a tomografia computadorizada (TC) do crânio pode ser apropriada para todos os pacientes idosos com traumatismo cranioencefálico, especialmente se o resultado da imagem influenciar a tomada de decisão médica.

Um estudo do Reino Unido mostrou que pessoas mais velhas esperam mais para obter imagens do que pacientes mais jovens, apesar de apresentarem um risco maior de sangramento e/ou resultados adversos.

A maioria das consequências hemorrágicas comuns do traumatismo cranioencefálico pode ser adequadamente visualizada pela TC, embora a RNM possa ser mais sensível na avaliação do dano difuso do parênquima, especialmente quando a lesão é de pequeno volume e não detectada na TC simples.

Em pacientes que fazem uso de anticoagulantes com uma TC inicial normal, há pouco risco de que as varreduras subsequentes mostrarem sangramento. Portanto, estes podem se beneficiar de um período de observação e repetição da TC antes da alta.

O papel da neurocirurgia é aliviar a hipertensão intracraniana, melhorar a pressão de perfusão cerebral e corrigir fraturas cranianas deprimidas. A diretriz NICE estabelece que a presença dos seguintes sinais requer consulta neurocirúrgica:

•  Confusão inexplicada de > 4 horas

• Pontuação na escala de coma de Glasgow (PCG) <8

• Deterioração da PCG após a admissão

• Sinais neurológicos focais

• Convulsão sem recuperação completa

• Lesão penetrante na cabeça

• Vazamento de líquido cefalorraquidiano.

As diretrizes de consenso norte-americanas indicam que em pacientes com potencial benefício, a evacuação cirúrgica deve considerar a presença de sangramento (independentemente do GWP) quando os parâmetros radiológicos mostram:

• Hematoma subdural com espessura de coágulo> 10 mm ou deslocamento da linha média> 5 mm ou

• Hematoma epidural com volume> 30 cm.

A cirurgia também pode ser indicada quando esses critérios não são atendidos e os sinais clínicos de hérnia cerebral ou hipertensão intracraniana (por exemplo, anisocoria) permanecem, especialmente no cenário de deterioração clínica. Os resultados cirúrgicos podem depender do tempo entre o aparecimento dos sinais neurológicos e a descompressão cirúrgica. A indicação da cirurgia deve ser feita em até 4 horas.

Em pacientes que não atendem aos critérios cirúrgicos, mas têm um PCG <9, o monitoramento da pressão intracraniana em uma unidade de terapia intensiva é recomendado. A cirurgia é indicada se a pressão intracraniana permanecer acima de 20 mmHg.

Há considerável debate e controvérsia a respeito da indicação e do resultado da neurocirurgia descompressiva em pacientes que não preenchem os critérios mencionados para hematoma. Vários estudos sugerem que esses pacientes tendem a ter sobrevida mais longa, mas desfechos neurológicos potencialmente piores; portanto, a craniectomia descompressiva em pacientes com fragilidade avançada é geralmente menos aceita.

O tratamento não cirúrgico é apropriado para pequenos hematomas ou quando a pressão intracraniana é <20 mmHg. As intervenções não cirúrgicas incluem: elevação da cabeça, sedação, analgesia, hiperventilação mecânica para manter o pCO₂ normal, eutermia, medicamentos antiepilépticos, manitol (ou hipertônico, solução salina) e monitoramento da pressão intracraniana.

Em pacientes potencialmente candidatos à cirurgia, o risco de expansão do hematoma indica TC em série 8-12 horas após a lesão. Cateteres ventriculares, considerados o padrão ouro nos EUA, são usados ​​para monitorar a pressão intracraniana. Esses dispositivos permitem a drenagem terapêutica do líquido cefalorraquidiano, se necessário, embora apresentem um risco aumentado de infecção. No Reino Unido, o monitoramento é mais frequentemente feito com dispositivos intraparenquimatosos.

Melhores resultados de hemorragia intracraniana foram demonstrados em pacientes transferidos para um serviço de neurologia ou neurocirurgia, mesmo que a intervenção cirúrgica imediata não seja necessária. Em pacientes sintomáticos que podem ser bons candidatos à cirurgia se desenvolverem deterioração, a transferência para um centro neurocirúrgico pode ser apropriada para acompanhamento médico e tratamento (por exemplo, para hipertensão grave).

Apesar da disponibilidade de diretrizes de consenso, os pacientes idosos têm menos probabilidade de se submeter a intervenção neurocirúrgica do que os pacientes mais jovens com lesão equivalente. Isso pode ocorrer porque os pacientes mais velhos tratados cirurgicamente apresentam resultados inferiores.

Em um estudo, a sobrevida após a cirurgia para traumatismo cranioencefálico foi de 59,3% para pacientes de 65 a 74 anos de idade e apenas 32,4% para maiores de 75. No entanto, em comparação com seus pares tratados de forma conservadora, os idosos submetidos à cirurgia após traumatismo cranioencefálico tiveram mortalidade significativamente reduzida, com melhores resultados funcionais.

O debate ainda persiste sobre os benefícios e o papel da neurocirurgia descompressiva em pacientes idosos com complicações hemorrágicas de traumatismo cranioencefálico. Isso se complica pelas dificuldades de interpretação da literatura quando se sabe que pacientes mais velhos tendem a tolerar lesão intracraniana antes de refletir a gravidade de sua lesão por meio do PCG. Portanto, em pacientes mais velhos com PCG semelhante a pacientes mais jovens, os resultados adversos podem representar uma lesão mais grave.

O equilíbrio entre o risco e o benefício em pacientes idosos com complicações de lesão cerebral traumática é, portanto, complexo. É necessária uma consideração cuidadosa dos resultados pós-operatórios, em uma base individual. Idade e fragilidade não são sinônimos. Em pessoas mais velhas, pode haver ampla heterogeneidade funcional.

Novas evidências indicaram que a avaliação da fragilidade fornece uma previsão mais precisa do risco cirúrgico do que a idade, enquanto a fragilidade parece influenciar intuitivamente a decisão de operar em pacientes submetidos à neurocirurgia oncológica. Há algumas evidências de que a fragilidade está associada a resultados insatisfatórios no trauma geriátrico, mas existem poucos dados específicos publicados para idosos com lesão cerebral traumática.

A sarcopenia definida pelos critérios da TC está emergindo como um substituto potencial para a avaliação da fragilidade, o que pode ser útil para prever resultados futuros.

É importante ressaltar que o modelo do centro de trauma e rádio do Reino Unido significa que muitas decisões sobre operar ou não hoje são tomadas sem avaliação direta de um neurocirurgião experiente. Portanto, a decisão de oferecer ou não a cirurgia depende da coleta de informações e da comunicação entre médicos e cirurgiões, a partir da avaliação inicial.

É importante notar que o modelo do centro de trauma de rádio do Reino Unido significa que muitas decisões sobre operar ou não serem tomadas são feitas com uma avaliação direta de uma neurocirurgia experiente. Portanto, a decisão de oferecer ou não a cirurgia depende da coleta de informações e da comunicação entre médicos e cirurgiões, a partir da avaliação inicial.

Muitos idosos tomam anticoagulantes e antiplaquetários regularmente, o que contribui para complicações hemorrágicas de traumatismo craniano. Muitas vezes são necessárias decisões desafiadoras relacionadas à reversão do efeito anticoagulante e antiplaquetário. A reintrodução planejada dessas drogas após hemorragia decorrente de traumatismo cranioencefálico também é complexa. Nestes casos, é necessária uma avaliação de risco de critérios.

Em cada indivíduo, o risco de trombose deve ser pesado em relação ao risco de hemorragia intracraniana recorrente. Esses riscos costumam ser difíceis de estimar para médicos de clínica geral sem experiência no tratamento de lesões cerebrais traumáticas. Isso pode levar a uma má tomada de decisão, portanto, o conselho de um especialista é recomendado. A mortalidade por complicações hemorrágicas do trauma cranioencefálico na presença de anticoagulação contínua é surpreendentemente alta, podendo chegar a 80,6%.

Os riscos associados à interrupção dos anticoagulantes são geralmente extrapolados dos riscos anualizados da população e, portanto, podem ser maiores em casos agudos. Apesar dessa observação, os riscos de trombose costumam ser substancialmente menores do que os de sangramento agudo, mesmo para pacientes considerados de alto risco para trombose. Portanto, quase sempre é necessário interromper os anticoagulantes; isso deve ser discutido com um hematologista com experiência em coagulação.

Uma análise de risco-benefício e um plano de tratamento devem ser claramente documentados e revisados ​​periodicamente. No Reino Unido, recomenda-se que a varfarina seja descontinuada em pacientes com suspeita ou confirmação de hemorragia intracraniana e indicação imediata de um concentrado de complexo de protrombina.

Pacientes admitidos com anticoagulação provavelmente necessitarão de tomografia computadorizada, determinação de INR (Índice Internacional Normalizado) e, se houver forte suspeita de traumatismo cranioencefálico, determinação de INR e concentração de complexo de protrombina. O uso de fator VIIa plasma recombinante ou fresco congelado não é aceitável tratamentos.

Outras medidas devem incluir 5-10 mg de vitamina K intravenosa, interrupção imediata de toda terapia anticoagulante e medição seriada do INR em 30 minutos, 4 a 6 horas e 24 horas, se novas doses de concentrado forem administradas do complexo de protrombina.

A reversão dos anticoagulantes orais diretos (AOD) é mais complexa. O inibidor do fator II dabigatrana pode ser efetivamente revertido com idarucizumabe. Andexenant, um agente de reversão específico para inibidores do fator X, está em desenvolvimento.

Enquanto isso, no momento, o consenso recomenda que a suspeita de hemorragia intracraniana em pacientes que tomam um inibidor do fator X AOD deve ser revertida por concentrado de complexo de protrombina, embora seja improvável que seja totalmente eficaz. O ácido tranexâmico pode ser usado como suplemento e tem risco limitado de trombose.

Existem algumas evidências de que o clopidogrel pode predispor à hemorragia intracraniana traumática em maior extensão do que a varfarina, no entanto, há poucas evidências para determinar os riscos dos agentes antiplaquetários modernos.

As estratégias para reverter o efeito antiplaquetário incluem ácido tranexâmico regular, infusão de plaquetas (normalmente 2 pools e, em casos extremos, fator VIIa recombinante ativado).

Enfatiza-se que, ainda que se esperasse que 2 pools de plaquetas consigam reverter bastante o efeito da aspirina, a longa farmacodinâmica do clopidogrel (período de washout: 5 a 7 dias) limita a eficácia das transfusões de plaquetas e costuma exigir vários pools. No entanto, nenhuma dessas intervenções melhora o resultado após hemorragia intracerebral.

> Reintrodução de anticoagulantes e agentes antiplaquetários

Embora a expansão e o ressangramento do hematoma sejam os principais riscos após a hemorragia intracerebral, há também um risco aumentado de tromboembolismo, precipitado pela imobilidade, pela resposta inflamatória ao trauma e pelos efeitos pró-coagulantes dos agentes de reversão.

A profilaxia não farmacológica do tromboembolismo venoso deve ser realizada e o entendimento da evolução com esse perfil de risco, permite o restabelecimento da terapia anticoagulante, quando o risco de trombose é considerado alto. A evidência atual para pacientes com alto risco de trombose indica que a terapia anticoagulante pode ser restaurada após 10 dias, com um risco modesto de ressangramento. No entanto, os riscos de restabelecer a anticoagulação variam, dependendo da extensão e do local da hemorragia intracraniana.

Atualmente, não há consenso sobre qual é o intervalo ideal e quais são os estudos prospectivos que devem ser feitos para responder a essa questão. Muitos cirurgiões preferem retardar o restabelecimento da anticoagulação até que a TC do cérebro indique a resolução completa do sangramento. Inevitavelmente, isso requer uma avaliação muito cuidadosa dos riscos de continuar com a interrupção da anticoagulação.

No entanto, também deve ser observado que os riscos de descontinuação da terapia anticoagulante são modestos, mesmo na presença de válvulas cardíacas de metal modernas. Nesses casos, a taxa de trombose valvar é de 4% ao ano em pacientes que não fazem uso de anticoagulantes. Em pacientes com válvulas cardíacas metálicas, nos quais os anticoagulantes foram descontinuados, foram encontradas taxas de trombose de 4% e um risco variável de trombose (0–4%, em 30 dias).

As diretrizes recomendam interromper a anticoagulação 7 a 10 dias após complicações hemorrágicas de traumatismo cranioencefálico.

As evidências para a reintrodução de AODs após o sangramento pós-traumatismo cranioencefálico são limitadas, mas o ressangramento após lesão intracerebral é mais raro com AODs, em comparação com a varfarina, e provavelmente mais seguro. Portanto, quando o risco de trombose é alto, o consenso de especialistas também recomenda reiniciar os AODs após 7 a 10 dias de suspensão.

As evidências sobre o restabelecimento de agentes antiplaquetários são limitadas. No entanto, após a hemorragia intracerebral, esses agentes são mais seguros do que os anticoagulantes. O consenso de especialistas indica que um período de interrupção de 7 a 10 dias pode ser apropriado.

Para pacientes com risco extremamente alto de trombose nos quais o reinício da anticoagulação precoce foi considerado antes de 7 dias, ou quando o risco de sangramento é maior, a prática padrão é a reintrodução gradual, com doses escalonadas, 2 vezes ao dia, de herparina de baixo peso molecular (HBPM). Isso geralmente é considerado mais seguro e eficaz do que a heparina não fracionada. Observa-se que, no caso de ressangramento, até 60% do efeito da HBPM pode ser antagonizado pela protamina. A embolização de trombose venosa recente da extremidade inferior pode ser atenuada pela inserção de um filtro na veia cava inferior.

> Tratamento da trombocitopenia

A trombocitopenia acarreta um risco 12 vezes maior de expansão do hematoma. Os pacientes que apresentam contagem de plaquetas <135 x 109/L têm 31,5 vezes mais probabilidade de necessitar de intervenção neurocirúrgica. Pacientes trombocitopênicos com hemorragia intracraniana devem receber uma transfusão de plaquetas para manter plaquetas> 100 x 109/L.

> Profilaxia

As convulsões iniciais ocorrem em 30% dos pacientes após uma lesão cerebral traumática.

 A maioria das convulsões ocorre nas primeiras 24 horas após a lesão. Acredita-se que as convulsões aumentam os riscos de doenças cerebrais secundárias, por meio da hipóxia intracraniana funcional.

A profilaxia anticonvulsivante demonstrou reduzir a frequência de convulsões precoces, embora esses agentes não tenham efeito no desenvolvimento de epilepsia de longo prazo após lesão cerebral. A evidência atual indica que o levetiracetam tem um melhor perfil de segurança e eficácia igual do que a fenitoína. Também foi associado a melhores resultados funcionais. Portanto, a profilaxia com 500-1000 mg, 2 vezes/dia, por 7 dias é recomendada.

Em pacientes que não tiveram convulsões durante este período, nenhum benefício da terapia anticonvulsivante de longo prazo foi observado. Em pacientes idosos, doses mais baixas devem ser consideradas e é importante que a duração da terapia seja confirmada antes da alta.

Em pacientes que apresentam convulsões após lesão cerebral traumática, o risco de convulsões a longo prazo depende da gravidade da lesão. Aproximadamente 8% a 16% sofrerão epilepsia pós-traumática em 2 anos.

Por outro lado, pacientes com redução persistente da consciência, considerada desproporcional à lesão neurológica, 15-20% apresentarão sinais de crises não convulsivas no EEG. Em geral, os anticonvulsivantes são mantidos durante a internação de pacientes que sofreram convulsão e foram desmamados gradativamente após a alta, sob supervisão neurológica.

> Hiponatremia

A hiponatremia é uma complicação comum de lesão intracraniana. Uma avaliação clínica cuidadosa é necessária para diferenciar entre síndromes de secreção inapropriada de hormônio antidiurético, perda de sal no cérebro e outras causas, como hipoadrenalismo ou efeitos de drogas. A secreção inadequada de hormônio antidiurético é o distúrbio eletrolítico mais comum após traumatismo cranioencefálico, mas pode ser confundida com perda de sal no cérebro, cuja fisiopatologia é mal compreendida, embora se saiba que causa excreção renal excessiva de sódio e subsequente desidratação.

A avaliação da hiponatremia é complicada pelo fato de que ambos os distúrbios eletrolíticos geralmente se manifestam com parâmetros laboratoriais semelhantes. No entanto, o tratamento é diametralmente oposto e o tratamento incorreto corre o risco de agravamento da hiponatremia. Portanto, a diferenciação requer uma avaliação cuidadosa do estado dos fluidos.

Os pacientes que sofrem de perda de sal no cérebro têm depleção intravascular e requerem reposição de volume intravenoso. Pacientes com secreção inadequada de hormônio antidiurético apresentam evolução e requerem restrição de fluidos. Em geral, a resolução da perda de sal cerebral ocorre dentro de 2 a 4 semanas após o traumatismo cranioencefálico.

Após a lesão, os pacientes idosos apresentam alta mortalidade e maior redução funcional do que os pacientes mais jovens.

A mortalidade entre pacientes hospitalizados no Reino Unido foi de 22,9%; 10,8% sofriam de incapacidade moderada de longa duração e 5,3% de incapacidade grave com necessidade de ajuda permanente nas atividades da vida diária.

Os resultados são consideravelmente piores para lesão cerebral traumática grave, com mortalidade hospitalar de 70-80%.

Resumo e comentário objetivo: Dra. Marta Marta Papponetti