Introdução

O coronavírus da síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS-CoV) é uma doença viral emergente de preocupação global. Mais de três anos após a primeira descoberta do MERS-CoV em 2012, questões fundamentais permanecem sobre sua epidemiologia, patogênese, respostas imunológicas e tratamento ideal.

No entanto, está associada a uma alta taxa de mortalidade e não há tratamento viral aprovado. Terapias dirigidas ao hospedeiro e reutilização de drogas existentes foram propostas como estratégias promissoras para o desenvolvimento de terapia antiviral específica para MERS-CoV.

A nitazoxanida é um agente antiviral de amplo espectro em desenvolvimento para o tratamento da gripe e outras infecções respiratórias virais. Originalmente desenvolvido como um agente antiprotozoário, as formulações de dosagem de liberação imediata de nitazoxanida são licenciadas nos Estados Unidos para o tratamento de infecções intestinais causadas por Cryptosporidium parvum e em toda a América Latina, Índia, Bangladesh e Egito como um agente antiparasitário de amplo espectro.

Um novo comprimido oral de liberação prolongada foi desenvolvido para administrar o medicamento rotineiramente, e a nitazoxanida está sendo reutilizada para uso no tratamento de infecções respiratórias virais. Atualmente está na fase 3 de desenvolvimento clínico para o tratamento da influenza aguda não complicada.

Além dos vírus influenza, a tizoxanida inibe a replicação de uma ampla gama de outros vírus de RNA e DNA em ensaios de cultura de células, incluindo vírus sincicial respiratório, parainfluenza, coronavírus, rotavírus, norovírus, hepatite B, hepatite C, dengue, febre amarela, japoneses encefalite e vírus da imunodeficiência humana.

A atividade antiviral de amplo espectro da tizoxanida é atribuída à interferência com as vias reguladas pelo hospedeiro envolvidas na replicação viral, ao invés de um mecanismo dirigido por vírus. Essas vias podem incluir vias de sinalização de interferon ou mTORC1. No caso da gripe, a tizoxanida, em última análise, bloqueia a maturação da hemaglutinina viral no estágio pós-tradução. Não afeta a glicoproteína neuraminidase (o alvo do oseltamivir, zanamivir e peramivir) ou a proteína M2 (o alvo da amantadina) e não tem efeito na infectividade viral, adsorção ou entrada nas células-alvo.

É importante ressaltar que a nitazoxanida foi amplamente estudada em humanos e foi submetida a testes pré-clínicos e clínicos exigidos para ser licenciada nos Estados Unidos como um tratamento para diarreia causada por Cryptosporidium parvum e Giardia lamblia. A exposição em ensaios clínicos incluiu experiência específica em pacientes com influenza e doenças semelhantes à gripe e em cursos prolongados de tratamento (até 48 semanas) em pacientes com hepatite C crônica.

Em todo o mundo, estima-se que mais de 150 milhões de pessoas foram tratadas com nitazoxanida para o tratamento de infecções parasitárias intestinais.

> Atividade in vitro contra MERS-CoV e outros coronavírus

Estudos in vitro demonstraram que a tizoxanida inibe a replicação do coronavírus canino S-378 cultivado em células A72 com um IC50 de 1 g/ml. Outros estudos mostraram que a nitazoxanida inibe o coronavírus murino, cepa A59 do vírus da hepatite de camundongo (MHV-A59), cepa de coronavírus bovino L9 (BCoV-L9) e coronavírus humano 4408 (HECoV-4408) em astrocitoma DBT de camundongo e células de fibroblastos 17Cl-1 IC50 de aproximadamente 0,3 μg/ml.

Em estudos, a nitazoxanida inibiu a expressão da proteína viral N. O composto original, nitazoxanida, e o metabólito, tizoxanida, geralmente apresentam atividade inibitória semelhante contra vírus in vitro. Ambos os compostos mostraram inibir MERS-CoV cultivado em células LLC-MK2 com IC50s de 0,92 e 0,83 g/ml para nitazoxanida e tizoxanida, respectivamente. Em particular, esses IC50s in vitro são semelhantes aos observados para influenza e outros vírus.

> Efeito na produção de citocinas pró-inflamatórias, incluindo interleucina 6 (IL-6)

Além de sua atividade antiviral, a nitazoxanida inibe a produção das citocinas pró-inflamatórias TNF-, IL-2, IL-4, I-5, IL-6, IL-8 e IL-10 em células mononucleares do sangue periférico (PBMCs) in vivo, a administração oral de nitazoxanida em uma dose de 100 mg/kg administrada duas horas antes de uma injeção intraperitoneal de 1 ml de tioglicol tardio a 4% (TG) reduziu os níveis plasmáticos de IL-6 seis horas após a injeção de TG em 90% em comparação a camundongos tratados com veículo.

A relevância desses dados para humanos não foi estudada, mas eles sugerem que a nitazoxanida pode melhorar os resultados em pacientes infectados com MERS-CoV suprimindo a superprodução de citocinas pró-inflamatórias, incluindo IL-6.

> Ensaios clínicos em humanos nas infecções respiratórias virais

Os comprimidos de nitazoxanida de liberação prolongada estão atualmente em desenvolvimento clínico para o tratamento da gripe aguda não complicada. Um estudo randomizado, duplo-cego, de fase 2b/3 controlado por placebo foi conduzido em 74 clínicas ambulatoriais nos Estados Unidos entre dezembro de 2010 e maio de 2011. Indivíduos com 12 a 65 anos de idade com febre ≥38° C e pelo menos um sintoma respiratório e um sintoma de influenza constitucional foram registrados dentro de 48 horas do início dos sintomas enquanto a influenza estava circulando na comunidade.

• Indivíduos que haviam sido vacinados contra a influenza sazonal e aqueles com alto risco para complicações relacionadas à influenza foram excluídos.

• Os indivíduos receberam 600 mg de nitazoxanida, 300 mg de nitazoxanida ou placebo por via oral duas vezes ao dia por cinco dias e foram acompanhados por 28 dias.

• Cada sujeito manteve um diário e classificou cada um dos nove sintomas como ausente, leve, moderado ou grave duas vezes por dia durante sete dias, ou mais, se todos os sintomas não tivessem voltado a estar ausentes ou leves no dia 7.

• O desfecho primário foi o tempo desde a primeira dose até o alívio dos sintomas (todos os sintomas podem ser leves ou moderados por pelo menos 24 horas).

• A análise primária foi por intenção de tratar indivíduos com infecção por influenza confirmada por cultura no início do estudo.

• Um total de 624 indivíduos foram incluídos, 257 dos quais tinham influenza identificada a partir de esfregaços nasofaríngeos coletados no início do estudo.

> Resultados

• Os indivíduos que receberam nitazoxanida tiveram tempos mais curtos para o alívio dos sintomas em comparação com os indivíduos que receberam placebo.

• O tempo médio desde a primeira dose até o alívio dos sintomas foi de 95,5 h (IC 95%: 84,0-108,0; p = 0,0084) para indivíduos que receberam 600 mg de nitazoxanida e 109,1 h (IC 95%: 96,1-129,5; p = 0,521) para indivíduos que receberam 300 mg. de nitazoxanida, em comparação com 116,7 h (95% CI 108,1-122,1) para indivíduos que receberam placebo.

• A falta de significância estatística no grupo de dose baixa pode ser devido à falta de poder estatístico.

• Os eventos adversos foram semelhantes para todos os três grupos, o mais comum sendo dor de cabeça relatada por 24 indivíduos (11%) no grupo de placebo, 12 indivíduos (6%) no grupo de dose baixa e 17 indivíduos (8%) no grupo de dose e diarreia relatada por 7 indivíduos (3%) no grupo de placebo, 4 indivíduos (2%) no grupo de dose baixa e 17 indivíduos (8%) no grupo de dose alta.

Com base nos dados do estudo de fase 2b/3, os comprimidos de liberação prolongada de nitazoxanida (600 mg) administrados duas vezes ao dia durante cinco dias estão em desenvolvimento clínico de fase 3 para o tratamento da gripe aguda não complicada. A nitazoxanida está sendo estudada como monoterapia e em combinação com oseltamivir.

> Recomendações para pesquisas futuras

Os dados existentes que sugerem um papel potencial para a nitazoxanida no tratamento de MERS-CoV incluem:

1. Atividade in vitro da nitazoxanida contra MERS-CoV e outros coronavírus.
2. Inibição de citocinas pró-inflamatórias de células mononucleares do sangue periférico e inibição da produção de IL-6 em camundongos.
3. Atividade para reduzir a duração dos sintomas da gripe em humanos.
4. Um perfil de segurança favorável demonstrado em ensaios clínicos e no uso geral pós-comercialização.

> Pesquisas futuras devem incluir:

• Estudos in vitro do efeito da nitazoxanida nas proteínas virais para melhor elucidar o mecanismo de ação contra os coronavírus.

• Modelos animais de infecção por MERS-CoV.

• Ensaios clínicos avaliando diferentes doses de nitazoxanida.

• As terapias de combinação de nitazoxanida com outros antivirais propostos para MERS-CoV devem ser melhor estudadas in vitro e, em seguida, potencialmente em ensaios clínicos.