É um processo patológico inflamatório que começa como estrias gordurosas nas camadas íntimas das artérias coronárias e, em seguida, progride para lesões ateroscleróticas não obstrutivas e, posteriormente, para placas obstrutivas. Existem fatores de risco cardiovasculares genéticos e ambientais facilitadores.

A isquemia ocorre quando a placa aterosclerótica coronariana se torna gravemente estenótica ou obstrutiva (geralmente, se a estenose for ≥50% no tronco da coronária esquerda e ≥70% nas outras artérias coronárias epicárdicas) e pode estar associada a sintomas de angina ou dispneia.

A estenose moderada (50% -70%) também pode causar isquemia e sintomas anginosos equivalentes, devido às características da lesão (localização, comprimento da placa, presença de disfunção endotelial e doença microvascular).

Tanto a DAC obstrutiva quanto a estenose coronária não obstrutiva podem ser complicadas por ruptura aguda da placa e trombose, levando à perda aguda do fluxo sanguíneo do miocárdio e infarto do miocárdio.

As pontuações clínicas incorporam variáveis ​​como idade, sexo, fatores de risco cardiovascular (hipertensão, hiperlipidemia, diabetes, histórico de tabagismo, histórico familiar de DAC), alterações no eletrocardiograma (ECG), níveis de enzimas cardíacas e sintomas. Essas pontuações ajudam a determinar se os pacientes têm probabilidade baixa, intermediária ou alta de DAC pré-teste.

A dor torácica pode ser classificada como não cardíaca, angina atípica e angina típica. Mulheres e pacientes com diabetes podem se apresentar sem dor no peito, mas com sintomas anginosos equivalentes, como falta de ar durante exercícios ou dor no braço, ou também podem ter isquemia silenciosa.

Os pacientes que apresentam uma síndrome coronária aguda, uma alta probabilidade de DAC ou manifestações clínicas relacionadas são fortes candidatos à transição direta para a angiografia coronária invasiva. Imagens não invasivas (testes de estresse ou avaliação anatômica) são garantidas em pessoas com sintomas cardíacos suspeitos, especialmente se tiverem uma alta probabilidade da DAC.

> Características do teste

O teste de esforço de ECG é a prática mais comum em ambientes comunitários e hospitalares como um teste funcional de primeira linha para avaliar a dor torácica e a suspeita de DAC. Pacientes com probabilidade baixa ou intermediária de DAC pré-teste são candidatos ideais para o ECG de esforço.

O protocolo de Bruce é o formato mais comumente usado. O paciente é colocado na esteira com velocidade de 2,7 km/min e inclinação de 10%. A cada 3 minutos, a velocidade e o ângulo de inclinação aumentam.

É usado um ECG padrão de 12 derivações. Se ocorrer movimento ou artefato, pode ser útil trocar os eletrodos nas extremidades pelos do tronco e garantir que eles tenham um bom contato com a pele.

Antes de começar, é feito um ECG de linha de base. O teste de esforço continua até que o paciente se sinta cansado e peça para parar, ou tenha sintomas cardíacos, alterações significativas no ECG ou outras características de alto risco.

O teste de ECG de esforço é considerado diagnóstico se o paciente atingir pelo menos 85% da frequência cardíaca máxima prevista pela idade. Se o teste terminar antes de atingir esse limite devido à presença desses achados, mas os resultados do ECG atenderem aos critérios de isquemia, o teste é considerado positivo para isquemia.

No entanto, se um teste for encerrado antes de atingir 85% da frequência cardíaca esperada e não houver alterações no ECG, o teste é considerado não diagnóstico, uma vez que não se sabe se a isquemia teria ocorrido se o paciente tivesse continuado com a carga de trabalho necessária.

> Características de diagnóstico e prognóstico

Depressão do segmento ST e capacidade funcional (duração do exercício) são os 2 marcadores mais prognósticos.

Um teste de ECG de esforço é considerado positivo para isquemia se houver pelo menos 1 mm de depressão do segmento ST horizontal ou no membro descendente. A depressão do segmento ST ascendente não é considerada um achado positivo. Elevação do segmento ST> 1 mm é altamente sugestiva de isquemia significativa.

A sensibilidade dos testes de estresse foi de 68%, com uma especificidade de 77%. O banco de dados do Coronary Artery Surgery Study sugeriu que a depressão do segmento ST e a capacidade funcional (duração do exercício) são os 2 marcadores mais prognósticos.

A capacidade funcional é o marcador prognóstico mais forte no teste de ECG de esforço, estimado pelos equivalentes metabólicos (EM), que se aproximam do consumo de O₂ durante o exercício, (1 EM representa 3,5 ml/kg/min). Os laboratórios estimam a capacidade funcional para a duração do exercício, seguindo um protocolo de exercício.

Muitos laboratórios relatam a pontuação da esteira Duke, que prevê o risco de 5 anos de pacientes sem DAC conhecida. Essa pontuação incorpora variáveis, incluindo o grau de alterações do segmento ST e sintomas. Pontuações mais baixas estão associadas a uma mortalidade mais elevada e a um aumento significativo da probabilidade de DAC.

> Limitações

Um ECG de esforço positivo para isquemia geralmente mostra depressões do segmento ST, especialmente nas derivações inferior e precordial, e pode não corresponder necessariamente ao território de uma artéria coronária específica.

O teste de estresse eletrocardiográfico não deve ser usado se alguma das seguintes anormalidades for encontrada no ECG basal: bloqueio completo do ramo esquerdo ou ritmo ventricular, síndrome de pré-excitação ou depressão do segmento ST> 1 mm em repouso.

A hipertrofia acentuada do ventrículo esquerdo (VE) ou o uso de digoxina podem afetar os resultados do teste de estresse. Pacientes com mobilidade reduzida (por exemplo, amputados ou artrite grave) podem não conseguir fazer exercícios na esteira ou caminhar o tempo suficiente para concluir um teste diagnóstico.

Pode haver resultados falso-positivos, mais comuns em mulheres. Muitas dessas limitações podem ser superadas adicionando um componente de imagem ao teste de estresse, ou um teste de estresse pode ser feito com pressão farmacológica.

> Características do teste

A ecocardiografia de estresse usa imagens de ultrassom após exercícios ou estresse induzido farmacologicamente para detectar anormalidades coronárias. A isquemia é identificada por anormalidades no movimento da parede ou piora de uma anormalidade preexistente, que geralmente se correlaciona com estenose no território coronário correspondente.

A ecocardiografia de estresse é frequentemente usada para o diagnóstico de DAC em pacientes com contra-indicações ao ECG de estresse ou quando os achados do ECG de estresse não podem ser interpretados ou não são diagnósticos, ou se o risco de DAC for suficiente para justificar a imagem, para melhorar a sensibilidade e especificidade do teste.

As imagens mostram os movimentos da parede em cada uma das paredes do VE, antes e depois do estresse. Os resultados são analisados. Para pontuação, um modelo de 17 segmentos do VE (dividido em segmentos apical, médio e basal) é usado e cada segmento é classificado de acordo com uma escala de 4 graus para o movimento regional da parede (normocinesia, hipocinesia, discinesia e acinesia).

Se a qualidade da imagem não for ideal, particularmente em pacientes com grande hábito corporal ou doença pulmonar, ou se mais de 2 segmentos contíguos tiverem uma definição endocárdica deficiente, a visualização do endocárdio pode ser melhorada usando agentes de contraste intravenosos (eco-contraste).

Esses agentes não contêm iodo e melhoram a precisão da avaliação do volume ventricular e da fração de ejeção, melhoram o reconhecimento de anormalidades na motilidade e reprodutibilidade da parede. A ecocardiografia de estresse pode ser baseada em exercícios em esteira ou bicicleta ergométrica, ou por indução farmacológica. Este exercício acompanha a infusão de dobutamina.

Os testes de esforço em esteira costumam usar o protocolo de Bruce. É importante obter imagens pós-exercício o mais rápido possível após a interrupção do exercício, pois as anormalidades regionais de movimento da parede que persistem durante a recuperação tornam-se menos pronunciadas e desaparecem com a queda da frequência cardíaca.

A ecocardiografia de estresse em bicicleta (supina ou ereta), embora menos comum, é mais silenciosa, permitindo medições precordiais precisas, com menos artefatos de movimento, e permitindo imagens enquanto o paciente está se exercitando, em diferentes estágios do teste. É frequentemente usado para avaliação valvar ou hemodinâmica.

A ecocardiografia sob estresse físico pode permitir a avaliação hemodinâmica, além da isquemia. A avaliação Doppler pode ser útil em pacientes com dispneia e suspeita de disfunção diastólica induzida por exercício ou hipertensão pulmonar, ou naqueles com estenose ou regurgitação da válvula mitral, cuja gravidade clínica é maior que a apresentada pelo ecocardiograma de repouso. A ecocardiografia sob estresse também pode avaliar a obstrução dinâmica do trato de saída do VE na cardiomiopatia hipertrófica.

A ecocardiografia sob estresse farmacológico pode avaliar a isquemia em pacientes incapazes de se exercitar ou pode ajudar a definir a gravidade da estenose aórtica, principalmente quando ela é de baixo gradiente de fluxo e há suspeita de estenose aórtica grave.

É realizado principalmente com infusão de dobutamina, embora dipiridamol ou adenosina possam ser usados ​​para o teste de isquemia. A dobutamina é uma catecolamina sintética que estimula os receptores ß1 adrenérgicos, com efeito cronotrópico (aumento da frequência cardíaca) e inotrópico (aumento da contratilidade miocárdica), resultando em aumento da demanda de O₂.

> O protocolo típico de estresse com dobutamina

Consiste em uma infusão intravenosa contínua de dobutamina a cada 3 minutos, começando com 5 mg/kg/min e até um máximo de 40 mg/kg/min. A dobutamina pode ter um efeito arritmogênico ou hipertensivo e requer monitoramento em todos os momentos. Pacientes com distúrbios de condução graves ou avançados, asma ou doença das vias aéreas não são afetados pela dobutamina.

> Características de diagnóstico e prognóstico

Os resultados da ecocardiografia sob estresse são relatados descrevendo o movimento da parede como normal, isquêmico, miocárdio viável ou cicatrizado. O miocárdio normal apresenta movimento normal dos segmentos em repouso e após estresse, todos os segmentos apresentam movimento normal ou hipercinesia, com aumento geral da fração de ejeção.

Quando o miocárdio é isquêmico, a função contrátil após o estresse muda de normal para hipocinética, acinética ou discinética, em pelo menos 2 segmentos adjacentes.

Se o miocárdio mostra cicatrizes (devido a história de infarto do miocárdio), a disfunção em repouso (hipocinesia ou acinesia), após o estresse, permanece fixa.

O miocárdio é considerado viável quando segmentos com hipocinesia em repouso mostram melhora sustentada durante o estresse ou melhora durante uma fase inicial do estresse com subsequente deterioração do pico de contratilidade (ou seja, resposta bifásica), pressagiando uma possível melhora com revascularização.

Outra característica que pode sugerir isquemia é uma diminuição na fração de ejeção do VE após o exercício (em vez de um aumento) ou um aumento no tamanho da cavidade do VE após o estresse (que deve diminuir como resultado do aumento da contratilidade).

Uma meta-análise demonstrou que a ecocardiografia sob estresse por exercício, dobutamina, dipiridamol ou adenosina tem uma sensibilidade de 83%, 81%, 72% e 79%, respectivamente, e uma especificidade de 84%, 84%, 95% e 91%., Respectivamente. Em geral, a ecocardiografia de estresse é considerada mais específica do que a imagem de perfusão nuclear, mas menos sensível.

A vantagem da ecocardiografia de estresse é a maior precisão diagnóstica do que o ECG de estresse e não recebe radiação ionizante, por isso é frequentemente o exame preferido para mulheres de meia-idade com risco e sintomas cardiovasculares intermediários, ou pacientes que apresentam dispneia e nos quais outra hemodinâmica a avaliação pode ser feita no mesmo teste.

> A ecocardiografia sob estresse tem valor prognóstico

Um teste normal sem anormalidades parietais regionais confere prognóstico <1% ao ano de eventos cardíacos. O aumento da gravidade das anormalidades regionais de movimento da parede após o pico de estresse corresponde a uma maior taxa de eventos clínicos.

> Limitações

Como acontece com todas as imagens, a interpretação de um ecocardiograma pode ser afetada pela subjetividade. Portanto, é importante ter bons protocolos e aquisições de imagens de qualidade, junto com operadores experientes para interpretar as imagens. A ecocardiografia de estresse pode perder a isquemia devido à doença dos vasos pequenos, distais ou ramificados e é considerada um pouco menos sensível que a imagem nuclear. Pacientes obesos ou com enfisema podem ter problemas de janela acústica, resultando em imagens abaixo do ideal.

> Características do teste

A imagem de perfusão miocárdica (IPM) nuclear pode ser realizada por tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT, sua sigla em inglês) ou tomografia por emissão de pósitrons (PET, sua sigla em inglês). Tal como acontece com a ecocardiografia de estresse, o teste de estresse para IPMs pode ser exercício ou indução farmacológica.

IPM envolve a administração intravenosa de marcadores radioativos. A câmera gama detecta as emissões radiantes do traçador que perfundem o miocárdio. A captação do traçador também depende da dinâmica do fluxo e da integridade da membrana do miócito. As imagens de perfusão miocárdica codificadas por cores, antes e depois do estresse, são geradas em diferentes eixos, o que permite avaliar a distribuição de cada artéria coronária.

Os radioisótopos e as câmeras mais comumente usados ​​para PET e SPECT são diferentes. Radionuclídeos de rubídio ou amônia são geralmente usados ​​para imagens PET de perfusão. A fluorodeoxiglicose (FDG) pode ser usada para avaliar a viabilidade miocárdica e a inflamação.

Tecnécio 99 (sestamibi) é predominantemente usado para scanners SPECT. O tálio foi removido devido à alta radiação associada. O PET apresenta vantagens sobre o SPECT que incluem qualidade de imagem superior, devido às características mais favoráveis ​​do traçador.

Radiotraçadores emissores de pósitrons usados ​​em PET podem produzir fótons de maior energia do que aqueles produzidos por radiotraçadores SPECT, resultando em menos artefatos de atenuação. PET também pode detectar defeitos de perfusão menores e mais sutis (normalmente 4-7 mm) devido à sua maior resolução espacial em relação ao SPECT (tipicamente 12-15 mm). Outras vantagens do PET em relação ao SPECT são uma carga de radiação menor e menos tempo de varredura.

O estresse para IPM pode ser induzido por exercício (usando o protocolo de esteira de Bruce, que tem o valor agregado de fornecer dados prognósticos sobre a capacidade funcional) ou farmacologicamente, para aqueles que não podem se exercitar. Os agentes de estresse mais comumente usados ​​são vasodilatadores, principalmente regadenoson (que tem um benefício mais favorável) ou dipiridamol e adenosina.

Os vasodilatadores aumentam o fluxo sanguíneo coronariano por meio de seu efeito no receptor de adenosina A2A, que aumenta o fluxo sanguíneo e a taxa de fluxo em vasos em condições normais, em comparação com uma resposta mais baixa em vasos estenóticos que já estão dilatados ao máximo, diminuindo assim o fluxo subendocárdico para regiões supridas por vasos doentes. A infusão de dobutamina também pode ser usada, embora seja raramente usada em imagens PMN.

> Características de diagnóstico e prognóstico

Os IPMs tornam possível avaliar o significado fisiológico da estenose coronariana medindo a heterogeneidade do fluxo coronariano. A capacidade de manter o pico de fluxo ("reserva de fluxo coronariano") é prejudicada quando a estenose coronariana é > 50%. A perfusão miocárdica normalmente se manifesta por uma distribuição homogênea do radiotraçador, tanto nas imagens durante o esforço quanto no exercício.

Em geral, defeitos de perfusão em um território coronário que ocorrem após o estresse, com fluxo normal em repouso, sugerem isquemia induzível, enquanto um defeito fixo na perfusão, tanto em repouso quanto após o estresse, uma distribuição coronária, sugere um miocárdio cicatrizado (infarto do miocárdio prévio) ou miocárdio em hibernação (que pode melhorar sua função se for revascularizado). Defeitos de IMP são geralmente relatados com referência a:

• Tamanho ou extensão do defeito: pequeno (<10% do VE afetado), médio (10% -20% afetado) ou grande (> 20% afetado).

• Gravidade do defeito de perfusão (leve, moderado, grave).

• Grau de reversibilidade (reversível, irreversível).

• Localização (com base no modelo de 17 segmentos do VE e território da artéria coronária).

Tomogramas também são produzidos em estudos de IPM, que estimam a fração de ejeção do VE. A presença de dilatação isquêmica transitória é um sinal de isquemia grave. Refere-se ao aumento pós-estresse do VE, ao invés da diminuição do tamanho da cavidade, como seria de se esperar com o aumento da contratilidade.

O fluxo sanguíneo miocárdico e a reserva de fluxo miocárdico permitem a avaliação quantitativa da perfusão miocárdica e, em alguns casos, podem ajudar a identificar doenças microvasculares. Alguns centros incluem rotineiramente essas medições em relatórios clínicos de PET, e medições quantitativas em SPECT também podem estar disponíveis no futuro.

A sensibilidade e especificidade do SPECT para o diagnóstico de DAC relatada por uma revisão sistemática é de 82% e 76%, respectivamente, e 91% e 89% para PET. A explicação para a diferença é a resolução espacial superior e a correção da atenuação PET. O SPECT é considerado mais sensível do que a ecocardiografia de estresse, mas menos específico. Em geral, o PET é aceito como o teste funcional não invasivo mais preciso para isquemia.

IPMs fornecem informações prognósticas clinicamente úteis. Para aqueles com resultados normais de IPM, a taxa de eventos clínicos de morte cardíaca ou infarto do miocárdio em 2 anos é <1%.

A presença de defeitos de perfusão é um prognóstico para infarto do miocárdio clínico e mortalidade.

IPNs são úteis em pacientes sintomáticos com suspeita de DAC para mostrar a presença ou ausência de isquemia (bem como naqueles com DAC conhecida, para avaliar se a estenose é funcionalmente significativa).

Por outro lado, naqueles com função sistólica do VE é prejudicada, a viabilidade também pode ser avaliada simultaneamente, principalmente com FDG-PET, que pode ajudar a orientar as decisões de revascularização. Aqueles com bloqueio de ramo esquerdo podem ser candidatos adequados para SPECT ou PET com regadenosona (uma vez que o ECG com esforço de esforço não seria diagnóstico). Para pacientes obesos, o PET é a melhor modalidade.

> Limitações

As técnicas de IPM envolvem exposição à radiação e deve haver valor clínico suficiente para justificar o teste. O SPECT pode estar mais sujeito ao artefato de atenuação diafragmática ou interposição intestinal, o que pode levar a resultados falso-positivos. É identificada na parede inferior do VE, principalmente em pacientes obesos. Este problema é menor com PET. As principais limitações do PET são o custo mais elevado e a baixa disponibilidade (requer a instalação de um ciclotron).

Finalmente, uma IPM normal sugere a ausência de DAC obstrutiva. Ainda assim, isso não exclui a aterosclerose leve a moderada que pode não estar contribuindo para os sintomas, no entanto, pode justificar medidas preventivas. A identificação de cálcio em imagens de TC antes do IPM pode ajudar a identificar a presença de arteriosclerose coronária subclínica.

> Funções do teste

A Angiografia coronária por tomografia computadorizada (ACTC) é uma modalidade não invasiva que pode identificar e avaliar a gravidade da DAC. Difere do teste de esforço porque visualiza diretamente as artérias coronárias e pode quantificar o grau de estenose e avaliar as características da placa. Em contraste, os testes de estresse avaliam as anormalidades do movimento da parede do VE ou defeitos de perfusão para determinar se há DAC obstrutiva.

A preparação adequada do paciente é necessária para obter imagens de alta qualidade e maior precisão. Idealmente, uma frequência cardíaca <60 batimentos/min é necessária, embora com scanners mais avançados possa ser <70 batimentos/min. A meta de frequência cardíaca pode ser alcançada com um bloqueador dos canais de cálcio, por via oral ou intravenosa. A nitroglicerina sublingual é administrada imediatamente antes do exame, para ajudar a dilatar as artérias coronárias e melhorar a qualidade da imagem. Em seguida, um meio de contraste iodado é administrado por via intravenosa na fossa ulnar.

As imagens de tomografia computadorizada (TC) são adquiridas com controle eletrocardiográfico. Para reduzir a exposição à radiação, é preferível usar um protocolo de aquisição prospectivo para tomografias CTCA, obtendo imagens em um ponto no final da diástole (ou às vezes no final da sístole) quando o movimento cardíaco e coronário é menor, reduzindo assim o artefato causado pelo movimento.

> Características de diagnóstico e prognóstico

As imagens são reconstruídas e analisadas para verificar a presença, o grau e a localização da estenose coronariana. A composição da placa (calcificada, não calcificada ou mista) e as características da placa de alto risco, se presentes, também são relatadas.

A Society of Cardiovascular CT recomenda o uso dos dados da DAC e do sistema de relatórios para padronizar os relatórios ACTC. Os segmentos são classificados como sem estenose, estenose mínima (0% -24%), leve (25% -49%), moderada (50% -69%), grave (70% -99%) ou oclusão total (100%).

As placas de alto risco são classificadas de acordo com a atenuação, que depende da quantidade de lipídios e da presença de cálcio. Essas características sugerem que a placa é mais vulnerável à ruptura e, portanto, o paciente tem maior probabilidade de apresentar eventos clínicos como o infarto do miocárdio.

Numerosas metanálises confirmaram a acurácia diagnóstica da ACTC, com sensibilidade de 99% e especificidade de 89%. Portanto, tem um excelente valor prognóstico negativo e pode descartar DAC com precisão. As diretrizes recomendam o ACTC como o teste de primeira linha para avaliar a dor torácica estável.

Os resultados do ACTC são prognósticos. Pacientes com DAC obstrutiva identificados na ACTA têm resultados piores do que aqueles com DAC não obstrutiva, que, por sua vez, apresentam maior taxa de eventos clínicos do que aqueles sem DAC. A ACTC é clinicamente útil, pois pode identificar pacientes com DAC não obstrutiva, que um teste de esforço classificaria como normais, uma vez que lesões não obstrutivas não limitam o fluxo. Por outro lado, a identificação de DAC não obstrutiva por meio da ACTC oferece uma oportunidade para modificação de um fator de risco agressivo, que inclui a terapia com estatinas.

A CTCA também pode ser usada para avaliar a permeabilidade do enxerto de bypass da artéria coronária e é excelente na avaliação de suspeitas de anormalidades na artéria coronária. Embora a CTCA seja predominantemente usada para avaliar a anatomia coronária, técnicas como a TC de reserva de fluxo fracionada e a imagem de perfusão de estresse por TC (FFR-TC) estão disponíveis para determinar a significância funcional de uma lesão coronária moderada (por exemplo, se 50% a 70% estenose na TC está limitando ou não o fluxo obstrutivo). O FFR-CT tem custos adicionais e as imagens são analisadas externamente. Por outro lado, a perfusão por TC requer doses maiores de radiação e contraste e mais tempo para a varredura, limitando sua adoção generalizada.

Outro avanço nos estudos de imagem é a utilização de marcadores de inflamação, como a atenuação da gordura perivascular coronariana na CTCA, que podem predizer a mortalidade cardíaca, de forma que possa exercer um papel clínico na prevenção.

Desenvolvimentos antecipados em inteligência artificial abrem a possibilidade para melhorar a avaliação de imagens e a avaliação quantitativa do ACTC, com melhorias no fluxo de trabalho e na precisão do diagnóstico. Espera-se que tenham um impacto significativo na prática clínica.

> Limitações

ACTC envolve a exposição à radiação ionizante. Requer um meio de contraste iodado, que requer pré-medicação em pacientes com alergia ao iodo. E seu uso é limitado em pessoas com insuficiência renal. Em geral, a ACTC é menos útil para avaliar stents coronários por causa de um artefato que limita sua capacidade de avaliar a reestenose do stent, a menos que o stent seja grande.

As arritmias, incluindo fibrilação atrial e ritmos ectópicos, tornam mais difícil a obtenção de uma imagem de qualidade e requerem protocolos de ajuste. A frequência cardíaca mais rápida também reduz a qualidade da imagem. A calcificação intensa pode resultar em segmentos que dificultam a interpretação da estenose e potencialmente limitam a utilidade do AACTC em idosos ou pacientes em diálise. Pacientes que não conseguem prender a respiração não são adequados para ATC.

> Características do teste

A pontuação do cátion de cálcio da artéria coronária (CAC) é amplamente aceito e usado para estratificar o risco de DAC em pacientes assintomáticos. É um marcador substituto para a presença e carga de DAC, uma vez que quantifica a calcificação coronariana e, portanto, a extensão da doença aterosclerótica. Envolve a aquisição de uma tomografia computadorizada rápida sem contraste, com o campo de visão focado no coração. Cortes axiais de 3 mm de espessura são adquiridos prospectivamente com um ECG sincronizado na diástole média a tardia.

> Características de diagnóstico e prognóstico

Existem dados sólidos para apoiar o valor prognóstico do ACTC e para melhorar a estratificação do risco cardiovascular. Em termos absolutos, uma CAC de Agatston = 0 está associada a um excelente prognóstico; 1 a 99, 100 a 299 e ≥300 estão associados a maiores riscos de mortalidade, respectivamente. No entanto, a previsão de risco é frequentemente relatada como um percentil com ajustes para idade, sexo e etnia.

A CAC pode ser útil na tomada de decisão para pacientes assintomáticos com codificação de risco em 10 anos, de acordo com o sistema de calculadora de risco de doença cardiovascular aterosclerótica, e para aqueles que questionam o benefício de uma estatina. Com base nesse cálculo, em 2019, o American College Cardiology e a American Heart Association recomendaram iniciar uma estatina em pacientes com diabetes ou 40 a 75 anos de idade com risco> 7,5% e continuar por 10 anos. No último grupo, a CAC pode ser usado para fazer ajustes na estratificação de risco e orientar o início das estatinas.

> Limitações

Deve-se observar que, embora a CAC tenha uso prognóstico em pacientes assintomáticos, se forem avaliados sintomas equivalentes à angina, a CAC não tem função, pois não pode determinar se uma placa coronária calcificada é estenótica.

> Características do teste

A ressonância magnética (RM) de estresse é uma modalidade promissora, com vantagens como boa resolução espacial e temporal, amplo campo de visão e capacidade de aquisição de imagens em diferentes planos. O meio de contraste utilizado é o gadolínio, que não emite radiação ionizante. Para detectar defeitos de perfusão, imagens de perfusão podem ser obtidas com ressonância magnética, antes e depois do estresse.

Além disso, as imagens de ressonância magnética são permitidas para avaliar as anormalidades regionais de movimento da parede. As ressonâncias magnéticas também fornecem informações, incluindo a quantificação da função ventricular. No entanto, a tecnologia atual limita a avaliação anatômica das artérias coronárias em adultos por ressonância magnética e apenas as porções coronárias proximais podem ser visualizadas.

> Características de diagnóstico e prognóstico

A ressonância magnética se compara favoravelmente às modalidades não invasivas estabelecidas em termos de precisão na detecção de DAC. A imagem por RM de anormalidades de movimento da parede ventricular induzida por estresse tem uma sensibilidade e especificidade de 83% e 86%, respectivamente.

As imagens de perfusão de ressonância magnética têm uma sensibilidade de 91% e uma especificidade de 81%. A ausência de isquemia nas imagens de ressonância magnética tem valor prognóstico e está associada a um risco muito baixo de morte cardiovascular e infarto do miocárdio (taxa anual combinada <1%).

> Limitações

A ressonância magnética cardíaca de estresse é relativamente nova e, pelo menos, a técnica mais usada em comparação com as outras modalidades. Sua disponibilidade e acesso podem ser limitados e com uma experiência prática ainda incipiente e limitada na maioria dos centros. Outras limitações potenciais incluem o custo e a longa duração do exame, que podem ser intoleráveis ​​para pessoas com claustrofobia significativa ou incapacidade de prender a respiração. Também pode ser contra-indicada em portadores de dispositivos metálicos ou próteses ou em pacientes com disfunção renal grave, pelo risco de fibrose sistêmica nefrogênica.

Para cada modalidade de imagem, existem diretrizes de critérios para o uso adequado. As diretrizes anunciadas por várias sociedades médicas são úteis para melhorar a compreensão da seleção do teste. No entanto, o julgamento médico é sempre necessário.

A avaliação anatômica com TC coronariana fornece detalhes para avaliar DAC em pacientes de risco. Os resultados podem auxiliar na estratificação de risco e no prognóstico. A seleção apropriada do teste é baseada no quadro clínico do paciente, imagem, natureza dos sintomas, perfil de risco, questões clínicas e os pontos fortes e limitações dos testes. Outros fatores que podem influenciar a seleção do teste são a experiência local, a disponibilidade e o acesso a uma determinada modalidade, custo e preferência do paciente.

Resumo e comentário objetivo: Dra. Marta Papponetti