La displasia broncopulmonar (DBP) sigue siendo una de los enfermedades más comunes, complejas e intrigantes en los recién nacidos prematuros. La displasia broncopulmonar está asociada con un mayor riesgo de mortalidad, así como de morbilidad a corto y a largo plazo, especialmente en casos de neonatos de extremadamente baja edad gestacional (NEBEGs).^1-3

Aunque la patogenia de la DBP aún no se ha descifrado por completo, un desequilibrio entre la inflamación pulmonar continua y la reparación simultánea parece desempeñar un papel importante.^4,5

En los NEBEG, los corticosteroides posnatales (CPNs) se han utilizado tanto para la prevención como para el tratamiento de la DBP. Se postuló que la acción antiinflamatoria de los CPNs mejora el intercambio de gases y la mecánica en el sistema pulmonar, facilitando así el destete de la ventilación mecánica invasiva.⁶ Sin embargo, el uso de CPNs en el NEBEG sigue siendo controvertido debido al temor de efectos adversos en el desarrollo neurológico.⁷

Múltiples estudios han indicado que la DBP se asocia con riesgo de resultados neurológicos deficientes a largo plazo, como parálisis cerebral, deficiencias cognitivas, visuales, del habla y del aprendizaje y problemas de comportamiento.¹

Doyle y colaboradores,² en su estudio longitudinal de seguimiento de bebés extremadamente prematuros nacidos durante las últimas 3 décadas, encontró que las tasas de DBP no disminuyeron a pesar de un aumento en el uso de dispositivos respiratorios no invasivos de apoyo en los últimos años.

Doyle y colaboradores² postularon que el menor uso de CPNs, incluso en bebés que estaban en mayor riesgo de DBP, podría ser un factor contribuyente. Como tal, los médicos a menudo tienen que negociar entre los riesgos de resultados adversos asociados con la ventilación a largo plazo y los posibles efectos adversos de los CPNs.

Los estudios de campo informan una prevalencia variable del uso de CPN (3%-50%). ^8,9 Apreciando la brecha, diferentes cuerpos académicos proporcionan asesoramiento sobre el uso de CPN tanto sistémicos como inhalados para los recién nacidos prematuros que están en riesgo de DBP.^10-12

Como un denominador común, las recomendaciones advierten por unanimidad contra el uso temprano de dexametasona sistémica en menores de 8 días de vida.

Sin embargo, las declaraciones de política para otros regímenes de dexametasona sistémica o diferentes corticosteroides, incluyendo hidrocortisona y corticosteroides inhalados, difieren ampliamente entre los cuerpos asesores.^10-12.

Se encuentra disponible una gran cantidad de revisiones sistemáticas y metaanálisis que comparan diferentes CPNs utilizando comparaciones por pares. ^13-18 Sin embargo, la evaluación de una intervención compleja en un metaanálisis de la red, podría mejorar la interpretación y la clasificación de los  CPNs de acuerdo con los resultados mejorados y la seguridad.¹⁹

Según los conocimiento de los autores, solo un metaanálisis de red ha cubierto este tema.²⁰ Para guiar una práctica clínica segura, los autores realizaron una revisión sistemática completa y un metanálisis de redes para escudriñar el cuerpo de evidencia existente, así como para evaluar y comparar tratamientos que no se hayan comparado entre sí en ensayos clínicos aleatorios (ECAs).

El protocolo de estudio fue registrado con PROSPERO (CRD42020205685).²¹ Siguieron las guías de reportes de los Items de Reporte Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Metanálisis (PRISMA).²²

Esta revisión sistemática y metaanálisis en red evaluó 14 intervenciones para la DBP:

(1) de inicio moderadamente temprano (8-14 días), dosis acumulativa baja (<2 mg / kg) de dexametasona sistémica (MoLdDX);

(2) de inicio moderadamente temprano, dosis acumulativa media (2-4 mg / kg) de dexametasona sistémica (MoMdDX);

(3) de inicio moderadamente temprano, dosis acumulativa alta (> 4 mg / kg) de dexametasona sistémica (MoHdDX);

(4) de inicio tardío (15-27 días), dosis acumulativa baja de dexametasona sistémica (LaLdDX);

(5) de inicio tardío, dosis acumulativa media de dexametasona sistémica (LaMdDX);

(6) iniciados tardíamente, alta dosis acumulada de dexametasona sistémica (LaHdDX);

(7) hidrocortisona sistémica de inicio temprano (<8 días) (EHC);

(8) hidrocortisona sistémica de inicio tardío (≥8 días) (LHC);

(9) budesonida inhalada de inicio temprano (<8 días) (EIBUD);

(10) beclometasona inhalada de inicio temprano (EIBEC);

(11) fluticasona inhalada de inicio temprano (EIFLUT);

(12) budesonide inhalado iniciado tardíamente (≥8 días) (LIBUD);

(13) beclometasona inhalada iniciada tardíamente (LIBEC); y

(14)budesonida intratraqueal (ITBUD; usando surfactante como vehículo). La dosis acumulada y la duración de la dexametasona sistémica fueron categorizadas en base a revisiones sistemáticas publicadas previamente.¹⁴

Se incluyeron estudios de recién nacidos prematuros con una edad gestacional de 32 semanas o menos en comparación con cualquiera de las intervenciones mencionadas en un ECA. Se incluyeron artículos de texto completo publicados y revisados por pares y resúmenes en todos los idiomas. Los estudios que evaluaron la dexametasona iniciada precozmente (<8 días de edad posnatal) o la dexametasona en casos establecidos de DBP (≥28 días) fueron excluidos.

El resultado primario combinado fue la mortalidad o DBP, que se definió como dependencia de oxígeno, en una edad posmenstrual (EPM) de 36 semanas.

Los resultados secundarios fueron las incidencias de DBP a una EPM de 36 semanas, DBP a los 28 días de edad, extubación exitosa de la ventilación mecánica invasiva, mortalidad antes del alta, grado de hemorragia intraventricular de III o IV, ⁸⁴ leucomalacia periventricular, hiperglucemia, hipertensión (definida como presión arterial sistólica o diastólica > 2 DE sobre la media de edad gestacional y postnatal del neonato), enterocolitis necrotizante (estadio ≥II según Bell y colaboradores⁸⁵), perforación gastrointestinal, retinopatía del prematuro estadio 3 o más, ⁸⁶ sepsis comprobada por hemocultivo, miocardiopatía hipertrófica, parálisis cerebral o deterioro del desarrollo neurológico (DDN) a los 18 a 24 meses (parálisis cerebral o índice de desarrollo mental <70 por Escalas de Desarrollo Infantil de Bayley II), o discapacidad visual o auditiva.

Se realizaron búsquedas en las bases de datos en línea MEDLINE (a través de PubMed), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), Embase, Plataforma Internacional de Registro de Ensayos Clínicos de la Organización Mundial de la Salud (ICTRP) y CINAHL (a través de CENTRAL) desde el inicio hasta el 25 de agosto de 2020. También se revisaron las citas de revisiones sistemáticas publicadas anteriormente sobre CPNs para la prevención y el tratamiento de DBP.  

Dos de los autores (T.B. y J.A.) revisaron de forma independiente títulos, resúmenes, y artículos de texto completo. Se seleccionaron y evaluaron artículos de texto completo de ECAs relevantes para su inclusión. En caso de diferencias de opinión entre los 2 revisores, consultaron a un tercero autor (V.V.R.).

El riesgo de sesgo de los estudios incluidos se evaluó mediante 2 de los autores (T.B. y V.V.R.) utilizando la herramienta de riesgo de sesgo de la Colaboración Cochrane. ⁸⁷ Se evaluaron los dominios de sesgo de selección, sesgo de detección, sesgo de deserción, sesgo de informe y otros sesgos. Se resolvieron los desacuerdos entre los 2 evaluadores consultando a un tercer revisor (C.C.R.).

Se evaluó la calidad de la evidencia para los resultados primarios y secundarios mediante la calificación de recomendaciones del Grupo de Trabajo de Evaluación y Desarrollo (GRADE) para metaanálisis en red.⁸⁸ La evidencia directa de las comparaciones por pares se evaluó primero para riesgo de sesgo, inconsistencia (heterogeneidad), imprecisión, indirecta, y sesgo de publicación.

La calidad de la evidencia indirecta se evaluó a partir de la evidencia directa de más baja calidad (de comparaciones por pares) de los bucles de primer orden. Cuando se detectaron 2 o más bucles de primer orden, se utilizó la más alta calidad de evidencia entre ellos. Si no hay bucles de primer orden presentes, la calidad de la evidencia indirecta se infiere de la evidencia directa de la más baja calidad de los bucles de orden superior.

La más alta calidad de evidencia entre la evidencia directa e indirecta se consideró la calidad de la evidencia para la estimación final de la red. La calidad de la evidencia se clasificó de la siguiente manera: alta (alta confianza en la evidencia), moderada (confianza moderada), baja (algo de confianza) y muy baja (poca confianza).

El metanálisis de redes que utiliza enfoques bayesianos y frecuentistas se realizó usando R, versión 3.6.2; netmeta; BUGSnet; y paquetes gemtc (R Foundation for Statistical Computing).^89,90

El metanálisis de red bayesiano se realizó con simulación Markov cadena MonteCarlo usando antecedentes vagos. Utilizaron modelos lineales generalizados con 4 cadenas, quemados de 50000 iteraciones seguidas de 100000 iteraciones, y 10000 adaptaciones.⁹⁰

Se evaluó la geometría de la red con parcelas de red. El ajuste del modelo se evaluó con parcelas de apalancamiento, desviación residual total y criterio de información de desviación. Se inspeccionaron las parcelas de Gelman-Rubin así como de trazas y densidad para la convergencia del modelo. ⁹¹

Se utilizó el método de división e inconsistencia de nodos en el enfoque bayesiano, así como la división de redes en el enfoque frecuentista para buscar cualquier inconsistencia entre la evidencia directa e indirecta.⁹² Se consideró estadísticamente significativo un valor de p <0,05. La sensibilidad de los resultados bayesianos se evaluó comparándolos con los resultados del enfoque frecuentista.

Se representaron comparaciones por pares utilizando diagramas de árbol y la estadística I² para detectar heterogeneidad. Se informaron estimaciones como cocientes de riesgo (RRs, con intervalos creíbles del 95% [CrIs] o ICs del 95%). Las parcelas de árbol, las parcelas de liga y las parcelas matriciales se utilizaron para ilustrar las estimaciones de red de varias comparaciones.

El ranking de las intervenciones se realizó con los gráficos superficie bajo la curva de ranking acumulativo (SUCRA).⁹³ Está justificado tener precaución al interpretar el SUCRA. Los valores de SUCRA pueden variar según los resultados para el mismo régimen, y las diferencias pueden atribuirse únicamente al azar; los valores deben interpretarse junto con la calidad de la evidencia y no captar la magnitud de las diferencias en los resultados entre 2 regímenes.⁹³

Además, los autores realizaron los siguientes análisis de sensibilidad:

(1) excluyendo los ECAs que incluyeron neonatos en tratamientos no invasivos de soporte respiratorio;

(2) subdividiendo la terapia con dexametasona de acuerdo con la duración total del curso de tratamiento en curso corto (<8 días), curso medio (8-14 días) y curso largo (> 14 días);

(3) excluyendo ECAs con cobertura de corticosteroides prenatales de menos del 70%;

(4) excluyendo a los ECAs con un alto riesgo de sesgo;

(5) excluyendo los ECAs que evaluaron budesonida intratraqueal; y

(6) combinando los diferentes tipos de corticosteroides inhalados.

De los 2211 estudios examinados, 62 estudios (con 5559 neonatos) se incluyeron en el análisis final ^23-83. La edad gestacional media (DE) de los recién nacidos inscritos fue de 26 (1) semanas. Se estableció contacto con 19 autores para obtener información adicional con respecto a sus estudios, y 2 respondieron.

Los estudios incluídos consistieron en dos ECAs de 3 grupos, ^24,63 y 41 tenían recién nacidos ventilados inscritos, ^{23-29,31,34,35,38-42,44,46,48,51,55-57, 59,60,62-66,68-71,74-76,78-81,83} pero solo 18 habían incluido neonatos con una cobertura de corticosteroides prenatales de más de 70%.^{25,26,28,29, 3 1, 34,42-44,46, 5 1, 5 9,60,62,65,66,7 5, 79} 

Se consideró que 13 estudios tenían un alto riesgo de sesgo.^{25,32,33,37,50,54,55,58,65,68,75,81,82} Se clasificaron tres estudios con riesgo variable de sesgo, ^24,28,69 y 45 estudios tuvieron un bajo riesgo de sesgo.^{23,26,27,29-31,34-36,38-49,51-53,56,57,59-64, 66,67,70-74,76-80,83} Los ECAs con alto riesgo de sesgo predominantemente tenía preocupaciones con respecto a la generación de secuencias aleatorias y ocultación de la asignación.  

Se incluyó un total de 45 estudios con 5236 recién nacidos y 2768 eventos (tasa de eventos del 53%) para la evaluación del resultado primario.^{23-29,31,34,35,38-44,46,49-51,55-57,59,60,62-66,68-71,74-76,78-81,83} En comparación con placebo, EHC (RR, 0,82; Crl 95%, 0,68-0,97); EIFLUT (RR, 0,75; CrI 95%, 0,55-0,98); LaHdDX (RR, 0,70; Crl 95%, 0,54-0,87); MoHdDX (GRADE: moderado) (RR, 0,64; Crl 95%, 0,48-0,82); ITBUD (RR, 0,73; Crl 95%, 0,57-0,91); y MoMdDX (GRADE: bajo) (RR, 0,61; Crl 95%, 0,45-0,79) disminuyó el riesgo del resultado primario, la  mortalidad o la DBP a las 36 semanas de EPM. Además, MoMdDX fue mejor que LaMdDX (GRADE: bajo) (RR, 0,67; Crl 95%, 0,45-0,94) y MoHdDX fue mejor que LaMdDX (GRADE: bajo) (RR, 0,70; Crl 95%, 0,48-0,99).

Los valores de SUCRA se clasificaron como MoMdDX (SUCRA, 0,91); MoHdDX (SUCRA, 0,86); y LaHdDX (SUCRA, 0,76) como las 3 intervenciones más beneficiosas. La intervención menos beneficiosa fue LHC (SUCRA, 0,17).  

Debido a la escasez de algunos de las redes, no fue posible la división de nodos para evaluar la inconsistencia para algunos de los 15 resultados (hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular, enterocolitis necrotizante, miocardiopatía hipertrófica y parálisis cerebral a los 18-24 meses).

EIBUD se asoció con una menor incidencia de DBP a una EPM de 36 semanas (GRADE: moderado) (RR, 0,71; Crl 95%, 0,51- 0,94). Además, EHC mostró un patrón de menor incidencia de DBP a las 36 semanas de EPM, pero no alcanzó significación estadística (RR, 0,86; Xrl 95%, 0,71-1,02).

En comparación con placebo, MoMdDX (GRADE: bajo) (RR, 0,43; Crl95% 0,18-0,82) y EHC (GRADE: moderado) (RR, 0,69; Crl 95% CrI, 0,44-0,98) se asociaron con una reducción de la mortalidad antes del alta, EIBUD no mostró ninguna diferencia significativa en la incidencia de mortalidad en comparación con placebo (RR, 0,89; Crl 95%, 0,46-1,36).

Los siguientes regímenes se asociaron con más extubaciones: ITBUD (RR, 4,36; Crl 95%, 1,04-12,90); LaHdDX (RR, 11,91; Crl 95%, 1,64-44,49); LaLdDX (RR, 6,33; Crl 95%, 1,62- 18,56); MoHdDX (RR, 4,96; Crl 95%, 1,14-14,75);  y MoMdDX (GRADE: muy bajo a bajo) (RR, 3,16; Crl 95%, 1,35-6,82). Según el ranking SUCRA, LaHdDX fue la mejor intervención.

Ninguna de las intervenciones se asoció con una disminución o un mayor riesgo de DDN. Además, LaHdDX mostró una menor incidencia de DDN a los 18 a 24 meses en comparación con LaMdDX (GRADE: bajo) (RR, 0,31; Crl 95%, 0,03- 0,90).

En comparación con el placebo, EHC se asoció con un mayor riesgo de perforación gastrointestinal (GRADE: moderado) (RR, 2,77; Crl 95%, 1,09-9,32). La red era escasa y no fue posible evaluar la inconsistencia. El análisis directo por parejas reveló un mayor riesgo de miocardiopatía hipertrófica con MoHdDX en comparación con placebo (GRADE: bajo) (RR, 5,94; Crl 95%, 1,95-18,11).

En comparación con placebo, MoMdDX se asoció con mayor riesgo de hipertensión (GRADE: bajo) (RR, 3,96; Crl 95%, 1,10-30,91). Se detectó inconsistencia en la red metaanálisis.

Inicio moderadamente temprano, dosis acumulada media, curso corto de dexametasona sistémica (RR, 0,54; Crl 95%, 0,30- 0,86); inicio moderadamente temprano, dosis acumulada alta, curso largo de dexametasona sistémica (RR, 0,65; Crl 95%, 0,42- 0,95); y de inicio tardío, alta dosis acumulada, ciclo prolongado de dexametasona sistémica (RR, 0,71; Crl 95%, 0,52-0,94) estuvieron asociados con una disminución del riesgo del resultado primario, la mortalidad o DBP en EPM de 36 semanas. En base a los valores de SUCRA, se encontró que un ciclo corto de dexametasona sistémica, un inicio temprano moderado y una dosis acumulativa media era la mejor intervención (SUCRA, 0,82).

Al excluir los ECAs que incluyeron neonatos en tratamiento con soporte respiratorio no invasivo, encontraron que los resultados para el resultado primario fueron similares a los del análisis primario. Cuando se excluyeron ECAs con cobertura prenatal de corticosteroides de menos del 70%, solo ITBUD mostró una disminución significativa en la incidencia del resultado primario (RR, 0,64; Crl 95%, 0,44- 0,89).

Los resultados para el resultado primario fueron similares a los del análisis principal cuando se excluyeron los ECAs que evaluaron el ITBUD. Cuando se excluyeron los ensayos con un alto riesgo de sesgo, la red estimaciones para EHC (RR, 0,75; Crl 95%, 0,53-1,01) y EIFLUT (RR, 0,84; Crl 95%, 0,67-1,02) en comparación con placebo no muestra ninguna disminución significativa de la mortalidad o la DBP a la EPM de 36 semanas.

Combinando los diferentes tipos de corticosteroides inhalados, encontraron que el corticosteroide inhalado de inicio temprano estuvo asociado con una disminución del riesgo de la medida de resultado primaria en comparación con placebo (RR, 0,81; Crl 95%, 0,69- 0,94). Todos los demás resultados para diferentes comparaciones fueron similares a los del análisis primario.

Esta revisión sistemática y metanálisis en red incluyó 62 ECAs que evaluaron los resultados y la seguridad de diferentes regímenes de CPN administrados a través de varias vías (sistémica, inhalado e intratraqueal). La medida de resultado primaria fue el resultado combinado de DBP o mortalidad con una EPM de 36 semanas.

Estos resultados indican que la iniciación moderadamente temprana (8-14 días de edad posnatal) de dexametasona sistémica con una dosis media acumulativa (2-4 mg / kg) pareció ser la intervención más exitosa en la prevención de la mortalidad o la DBP.

Por otro lado, Zeng y colaboradores²⁰ encontraron en su metaanálisis en red que el inicio temprano (<8 días) de dexametasona sistémica en una dosis alta (> 3 mg / kg / d) era más exitoso en la prevención de la DBP a las 36 semanas. Existen diferencias sustanciales entre el presente metaanálisis en red y el de Zeng y colaboradores.²⁰

1. Primero, los autores excluyeron estudios que habían evaluado la dexametasona sistémica temprana porque esta terapia se promociona unánimemente como una intervención insegura por diferentes cuerpos académicos y por autores de varias revisiones sistemáticas.^7,8,10,94

2. En segundo lugar, las intervenciones que evaluaron los autores fueron diferentes con la adición de LHC e ITBUD, además de dividir los corticosteroides inhalados (EIBUD, EIBEC, EIFLUT, LIBEC y LIBUD) y subdividir la dexametasona sistémica en diferentes regímenes basados ??en una revisión Cochrane publicada previamente.¹⁴

4. En tercer lugar, aunque Zeng y colaboradores²⁰ habían evaluado la seguridad considerando solo la parálisis cerebral, los autores evaluaron 11 efectos adversos a corto y largo plazo.

4. En cuarto lugar, incluyeron 25 ensayos ^{28-34,36,37,40,41,43,49,52-54,57,58,62,72,75,78,80,82,83} que no fueron evaluados por Zeng y colaboradores²⁰ debido a los diferentes criterios de inclusión.

La recomendación de la Sociedad Canadiense de Pediatría de 2020 aconseja iniciar dexametasona sistémica a una dosis de 0,15 a 0,2 mg / kg / d por una duración total de 7 a 10 días en neonatos prematuros que requieren ventilación mecánica invasiva continua más allá de la primera semana de vida.¹²

De acuerdo con esta recomendación, los hallazgos de los autores también sugirieron que la dexametasona de inicio moderadamente temprano (8-14 días) es mejor que el inicio tardío (> 14 días). Sin embargo, la dosis acumulativa sugerida por la Sociedad Canadiense de Pediatría está entre 1 y 2 mg / kg, mientras que los hallazgos del presente estudio favorecieron una dosis de 2 hasta 4 mg / kg.

La recomendación de la Sociedad Canadiense de Pediatría de 2020 se basó en la evidencia de los metanálisis por pares. Además, un panel de guías toma en consideración otros múltiples parámetros al pasar de la evidencia a la recomendación, tales como la preferencia del médico y de los padres, el perfil de efectos y la relación costo-beneficio.⁹⁵

En este estudio, la calidad de la evidencia para MoMdDX o MoLdDX comparado con placebo fue baja, lo que implica que el verdadero efecto (o la realidad, tal como la define el grupo GRADE) es sustancialmente diferente del resultado estimado. El riesgo de sesgo e imprecisión fueron las razones para rebajar la calificación de la calidad de la evidencia para MoMdDX versus placebo.

El análisis de sensibilidad que evaluó la duración del curso de dexametasona indicó que un inicio moderadamente temprano, una dosis media y un curso corto (<8 días) de dexametasona sistémica podría ser la mejor intervención. También se ha recomendado un curso corto en la actualización de 2019 de las Guías Europeas de Consenso sobre el Manejo del Síndrome de Dificultad Respiratoria.¹¹

De los diferentes regímenes con inicio tardío, solo LaHdDX se asoció con una disminución significativa en el riesgo del resultado primario. Aunque LaLdDX parecía ser una buena intervención para facilitar la extubación, no se tradujo en mejores resultados clínicos (GRADE: bajo). Por lo tanto, la iniciación tardía podría justificar una dosis relativamente alta para un mejor resultado que la iniciación moderadamente temprana.

En su modelo de predicción de los diversos factores de riesgo de DBP, Laughon y colaboradores⁹⁶ concluyeron que, con la edad avanzada, el riesgo de DBP de toda gravedad aumentaba con la ventilación mecánica continua. Este riesgo puede ser secundario a la inflamación pulmonar en una injuria pulmonar inducida por respirador y, por lo tanto, requiere una dosis más alta de dexametasona sistémica en la tercera en lugar de la segunda semana de vida. Este análisis de resultados a largo plazo indicó que ninguna de las intervenciones se asociaron con un mayor riesgo de DDN en comparación con placebo (GRADE: bajo).

Los autores también encontraron que LaHdDX tuvo una menor incidencia de DDN en comparación con LaMdDX. En una red dispersa, la evidencia se derivó de un solo estudio publicado hace 3 décadas, y la calidad general de la evidencia se consideró baja.⁶³

Este estudio mostró que, aunque LHC no tuvo ningún beneficio para los resultados a corto plazo, EHC tuvo un menor riesgo de resultado combinado de DBP o mortalidad a las 36 semanas que fue atribuible a un menor riesgo de mortalidad. Estos hallazgos están en acuerdo con las declaraciones de la Academia Estadounidense de Pediatría de 2010 y de la Sociedad Canadiense de Pediatría de 2020.^10,12 Además, EHC se asoció con tasas más altas de perforación gastrointestinal.

Se sugirió que este mayor riesgo de perforación se asoció con el uso concomitante de indometacina.¹² El presente análisis también indicó que EIFLUT podría estar asociado con un menor riesgo de mortalidad o DBP. Evidencia de calidad moderada apunta a un menor riesgo de DBP a una EPM de 36 semanas asociado con EIBUD. Sin embargo, no se encontró que EIBUD tuviera un menor riesgo de un resultado competitivo de DBP o mortalidad a una EPM de 36 semanas. No se pudo descartar la posibilidad de que este hallazgo se asocie con un aumento en el riesgo de mortalidad.

En el presente análisis, ITBUD pareció ser beneficioso, un hallazgo que está en sintonía con otros metaanálisis por pares.^15,16 Sin embargo, la budesonida intratraqueal se usa muy temprano en la etapa posnatal durante el período de administración del surfactante, cuando una mayor proporción de neonatos se extuban con éxito. Se necesitan más estudios para investigar los beneficios de esta intervención en los recién nacidos que permanecen ventilados más allá de la primera semana de vida.

Este estudio tiene varias limitaciones. La mayoría de los ECAs incluidos había utilizado dexametasona. No se pudo realizar el análisis de algunos de los regímenes posnatales de dexametasona sistémica (pulso, individualizado, o basado en la dosis diaria). Los autores no pudieron realizar un análisis de metarregresión similar al de Doyle y colaboradores⁹⁷ al evaluar a los recién nacidos de acuerdo con su riesgo basal de DBP. Algunas de las redes que evalúan los resultados de seguridad fueron escasas, con pruebas de baja a muy baja calidad.

Aunque presenta un riesgo de hipertensión, un inicio moderadamente precoz (8-14 días), una dosis acumulada media (2-4 mg / kg) y un curso corto (<8 días) de dexametasona sistémica podría ser el régimen de CPN más adecuado para prevenir el riesgo de DBP o mortalidad a la EPM de 36 semanas, con evidencia de baja calidad. En vista de esta poca confianza en la evidencia, debe confirmarse el resultado exitoso y la seguridad de este régimen mediante un ECA multicéntrico con el poder estadístico adecuado.

Ni un inicio moderadamente temprano ni un inicio tardío de dexametasona sistémica a baja dosis (<2 mg / kg) pareció exitoso en la disminución del riesgo de DBP o mortalidad a una EPM de 36 semanas, con evidencia de baja calidad.

EHC podría conferir una ventaja de supervivencia, con una moderada calidad de la evidencia. EIFLUT podría ser una mejor alternativa a EIBUD, especialmente en lugar de la posibilidad de un mayor riesgo de mortalidad con EIBUD, con evidencia de calidad moderada. A pesar de que ITBUD pareció ser una buena intervención con una baja calidad de la evidencia, se justifica más investigación en neonatos que requieren ventilación mecánica continua más allá de la primera semana de vida.

 Esta revisión sistemática y metaanálisis en red presenta evidencia obtenida de 62 estudios que involucraron 5559 neonatos sobre el uso de 14 regímenes diferentes de corticoides para prevenir la mortalidad o la DBP en neonatos pretérmino de 36 semanas de EPM.

Encontraron evidencia, aunque de baja calidad, de que el uso de dexametasona sistémica, iniciada en forma moderadamente temprana y con una dosis acumulativa media era el régimen que tenía el mayor riesgo relativo de reducción de la mortalidad o la DBP.

Debido a la disparidad de la calidad de la evidencia serán necesarios más estudios de alta calidad para confirmar y poder generalizar esta recomendación.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa