| Introdução |
Antecedentes do guia
Em 2014, a Holanda reconheceu a medicina esportiva como uma especialidade médica. Este reconhecimento foi seguido pela Associação Desportiva Holandesa. O guia foi oficialmente aprovado e é muito semelhante ao do UK Institute of Health. A escolha da tendinopatia de Aquiles se deu pela frequência de seu aparecimento na prática clínica, e tem um impacto importante nos pacientes. Por outro lado, existem muitos trabalhos científicos sobre o assunto.
A lesão do tendão de Aquiles é um problema comum tanto em atletas ativos quanto em indivíduos inativos.
Em atletas, pode ser causada por sobrecarga externa, e em indivíduos inativos, a sobrecarga relativa pode ser causada por capacidade basal muito baixa. Na Holanda, os sintomas de problemas no tendão de Aquiles ocorrem em 2-3/1.000 pacientes adultos. Os corredores têm 52% de chance (incidência cumulativa) de sofrer uma lesão no tendão de Aquiles durante a vida.
A fisiopatologia exata da tendinopatia de Aquiles ainda é desconhecida; acredita-se que seja de origem multifatorial. Uma melhor compreensão dos fatores de risco pode ajudar a desenvolver intervenções preventivas mais eficazes.
O diagnóstico de tendinopatia de Aquiles geralmente é feito com base nos achados clínicos. Os critérios de diagnóstico não estão suficientemente descritos. O papel das imagens no diagnóstico também não foi acordado. Por outro lado, há uma série de condições (sistêmicas) que devem ser levadas em consideração em pacientes com dor na região do tendão de Aquiles. É importante que os profissionais de saúde reconheçam essas condições, pois elas influenciam muito o tratamento e o prognóstico.
As imagens são utilizadas com frequência em pacientes com sintomas do tendão de Aquiles. O raio X, ultrassom e ressonância magnética desempenham um papel proeminente. Por outro lado, as imagens podem ter efeitos negativos por meio de riscos de radiação, interpretação incorreta por profissionais de saúde (levando a imagens e intervenções adicionais desnecessárias), enquanto têm consequências negativas para os pacientes (confusão, catastrofização, medo de evitar o movimento e baixas expectativas de recuperação). O valor agregado e as potenciais consequências negativas do uso de imagens para profissionais de saúde e pacientes são importantes.
O tratamento inicial para a tendinopatia de Aquiles não é cirúrgico.
Se o tratamento não cirúrgico falhar, a intervenção cirúrgica deve ser considerada. Na prática clínica atual, as opções de tratamento são frequentemente variáveis e subótimas. Também não há diretrizes claras sobre o manuseio de carga durante esportes.
A tendinopatia de Aquiles parece ter um prognóstico ruim a longo prazo. Na prática clínica, é desejável ser capaz de prever qual paciente se recupera e quem continuará apresentando sintomas crônicos, para os quais é importante conhecer os fatores prognósticos. Finalmente, também é importante prevenir a recorrência dos sintomas. O tratamento deve ser feito de acordo com as diretrizes e evidências.
Os objetivos do guia incluíram: fatores de risco, diagnóstico, imagem, tratamento, prognóstico e prevenção da tendinopatia de Aquiles. O guia forneceu orientações sobre como gerenciar problemas de diagnóstico e tratamento, tanto na atenção primária quanto na secundária.
As conclusões do guia indicam o nível de evidência. As recomendações visam a um atendimento otimizado e baseiam-se nos resultados de pesquisas científicas e nas considerações do grupo de trabalho que participou da elaboração do guia, nas quais a perspectiva do paciente desempenha um papel importante.
Em última análise, isso deve levar ao objetivo geral, que é reduzir a dor e melhorar a função e o nível de atividade, otimizando a atenção. Inicialmente, foram feitos esforços para trabalhar com 4 subcategorias de tendinopatia de Aquiles, principalmente com base em relatórios científicos recentes. A localização e a duração da tendinopatia de Aquiles tiveram um papel importante nessa subclassificação.
- É chamada de tendinopatia reativa quando a duração dos sintomas é <6 semanas.
- O termo tendinopatia crônica é usado para condições que duram ≥3 meses.
Durante o processo de desenvolvimento, ficou clara a escassez de publicações científicas sobre a tendinopatia de Aquiles e a inconsistência das definições de tendinopatia de Aquiles reativa. O grupo de trabalho também discordou da definição, por isso decidiu-se não subclassificar com base na duração dos sintomas. A subclassificação com base na localização da condição foi mantida no guia.
A tendinopatia de inserção foi definida como a apresentação de sintomas localizados a não mais de 2 cm da inserção do tendão de Aquiles no calcâneo. Essa tendinopatia pode se apresentar ao nível do calcâneo (morfologia de Haglund) e/ou como uma bursite retrocalcânea. É denominada tendinopatia medial quando está localizada além de 2 cm acima da inserção do tendão e, de acordo com o consenso atual, refere-se a uma tendinopatia isolada da parte medial do tendão de Aquiles. A distinção entre essas duas subclassificações se justifica, pois parece haver diferença de prognóstico em pacientes sob tratamento não cirúrgico.
Em contraste com a diretriz holandesa de 2007, o guia atual incluiu pacientes ativos e sedentários. Também inclui pacientes com uma causa identificada de tendinopatia, por exemplo, entesite devido a doença reumática ou xantoma do tendão, como resultado de hipercolesterolemia. No entanto, as principais questões clínicas do guia não serão abordadas especificamente para esses raros grupos de pacientes.
O guia não se destinou a pacientes com menos de 18 anos de idade. Os sintomas do tendão de Aquiles em <18 anos geralmente são causados por osteocondrose extra-articular (doença de Sever).
As atuais dificuldades clínicas e a medição dos principais resultados foram identificadas em colaboração com pacientes com diagnóstico confirmado de tendinopatia de Aquiles. Inicialmente, formou-se um painel de pacientes (n = 9) e coletou-se informações sobre as dificuldades vivenciadas na prática.
Nesta análise, foram priorizados 6 problemas práticos, os quais foram desenvolvidos em 6 módulos:
1. Não há conhecimento suficiente sobre o que causa a tendinopatia de Aquiles e o que pode ser feito para evitá-la.
2. Os critérios diagnósticos da tendinopatia de Aquiles não são conhecidos o suficiente.
3. O papel das imagens na tendinopatia de Aquiles não está claro.
4. Não há conhecimento o suficiente sobre o curso natural e qual é o tratamento ideal.
5. Falta conhecimento sobre prognóstico a longo prazo.
6. Falta conhecimento sobre a prevenção da recorrência dos sintomas depois da recuperação da tendinopatia de Aquiles.
Uma pesquisa nacional foi então lançada em colaboração com a Federação Holandesa de Pacientes. Noventa e sete pacientes com tendinopatia de Aquiles responderam a este questionário digital. Um total de 85 (88%) descreveu seus objetivos terapêuticos. Os objetivos mais comuns foram: participação em esportes sem mencionar o estado de dor (36%), participação em esportes sem dor (27%), atuação nas atividades da vida diária (AD) sem dor (22%), redução da dor sem mais especificações e, restauração da função AD, sem menção específica.
Em uma recente reunião de consenso internacional, um processo semelhante foi realizado com o objetivo geral de determinar as principais medidas de desfechos de tendinopatia para profissionais de saúde (n = 29) e pacientes com tendinopatia em diferentes locais (n = 32). Nessa reunião de consenso, as medidas de desfecho relevantes para o paciente emergiram nos domínios relacionados ao grau de dor e carga e participação.
Com base no feedback do paciente, este guia define como medidas de resultado críticas e importantes a pontuação do Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles (VISA-A), validada e específica da doença, a taxa de retorno aos esportes, a satisfação do paciente e a recuperação subjetiva.
O questionário VISA-A é composto por questões que abrangem 3 domínios: dor durante as AD, durante os testes funcionais e atividades (esportivas). Uma pontuação de 100 é ideal e representa um tendão de Aquiles totalmente carregável sem sintomas, 0 pontos representa uma capacidade de carga muito baixa do tendão de Aquiles, com sintomas graves. A taxa de retorno às atividades esportivas e de recuperação subjetiva deve ser sempre relatada pelo paciente, sem maiores especificações do tipo de escala utilizada no guia.
| Módulo 1 - Fatores de risco e prevenção primária da tendinopatia de Aquiles |
Pergunta de referência: quais pessoas tem maior risco de desenvolver tendinopatia de Aquiles e como isso pode ser evitado?
Esta questão é ampla e inclui outras questões:
1. Quais fatores modificáveis e não modificáveis aumentam o risco de tendinopatia de Aquiles?
2. Qual estratégia de prevenção primária é mais eficaz para tendinopatia de Aquiles?
> Introducción
O início da tendinopatia de Aquiles geralmente está relacionado ao envelhecimento e ao uso excessivo. Além disso, acredita-se que fatores biomecânicos e genéticos, problemas de saúde específicos, uso de medicamentos e anormalidades de imagem estejam associados ao desenvolvimento da tendinopatia de Aquiles.
Atualmente, não há conhecimento suficiente sobre fatores de risco modificáveis e não modificáveis. Isso é importante porque pode levar a intervenções (preventivas). A prevenção primária visa prevenir um episódio inicial, especialmente em atletas. Ao aplicar a prevenção a populações específicas com alto risco de tendinopatia de Aquiles, os sintomas e a incidência de longo prazo podem ser reduzidos. Não há conhecimento suficiente sobre a eficácia das estratégias de prevenção primária.
> Recomendações
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Informe as pessoas com história de tendinopatia de membros inferiores que elas estão prestes a ativar ou aumentar a carga de treinamento, o que também aumentará o risco de tendinopatia de Aquiles. > Treinamento gradual, levando em consideração o tipo, frequência, tamanho e intensidade do treinamento. > Exercícios de fortalecimento muscular da panturrilha antes da temporada esportiva, em que a dose de exercício deve ser personalizada. > Use roupas quentes suficientes durante o treinamento de inverno. No contexto da importância da prevenção da tendinopatia de Aquiles, aconselhe as pessoas a evitarem o uso de fluoroquinolonas se houver disponibilidade de antibióticos alternativos e o quadro clínico permitir. |
| Módulo 2 - Diagnóstico da tendinopatia de Aquiles |
Pergunta de referência: Como se diagnóstica a tendinopatia de Aquiles?
Esta questão inclui as seguintes duas questões:
1. Quais são os critérios para o diagnóstico da tendinopatia de Aquiles?
2. Quais são os diagnósticos diferenciais de dor na parte posterior do tornozelo a serem considerados e que patologia subjacente pode estar relacionada à tendinopatia de Aquiles?
> Introdução
A tendinopatia de Aquiles é frequentemente diagnosticada com base nos achados clínicos, levando em consideração os diagnósticos diferenciais de dor sugestiva de tendinopatia de Aquiles. Os exames de imagem podem ajudar.
> Recomendações
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Diagnostique a tendinopatia de Aquiles medial com base na presença de todas as seguintes doenças: 1. Sintomas localizados 2-7 cm próximo à inserção do tendão. 2. Porção média dolorosa do tendão de Aquiles em carga (esportes). 3. Espessamento local da porção média do tendão de Aquiles (pode estar ausente em casos com sintomas de curta duração). 4. Dor à palpação local da porção média do tendão. Diagnosticar a tendinopatia de inserção do tendão de Aquiles com base na presença de todos os seguintes achados: 1. Sintomas localizados na região de inserção do tendão (2 cm da inserção do tendão de Aquiles). 2. Região de inserção do tendão de Aquiles dolorida com carga (esportes). 3.Espessamento local da inserção do tendão de Aquiles (pode estar ausente em casos com sintomas de curta duração). 4. Dor à palpação local da inserção do tendão de Aquiles. Nenhum estudo de imagem adicional é necessário se o caso atender a todos os 4 critérios diagnósticos. Considere imagens adicionais (raio X do calcâneo, ultrassom do tendão de Aquiles ou ressonância magnética do tornozelo) se: > Os sintomas não se enquadram nos 4 critérios diagnósticos. >Os sintomas coincidem com os 4 critérios diagnósticos, mas a evolução é inesperada ou os sintomas mudam durante o seguimento. > A cirurgia está sendo considerada. Consulte um médico do esporte ou cirurgião ortopédico se: > A dúvida diagnóstica persiste. > Há um curso inesperado ou mudança nos sintomas durante o acompanhamento. Consulte um reumatologista se: > Há tendinopatia de inserção do tendão de Aquiles ou diagnóstico de espondilartrite ou suspeita dessa condição (dor lombar crônica que começou antes dos 45 anos ou psoríase). Consulte o clínico geral se: > Na presença de tendinopatia de Aquiles da porção média, hipercolesterolemia familiar demonstrada ou suspeita, doenças cardiovasculares em menores de 60 anos e/ou presença de arco lipoide antes dos 45 anos. Em pacientes com diagnóstico clínico de tendinopatia de Aquiles, considere as causas subjacentes e as patologias associadas. |
| Módulo 3 - Exames de imagem da tendinopatia de Aquiles |
3.1 Papel dos exames de imagem
Pergunta de referência: Qual o papel dos exames de imagem na tendinopatia de aquiles?
> Introdução
O diagnóstico de tendinopatia de Aquiles pode ser feito com base em dados clínicos. Imagens adicionais podem ser usadas se o diagnóstico for incerto, ou se o curso for inesperado ou os sintomas mudarem durante os estudos pré-operatórios. Existem várias modalidades de imagem que são utilizadas por diferentes profissionais de saúde. Atualmente, não há uma maneira adequada de recomendar uma imagem em vez de outra.
> Recomendações
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Se as imagens forem necessárias, considere as seguintes modalidades: > Ultrassom: é a modalidade de imagem de escolha. > Radiografia de perfil do calcâneo para excluir anormalidades ósseas. > Ressonância magnética apenas se:
> Certifique-se de que a realização e avaliação de estudos de imagem adicionais sejam realizadas por profissionais altamente qualificados. > Ao indicar imagens, leve em consideração as seguintes habilidades: >O profissional que se refere à obtenção (ou captação) de imagens é capaz de considerar criticamente o valor agregado da técnica de imagem. O uso da técnica deve ser clinicamente importante para o paciente. > O profissional que realiza e avalia por imagem deve ter informações e experiência suficientes, como resultado de educação e treinamento médico continuado. > O profissional que comunica o resultado das imagens deve ter conhecimento suficiente do quadro clínico e da relação entre o resultado das imagens e o resultado da tendinopatia de Aquiles. |
3.2 Achados da tendinopatia de aquiles
Pergunta de referência: Quais são os achados característicos na tendinopatia de aquiles?
> Introdução
Foram descritos vários achados de imagem que podem estar presentes na tendinopatia de Aquiles. No entanto, os sinais mais comuns são desconhecidos em comparação com uma população assintomática. Os critérios de diagnóstico de imagem estão ausentes.
Recomendações
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Tendinopatia de Aquiles da porção média Quando um ultrassom ou ressonância magnética é indicado em um paciente com diagnóstico clínico de tendinopatia de Aquiles, os seguintes parâmetros devem ser relatados, no mínimo: > Aumento da espessura do tendão de Aquiles (diâmetro ântero-posterior). > Estrutura alterada do tendão de Aquiles (ecogenicidade alterada no ultrassom e intensidade do sinal alterada na ressonância magnética). > Presença de parâmetros de vascularização (peritendinoso ou intratendinoso). |
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Tendinopatia de inserção do tendão de Aquiles
> Para radiografias do calcâneo em tendinopatia de Aquiles de inserção clinicamente diagnosticada, relatar as seguintes características, no mínimo: > Calcificações localizadas na inserção do tendão de Aquiles. > Ao usar ultrassom ou ressonância magnética em tendinopatia de Aquiles de inserção clinicamente diagnosticada, relate os seguintes parâmetros, no mínimo: > Aumento da espessura do tendão de Aquiles (diâmetro ântero-posterior). > Estrutura alterada do tendão de Aquiles (ecogenicidade alterada no ultrassom e intensidade do sinal alterada na ressonância magnética). > Presença de parâmetros de vascularização (peritendinoso ou intratendinoso). |
3.3 Fatores prognósticos
Pergunta de referência: Quais achados de imagem tem valor prognóstico na tendinopatia de aquiles?
> Introdução
Problema
Se os achados de imagem têm valor prognóstico, não se sabe e é importante considerar.
> Recomendações
Não execute imagens na tendinopatia de Aquiles de inserção e na porção média. Informe o paciente do motivo.
| Módulo 4 - Tratamento da tendinopatia de Alquiles |
Pergunta de referência: Qual a efetividade dos tratamentos atuais?
Esta questão inclui os seguintes seis submódulos:
4.1 Instrumento de medição
Quais instrumentos de medição são mais adequados para monitoramento terapêutico?
> Introdução
Existem muitas medidas de resultados possíveis para avaliar a tendinopatia de Aquiles, por isso é muito difícil comparar os resultados de diferentes modalidades terapêuticas. Portanto, é importante haver consenso sobre as medidas de desfecho a serem utilizadas. As medidas de resultados devem ser vistas como relevantes para os pacientes e médicos, e também para abranger um 'conjunto de resultados central'.
> Recomendações
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Considere o uso do questionário VISA-A para avaliar o curso da tendinopatia de Aquiles. Não solicite imagens para monitorar a resposta ao tratamento e/ou prever o curso dos sintomas de tendinopatia. |
4.2 Política de esperar para ver
Qual é o efeito de esperar para ver na tendinopatia de Aquiles?
> Introdução
O conselho inicial geralmente é ajustar ou interromper temporariamente a carga (esportiva) que provavelmente causou a lesão e esperar para ver. Pouco se sabe sobre o curso natural da tendinopatia de Aquiles, então a pergunta sobre esperar para ver é difícil de responder.
> Recomendações
Informar aos pacientes com tendinopatia de Aquiles insercional e medial crônica que a aplicação da política de esperar para ver não proporcionará melhora em curto prazo ou que será limitada.
4.3 Opções de tratamento não cirúrgico
Qual tratamento não cirúrgico é mais eficaz?
> Introdução
Os tratamentos não cirúrgicos são geralmente a primeira opção e podem ser divididos em várias categorias. Sua eficácia pode ser avaliada usando diferentes grupos de controle. Por esse motivo, foram definidas as seguintes categorias de procedimentos: política de esperar para ver, tratamento com placebo, exercícios, órteses, terapia por ondas de choque, medicamentos, acupuntura, injeções e tratamentos multimodais.
A pesquisa nacional de pacientes mostrou que a maioria recebe vários tratamentos nessas categorias. Isso se traduz em um consumo significativo de saúde, principalmente pela falta de conhecimento sobre a eficácia comparativa das diferentes opções terapêuticas.
> Recomendações
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Aconselhar o tratamento ativo O tratamento deve ser realizado por profissional devidamente qualificado (médico ou paramédico). Discuta as opções terapêuticas iniciais com o paciente, sobre: > Educação do paciente: 1. Explicar a condição. 2. Explicação sobre o prognóstico. 3. Educação sobre a dor e o tratamento dos fatores psicológicos. > Dicas sobre a carga: 1. Cessação temporária de atividades (esportes) que causam dor. 2. Substituição temporária de atividades provocativas (esportes) ou não provocativas (atividades não esportivas). 3. Aumento gradual da carga de atividades (esportes). 4. Use uma escala de dor para monitorar o nível de queixas relacionadas às atividades (esportivas) e ajuste-as com base na escala de dor. Indicar exercícios de fortalecimento muscular progressivo da panturrilha por pelo menos 12 semanas, que devem ser adaptados a cada paciente. Considere o papel de: motivação, restrições de tempo, monitoramento da dor e disponibilidade de instalações e recursos. Para tendinopatia de Aquiles de inserção, os exercícios iniciais devem ser feitos em uma superfície plana. Se após 3 meses de educação do paciente, exercícios estruturais temporários e acompanhamento do conselho de carga, ainda não houver melhora, discuta outras opções terapêuticas. Discuta as dúvidas sobre o efeito adicional, bem como as vantagens e desvantagens de qualquer tratamento adicional. Se a educação do paciente e os conselhos de carga forem ineficientes, considere as seguintes opções, além de continuar com os exercícios: > Ondas de choque extracorpóreas. Dicas para combinar a carga com a continuação dos exercícios: > Ondas de choque extracorpóreas. > Outras modalidades passivas (tala noturna, suplementos de colágeno, exame de ultrasom, massagens de fricção, laserterapia e fototerapia). >Injeções (com polidocanol, lidocaína, sangue autólogo, plasma enriquecido com plaquetas, fração do estroma vascular, ácido hialurônico, proloterapia ou injeção de alto volume) e acupuntura (ou punção intratendínea). Cuidado com as seguintes opções terapêuticas: > Anti-inflamatórios não esteroidais > Corticosteroides |
4.4 Opções de tratamento cirúrgico
A cirurgia é mais eficaz do que o tratamento não cirúrgico?
> Introdução
Quando o tratamento não cirúrgico for malsucedido, considere a cirurgia, com o objetivo de reduzir os sintomas, o que pode ser alcançado excisando aderências fibróticas, excisando nódulos degenerativos e/ou fazendo incisões longitudinais para induzir uma resposta de recuperação na matriz extracelular. Pouco se sabe sobre a eficácia comparativa entre os dois tipos de tratamento.
> Recomendações
Considere a cirurgia apenas em pacientes que não se recuperem após pelo menos 6 meses de tratamento ativo.
4.5 Fatores que afetam a efetividade do tratamento
Quais fatores afetam a efetividade do tratamento?
> Introdução
Com o surgimento dos chamados "Big Data" (dados importantes), o atendimento personalizado passa a ser importante. Essas informações podem ser obtidas em registros médicos eletrônicos, perfis de DNA e aplicativos de eHealth no campo da tendinopatia de Aquiles, mas não se sabe muito sobre os fatores que influenciam o efeito do tratamento ou prognóstico. Considere a cirurgia apenas em pacientes que não se recuperem após pelo menos 6 meses de tratamento ativo. Discuta a eficácia esperada da intervenção cirúrgica em comparação com o tratamento não cirúrgico e o risco de complicações cirúrgicas.
> Recomendações
Considere a cirurgia apenas em pacientes que não se recuperem após pelo menos 6 meses de tratamento ativo.
Avalie as características específicas do paciente (nível de atividade e presença de comorbidades) para personalizar o tratamento, mas sem usar essas informações para fazer um prognóstico. Compartilhe com o paciente a decisão sobre a melhor opção terapêutica.
4.6 Conselhos sobre estilo de vida e carga de trabalho e esportes
Pacientes com tendinopatia de Aquiles frequentemente relatam dor e são incapazes de praticar exercícios sem dor. Normalmente, os pacientes perguntam sobre a natureza e o curso esperados e como eles podem contribuir positiva ou negativamente para a recuperação. As opiniões divergentes dos profissionais de saúde geralmente levam à confusão e incerteza para os pacientes. Para evitar isso, é importante que os profissionais tenham conhecimento suficiente, para orientar adequadamente os pacientes sobre estilo de vida e carga de trabalho e esportiva, para uma melhor recuperação.
| Módulo 5 - Prognóstico de longo prazo da tendinopatia de Aquiles |
Pergunta de referência: Qual é o prognóstico a longo prazo para pessoas com tendinopatia de Aquiles?
Esta pergunta inclui os seguintes 3 questionamentos
1. Qual a porcentagem de pacientes com tendinopatia de Aquiles que apresentam sintomas persistentes por mais de 1 ano?
2. Qual a porcentagem de pacientes com tendinopatia de Aquiles que retorna ao seu nível atlético original por mais de 1 ano?
3. Quais fatores afetam o prognóstico a longo prazo (mais de 1 ano).
> Introdução
O tratamento da tendinopatia de Aquiles nem sempre tem sucesso. A recuperação pode ser lenta e levar meses ou anos.
Não há conhecimento suficiente sobre o prognóstico exato. Isso se aplica tanto à intensidade dos sintomas quanto à possibilidade de retorno ao nível esportivo desejado, sem dor. O conhecimento do prognóstico é importante para fornecer ao paciente expectativas realistas, levando em consideração os fatores prognósticos.
> Recomendações
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| Módulo 6 - Prevenção e recorrência da tendinopatia de Aquiles |
Pergunta de referência: Como prevenir sintomas recorrentes em pacientes que se recuperaram da tendinopatia de Aquiles?
> Introdução
Como uma história de tendinopatia de membros inferiores é o fator de risco mais conhecido para tendinopatia de Aquiles, a recorrência dos sintomas é possível. Pouco se sabe sobre a eficácia das estratégias de prevenção direcionadas.
> Recomendações
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Discuta a necessidade de dedicar tempo suficiente ao tratamento ativo antes de iniciar a carga de provocação (esportes). Como regra geral, o retorno à total ausência de sintomas (esportes) só é possível após alguns meses de tratamento ativo, pelo menos. O retorno ao esporte em alguns dias está associado a uma maior probabilidade de recorrência. Discuta com o paciente o ritmo de retorno aos esportes. Garanta um acúmulo gradual de carga (esportiva) após a recuperação ou após um longo período de relativa inatividade. Continue os exercícios para os músculos da panturrilha após a recuperação sintomática. |