| Introdução |
Inúmeros métodos para anticoncepção de emergência são usados para reduzir o risco de gravidez após uma relação sexual desprotegida. Nos Estados Unidos, o Food and Drug admininstration (FDA) aprovou apenas dois métodos de anticoncepção de emergência: levonorgestrel oral e o acetato de ulipristal oral. Embora o dispositivo intrauterino de cobre (DIU) não seja aprovado pela FDA para contracepção de emergência, evidências observacionais substanciais sustentam que é altamente eficaz, a falha na prevenção da gravidez é menor que 0,1%1 e tem menos falhas do que os métodos orais.2,3 No entanto, os pacientes que selecionam o DIU para contracepção de longo prazo demonstram uma forte preferência para o DIU de levonorgestrel sobre o DIU de cobre, provavelmente porque o DIU de levonorgestrel reduz sangramento e cólicas.4-6
A disponibilidade de um maior número de opções anticoncepcionais está associada ao aumento da satisfação, à continuação do uso do método e diminuição da gravidez indesejada. Além disso, as melhores práticas para os serviços de planejamento familiar recomendam o controle de início rápido, com fornecimento do método desejado no atendimento.
Um estudo de coorte prospectivo preliminar ofereceu às pessoas que buscavam contracepção de emergência o DIU de levonorgestrel 52 mg com levonorgestrel oral concomitante ou o DIU de cobre e demonstrou a preferência das participantes pelo DIU de levonorgestrel. Apesar de um alto risco de falha de anticoncepção de emergência entre as pessoas que escolheram o DIU com levonorgestrel e levonorgestrel oral, com 40% dos participantes relatando múltiplos episódios de relações sexuais desprotegidas e 61% com um índice de massa corporal de 25 ou superior, não houve gravidez resultante de falha de contracepção de emergência entre as 121 pessoas que selecionaram o regime de levonorgestrel. Isso, junto com evidência da eficácia dos DIUs,8,9 sugeriu que o DIU com levonorgestrel pode ser eficaz para a anticoncepção de emergência. Além disso, os dados laboratoriais apoiam o potencial do levonorgestrel de interferir diretamente no transporte de esperma, capacitação do esperma, reação acrossômica e transporte pelo oviduto.10-13
Os autores elaboraram um ensaio clínico randomizado e controlado para a avaliação da gravidez para DIUs com objetivo de avaliar o risco de gravidez em um mês com o DIU com levonorgestrel de 52 mg em comparação com o DIU de cobre para a contracepção de emergência.
| Métodos |
Conduziu-se um estudo randomizado de não inferioridade, na qual as participantes não sabiam das atribuições de grupo em seis clínicas em Utah e incluiu mulheres de 18 a 35 anos que procuraram anticoncepção de emergência após pelo menos um episódio de relação sexual desprotegida dentro de 5 dias e concordaram com a colocação de um DIU.
Outro critério de inclusão foi o desejo de iniciar o uso do DIU, o desejo de evitar gravidez por um ano, um teste de gravidez de urina negativo, histórico dos ciclos menstruais regulares (21 a 35 dias) e data da última menstruação (± 3 dias). Com o histórico menstrual, os autores calcularam o dia do ciclo menstrual da atividade sexual desprotegida e a inserção do DIU, e se necessário, uma estimativa de data de gravidez.
Os critérios de exclusão foram amamentação, sangramento vaginal de causa desconhecida, o uso atual de um método eficaz de contracepção (esterilização, DIU ou implante anticoncepcional), infecção intrauterina nos 3 meses anteriores, infecção por Neisseria gonorrhea ou Chlamydia trachomatis não tratada nos últimos 30 dias, alergia ao cobre, uso de medicamentos orais de contracepção de emergência nos 5 dias anteriores e anomalias conhecidas da cavidade uterina.
As participantes foram designadas aleatoriamente em uma proporção de 1: 1 para receber um DIU com 52 mg de levonorgestrel ou um DIU T380A de cobre. Antes das participantes deixarem a clínica, os pesquisadores agendaram uma visita de acompanhamento de 1 mês (28 a 30 dias após a inserção) e forneceu um teste de gravidez de urina para a participante usar na manhã anterior à consulta de acompanhamento.
| Resultados |
Os autores avaliaram a elegibilidade de 10.317 mulheres que buscaram anticoncepção de emergência de agosto de 2016 a meados de dezembro de 2019. Das pessoas avaliadas, 805 eram menores de 18 anos, 574 não atenderam os critérios de inclusão e 8.247 se recusaram a participar, principalmente porque desejavam apenas uma contracepção de emergência oral. Um total de 718 participantes foram inscritas, das quais 711 foram submetidas à randomização; 355 participantes foram designadas para receber o DIU com levonorgestrel e 356 para receber o DIU de cobre. Destas, 317 e 321 participantes, respectivamente, forneceram dados de acompanhamento de 1 mês e 290 e 300 participantes, respectivamente, forneceram um resultado do teste de gravidez de urina no acompanhamento de 1 mês.
As características de linha de base eram semelhantes nos dois grupos, exceto no desequilíbrio nas razões para a busca de anticoncepção de emergência. As participantes relataram uma média de 2,1 episódios de relações sexuais desprotegidas nos 5 dias antes da colocação do DIU.
A Gravidez um mês após a colocação do DIU ocorreu em uma única participante no grupo do DIU levonorgestrel (0,3%; intervalo de confiança de 95% [IC], 0,01 a 1,7), e em nenhuma participante no grupo DIU de cobre (0%; 95% IC, 0 a 1,1). A diferença absoluta entre os grupos foi de 0,3 pontos percentuais (IC 95%, −0,9 a 1,8).
A gravidez solitária ocorreu em uma participante que relatou um único episódio de relação sexual desprotegida sexual 48 horas antes da colocação do DIU. A datação da gravidez por um exame de ultrassom foi consistente com a concepção ocorrida como resultado de uma falha de contracepção. A gravidez terminou em um aborto espontâneo em 10 semanas com o DIU ainda no lugar.
Uma participante do grupo de DIU de cobre teve uma expulsão de seu DIU e a reinserção ocorreu no dia 11, e uma participante no grupo DIU de levonorgestrel mudou para o DIU de cobre no dia 28. Entre os usuários de DIU de levonorgestrel, 5,2% procuraram atendimento médico para eventos adversos no primeiro mês após a colocação do DIU em comparação com 4,9% dos usuários de DIU de cobre. Os efeitos adversos podem ser observados na tabela abaixo.
Tabela 1: Eventos adversos que resultaram eum uma solicitação de atendimento médico no primeiro mês de uso do DIU. Tabela adaptada do artigo Levonorgestrel vs. Copper Intrauterine Devices for Emergency Contraception, por TUROK et al., 2021, The New England Journal of Medicine, n 4, v 384, p. 335 -344
| Discussão |
O ensaio randomizado mostrou que o DIU de levonorgestrel 52 mg não foi inferior ao DIU de cobre T380 para uso como anticoncepção de emergência após relação sexual desprotegida nos 5 dias anteriores. A gravidez no acompanhamento de 1 mês foi relatada em 0,3% das participantes no grupo do DIU de levonorgestrel e em nenhuma participante do grupo de DIU de cobre. Esses dados podem apoiar a colocação de contracepção de início rápido com o DIU de levonorgestrel 52 mg após relação sexual desprotegida recente e um teste de gravidez negativo.
Os autores não compararam diretamente o uso de DIU com outros métodos de contracepção de emergência. No entanto, a incidência de gravidez com o uso de DIU de levonorgestrel para contracepção de emergência neste ensaio (0,3%; IC de 95%, 0,01 a 1,7) parece comparar a favor em relação a contracepção oral de emergência (1,4 a 2,6%).2,3 Ao contrário do caso do levonorgestrel oral, a eficácia do DIU de levonorgestrel para emergência não pareceu ser afetada pelo índice de massa corporal mais alto.14 Já que o DIU também fornece contracepção contínua, ele evita o início tardio da contracepção em curso que é recomendado quando o acetato de ulipristal é usado para contracepção de emergência.15,16
Embora os estudos de anticoncepção de emergência oral convencional limitem as participantes para aquelas que tiveram um único episódio de relação sexual desprotegida ocorrendo de 3 a 5 dias antes da contracepção de emergência, muitas destas participantes do ensaio estavam em maior risco de gravidez, relatando vários episódios de relações sexuais desprotegidas nos 5 dias anteriores e algumas relatando relações sexuais desprotegidas 6 a 14 dias antes da colocação do DIU.
Embora a inscrição tenha atendido ao tamanho da amostra alvo (706), os autores superestimaram o número de participantes que forneceriam acompanhamento de 1 mês (638). No entanto, o número de gestações no grupo do DIU de levonorgestrel foi menor do que a projetada, e a não inferioridade foi mostrada. Os pesquisadores foram capazes de obter teste de urina para gravidez para 92,5% das 638 participantes. Em relação aos testes faltantes, os pesquisadores analisaram informações de registros clínicos, confirmando que não houve gravidez em nenhum dos 2 grupos. É improvável que as participantes sem teste de gravidez foram submetidas a abortos, pois a maioria dos abortos em Utah ocorrem dentro do mesmo sistema de saúde.
Por razões clínicas, os médicos estavam cientes do tipo de DIU que as participantes receberam e algumas participantes na consulta de acompanhamento podem ter sido informadas sobre o tipo de DIU antes de completarem a pesquisa de acompanhamento. No entanto, estas situações não interferiram nas taxas do resultado primário. A maioria das pacientes se recusaram a participação não queria um DIU. As taxas de inscrição foram menores do que em um ensaio anterior em que os pesquisadores permitiram que os participantes selecionassem o tipo de DIU preferido a ser inserido.17 Como as clínicas são conhecidas por fornecer contracepção oral de emergência de baixo custo rapidamente, algumas mulheres podem não querer gastar um tempo adicional na clínica para inscrição do estudo e colocação do DIU.
| Conclusão |
No estudo randomizado multicêntrico, o DIU de levonorgestrel 52 mg não foi inferior ao DIU de cobre para anticoncepção de emergência.