Mortalidade de longo prazo entre pacientes com úlceras crônicas

Úlceras crônicas representam um fardo significativo para os pacientes e para a sociedade. Este estudo avaliou a mortalidade a longo prazo entre pacientes com úlceras crônicas diagnosticadas em uma clínica dermatológica entre 1980 e 2010.

O risco de mortalidade e as causas de morte de 3.489 pacientes com úlceras foram comparados com um grupo de controle pareado de 10.399 indivíduos, e os fatores associados a um aumento no risco de mortalidade foram examinados.

A mortalidade a longo prazo aumentou em pacientes com úlceras crônicas (razão de risco (RR) 1,74) e em homens e mulheres (RR 1,99 e 1,62, respectivamente).

O diabetes foi a causa básica de morte mais relevante (RR 8,98) e, entre as causas imediatas de morte, a sepse esteve fortemente associada à mortalidade (RR 5,86).

O risco de mortalidade foi maior entre aqueles com úlceras arteriais (RR 2,85), mas também aumentou em pacientes com úlceras de perna atípicas, mistas e venosas.

Em conclusão, pacientes com úlceras crônicas apresentam maior risco de mortalidade independentemente da idade, sexo e etiologia da úlcera.

Figura1: Método de Kaplan-Meier que demonstra a mortalidade de pacientes com úlceras crônicas (linha preta) em comparação com a mortalidade de seu grupo de referência (linha cinza) durante o seguimento.

O estudo atual estabeleceu que os pacientes com úlceras têm um risco significativamente maior de mortalidade a longo prazo em comparação com seu grupo de referência pareado por idade, sexo e local de residência. A mortalidade aumentou em todas as faixas etárias e também em ambos os sexos, mas curiosamente, o RR de mortalidade foi maior entre os pacientes do sexo masculino do que no feminino com úlceras e também entre aqueles que receberam o primeiro diagnóstico de úlcera com 50 anos ou menos.

Além disso, foi demonstrado que o risco de mortalidade aumenta independentemente da etiologia da úlcera. No entanto, o risco foi maior entre os pacientes com úlcera arterial na perna e menor entre aqueles com úlcera venosa na perna.

Semelhante aos achados do estudo, outros estudos também relataram uma associação de um risco aumentado de mortalidade entre pacientes do sexo masculino com úlceras crônicas, e essa observação foi, pelo menos em parte, explicada pelo aumento geral da mortalidade associada à sexo masculino. No entanto, isso não pode explicar o aumento da mortalidade associada ao sexo masculino no estudo, visto que o risco de mortalidade de pacientes do sexo masculino com úlceras foi comparado ao de seus pares de referências masculinos.

Curiosamente, no estudo, os homens eram mais jovens do que as mulheres no momento do diagnóstico da primeira úlcera e, além disso, a idade mais jovem no momento da primeira úlcera foi associada a uma maior frequência de mortalidade. Portanto, a idade pode estar associada à mortalidade entre os homens, ou existem outros fatores explicativos, que não pudemos investigar neste estudo baseado em registro (por exemplo, comorbidades), que poderiam explicar essa associação.

Presume-se que as comorbidades influenciam a cicatrização de feridas e, por exemplo, a presença de diabetes também demonstrou ter um impacto significativo no risco de mortalidade de pacientes com úlceras crônicas. Além do diabetes, as comorbidades comuns em pacientes com úlceras são hipertensão, obesidade, dislipidemia e síndrome metabólica, e um estudo multicêntrico alemão, composto por 1.000 pacientes com úlceras, revelou que 80% dos pacientes apresentavam uma ou mais comorbidades relevantes. Além disso, as comorbidades têm se mostrado mais frequentes em pacientes tratados em centros de feridas, mas, curiosamente, isso não parece ter efeito sobre o risco de mortalidade.

Outro achado importante do estudo foi que o risco de mortalidade foi elevado em todas as faixas etárias, mas principalmente entre os pacientes jovens com úlcera crônica e, até onde sabe-se, esse é um achado não relatado anteriormente. Além disso, de acordo com os resultados atuais, o risco de mortalidade foi maior para aqueles pacientes com úlceras que tiveram apenas um episódio de úlcera, embora isso provavelmente seja amplamente explicado pela idade mais avançada desses pacientes, pois os pacientes mais jovens têm mais tempo para desenvolver úlcera crônica recorrências.

Em geral, o conhecimento que existe sobre as causas de morte em pacientes com úlceras é bastante limitado, e os estudos têm sido direcionados principalmente a pacientes com úlceras diabéticas, cujas principais causas de morte foram previamente identificadas como eventos cardiovasculares, diabetes e neoplasias malignas. Assim, o estudo forneceu novos insights sobre as causas de morte entre pacientes com úlcera em geral e pacientes com diferentes etiologias de úlcera, e o risco de mortalidade foi maior para diabetes e aumentou particularmente entre pacientes com úlceras arteriais e venosas de perna.

É bem conhecido que o diabetes é um importante fator de risco para doença arterial periférica, mas anteriormente também foi verificado que o diabetes é comum em pacientes com úlceras venosas e vasculíticas. Além disso, a mortalidade por doença isquêmica do coração foi alta entre todos, incluindo pacientes com úlceras arteriais e venosas na perna, um achado que é consistente com um estudo sueco da década de 1980.

Curiosamente, a mortalidade por doenças digestivas também aumentou: as doenças inflamatórias do intestino são comorbidades comuns do pioderma ganglionar, mas, fora isso, a explicação permanece obscura. Além disso, a razão de risco de mortalidade ligeiramente mais alta de neoplasias malignas entre pacientes com úlceras crônicas não está clara, mas pode ser atribuída à inflamação crônica associada à úlcera crônica ou melhor diagnóstico de neoplasias entre pacientes com úlceras tratados em ambiente hospitalar.

As infecções são uma possível complicação das úlceras crônicas e, neste estudo, a sepse como causa imediata de morte esteve fortemente associada à mortalidade em pacientes com úlceras crônicas.

Além disso, a pneumonia como causa básica e também imediata de morte aumentou em pacientes com úlceras no presente estudo, embora em menor extensão do que a sepse, destacando ainda mais o risco e a importância de complicações infecciosas em pacientes com úlceras crônicas.

Em conclusão, o estudo demonstrou um aumento quase duplo na mortalidade a longo prazo entre pacientes com úlceras crônicas. O risco de morte era alto independentemente da idade, sexo e etiologia da úlcera, mas os homens com úlceras e aqueles com úlcera arterial na perna estavam particularmente em risco.

O presente estudo destaca a importância do tratamento eficaz das comorbidades, principalmente diabetes, uma vez que as morbidades mais comuns associadas às úlceras crônicas mostraram-se com maior RR de óbito no estudo. Além disso, o diagnóstico e o tratamento oportunos e precisos das infecções são de extrema importância.

Embora os dermatologistas sejam frequentemente pessoas-chave no diagnóstico e tratamento de úlceras, o gerenciamento de uma equipe multidisciplinar é frequentemente necessário para otimizar o tratamento e melhorar o prognóstico dos pacientes com úlceras crônicas.