Oxigenação normal baixa frente a normal alta na disfunção orgânica

O oxigênio geralmente é administrado generosamente na unidade de terapia intensiva (UTI) para tratar ou prevenir a hipoxemia. Por muitos anos, o oxigênio foi considerado como tendo efeitos consistentemente favoráveis. No entanto, um estudo observacional usando dados de 1999 a 2006 mostrou uma relação em forma de U entre PaO₂ e mortalidade, o que abriu um debate sobre alvos ideais de oxigenação em pacientes criticamente doentes.

Os possíveis efeitos negativos da hiperoxemia incluem toxicidade pulmonar, aumento da lesão de isquemia/reperfusão e vasoconstrição sistêmica com diminuição da perfusão de órgãos. Esses efeitos podem afetar mais do que apenas melhorar o fornecimento de oxigênio aos tecidos.⁴

Pelo contrário, a hiperoxemia também pode trazer benefícios. A vasoconstrição sistêmica pode reduzir a vasodilatação em pacientes com síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e redistribuir favoravelmente o fluxo sanguíneo para os órgãos. A hiperoxemia também pode ter efeitos antimicrobianos.⁶

Seis ensaios clínicos randomizados em pacientes de UTI⁷ e uma metanálise comparando alvos de oxigenação baixa e alta mostraram resultados inconsistentes. Dois desses estudos⁸ e a meta-análise relataram uma redução na mortalidade para alvos de oxigenação mais baixos, enquanto 4 estudos não mostraram nenhuma diferença nos resultados. Um estudo relatou uma maior incidência de isquemia mesentérica no grupo-alvo de baixa oxigenação.

O objetivo do estudo foi investigar se um alvo PaO₂ normal baixo em comparação com um alvo PaO₂ normal alto (evitar valores tóxicos de FiO₂) em pacientes criticamente doentes com inflamação sistêmica leva a um melhor funcionamento do órgão.

A hiperoxemia pode aumentar a disfunção orgânica em pacientes críticos, mas os alvos ideais de oxigenação são desconhecidos.

Determinar se um alvo PaO₂ normal baixo em comparação com um alvo normal alto reduz a disfunção orgânica em pacientes criticamente enfermos com síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS).

Ensaio clínico multicêntrico randomizado em 4 unidades de terapia intensiva na Holanda. As inscrições ocorreram de fevereiro de 2015 a outubro de 2018, com conclusão do acompanhamento até janeiro de 2019, e incluiu pacientes adultos admitidos com 2 ou mais critérios de SIRS e com expectativa de permanência de mais de 48 horas. Um total de 9.925 pacientes foram selecionados para elegibilidade, dos quais 574 preencheram os critérios de inscrição e foram randomizados.

Os intervalos de PaO₂ alvo foram de 8 a 12 kPa (normal baixo, n = 205) e 14 a 18 kPa (normal alto, n = 195). Uma fração inspirada de oxigênio maior que 0,60 foi aplicada somente quando clinicamente indicado.

O desfecho primário foi SOFARANK, um desfecho de falência de órgão não respiratório graduado quantificado pelos componentes não respiratórios do escore de avaliação de falência de órgão sequencial (SOFA), somado ao longo dos primeiros 14 dias do estudo.

Os participantes foram classificados da melhora mais rápida na falência de órgãos (pontuações mais baixas) a piora na falência de órgãos ou morte (pontuações mais altas).

Os desfechos secundários foram a duração da ventilação mecânica, mortalidade hospitalar e medidas de hipoxemia.

Entre os 574 pacientes que foram randomizados, 400 (70%) foram inscritos dentro de 24 horas (idade média, 68 anos; 140 mulheres [35%]), todos os quais completaram o ensaio. A diferença média em PaO₂ entre os grupos foi -1,93 kPa (IC 95%, -2,12 a -1,74, p <0,001).

A pontuação SOFARANK mediana foi -35 pontos no grupo PaO₂ normal baixo contra -40 no grupo PaO₂ normal alto (diferença da mediana, 10 [IC 95%, 0 a 21]; p = 0, 06).

Não houve diferença significativa na duração média da ventilação mecânica (3,4 vs 3,1 dias, diferença mediana, -0,15 [IC 95%, -0,88 a 0,47], p = 0,59) e mortalidade intra-hospitalar (32% vs 31%; odds ratio, 1,04 [95% CI, 0,67-1,63]; P = 0,91).

Medições hipoxêmicas leves ocorreram com mais frequência no grupo de baixa normalidade (1,9% vs 1,2%; diferença da mediana, 0,73 [IC 95%, 0,30-1,20]; p <0,001).

Desenvolveu-se insuficiência renal aguda desenvolvida em 20 pacientes (10%) no grupo PaO₂ baixo-normal e 21 pacientes (11%) no grupo PaO₂ alto-normal, e infarto agudo do miocárdio em 6 pacientes (2,9%) no grupo PaO₂ baixo-normal e 7 pacientes (3,6%) no grupo PaO₂ normal alto.

Figura 1: O desfecho primário foi um desfecho graduado de insuficiência de órgãos não respiratórios quantificado pelos componentes não respiratórios da pontuação Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). Para cada paciente, o escore SOFA diário menos o escore SOFA da linha de base foi adicionado durante os primeiros 14 dias do estudo. A pontuação resultante foi usada para classificar os participantes desde a melhora mais rápida na falência de órgãos (pontuações mais baixas) até o agravamento da falência de órgãos ou morte (pontuações mais altas). A figura mostra que os pacientes randomizados para uma meta PaO₂ normal alta não tiveram pontuações significativamente mais baixas (melhores). A pontuação SOFARANK mediana foi de -35 pontos (intervalo interquartil [IQR], −63 a 0) no grupo normal baixo contra −40 pontos (IQR, −76 a −4,5) no grupo normal alto (diferença da mediana, 10 pontos [IC 95%, 0 a 21], p = 0,06).

No ensaio randomizado multicêntrico que incluiu 400 pacientes criticamente enfermos com 2 ou mais critérios de SIRS, o tratamento com um alvo de PaO₂ normal baixo (8-12 kPa) em comparação com um alvo normal alto (14-18 kPa) não reduziu significativamente a disfunção orgânica em 14 dias.

Não houve diferença significativa na mortalidade em 90 dias, duração da ventilação mecânica ou tempo de permanência na UTI.

Os para o PaO₂ normal alto foram baseadas na prática clínica atual e na prevenção dos potenciais efeitos prejudiciais da hiperoxemia grave. O FiO₂ para atingir a meta normal alta foi restrito a um máximo de 0,60. Em comparação, estudos anteriores não relataram um limite superior de FiO₂ para atingir a meta de alta oxigenação.

O estudo mostrou melhor resolução da insuficiência de órgãos não respiratórios no grupo de normal alto em comparação com o grupo de normal baixo, mas essa diferença não foi estatisticamente significativa.

Houve um aumento pequeno, mas significativo na incidência de hipoxemia no grupo-alvo de PaO₂ normal baixo, mas um aumento muito maior na incidência de hiperoxemia no grupo-alvo de PaO₂ normal alto.

No geral, o equilíbrio dos efeitos da hipoxemia versus hiperoxemia permanece obscuro. O conjunto de ensaios que investigam alvos leves versus normoxêmicos, incluindo o estudo atual, não demonstrou claramente um efeito nos resultados. O efeito da hiperoxemia é provavelmente menor do que foi hipotetizado (o objetivo do estudo Mega-ROX em andamento [UMIN Clinical Trials Registry UMIN000042551]) é detectar um efeito possivelmente muito pequeno ou um efeito está presente apenas em valores mais extremos de hiperoxemia.