A doença celíaca (DC) é conhecida como uma enteropatia autoimune crônica desencadeada pela proteína de armazenamento do trigo, cevada e centeio chamada glúten, que tem uma ampla gama de características clínicas.^1,2

A DC é uma doença multifatorial afetada pela interação entre a ingestão de glúten e a resposta imune, bem como por fatores ambientais e genéticos.³ Avaliações globais mostraram que a DC afeta quase 1% da população europeia.⁴ Com base em avaliações sorológicas no Irã, a prevalência de DC foi relatada em 1 em 167 crianças.⁵ No entanto, descobriu-se que a prevalência de DC é mais alta em uma variedade de doenças, incluindo a síndrome do intestino irritável (SII), diabetes e distúrbios neurológicos (11, 12 e 3,7%, respectivamente).⁶

Anteriormente, a DC era considerada apenas em pacientes com má absorção evidente e manifestações gastrointestinais (GI), incluindo inchaço, dor abdominal, diarreia crônica, constipação, náuseas e vômitos.^7-9 Hoje, entretanto, não há sinais de sintomas clássicos em muitos pacientes, e os sintomas extra-intestinais, como retardo de crescimento, defeito no esmalte dentário e anemia por deficiência de ferro, tornaram-se dominantes.

Na verdade, os sintomas clínicos da DC vão além das manifestações gastrointestinais.⁹ De acordo com a classificação de Oslo de DC, diferentes tipos de doença clássica, não clássica, subclínica, potencial e refratária foram identificados.^10,11 A DC clássica é caracterizada por sinais e sintomas de má absorção, e a DC não clássica se apresenta com sintomas extra-intestinais. A DC subclínica está abaixo do limite de detecção clínica. Na DC potencial, os pacientes com risco de desenvolver a doença são reconhecidos.¹²

Danos na mucosa da parte proximal do intestino e má absorção de gordura levam a uma deficiência de nutrientes, vitaminas (D, K e B9) e minerais (ferro e zinco), que por sua vez podem aumentar o risco de hipocalcemia, raquitismo, osteoporose, distúrbios hemorrágicos, anemia e desnutrição.^13-16 Além da má absorção de nutrientes, a redução da ingestão de alimentos está associada a um menor crescimento em pacientes pediátricos com DC.¹⁷

Além disso, níveis reduzidos de fator de crescimento de insulina 1 (IGF-1) e hormônio de crescimento (GH) podem estar correlacionados com seu estado nutricional prejudicado. Essas vias levam a várias manifestações extra-intestinais da DC, como baixa estatura, retardo do crescimento e puberdade tardia, que devem ser consideradas em crianças com DC.^15,18 Levando em consideração os dados sobre a tendência de aumento na incidência de DC,¹⁹ a avaliação, o diagnóstico e o tratamento de seus sintomas clínicos são essenciais.

Uma vez que a DC tem um espectro heterogêneo de sintomas, o crescimento adequado das crianças é de extrema importância. Considerando a falta de dados sobre desnutrição, padrão de crescimento e sintomas clínicos dominantes relacionados à nutrição na pediatria iraniana com DC, o estudo teve como objetivo investigar as características antropométricas e as manifestações clínicas de crianças com DC. As informações extraídas do estudo possibilitarão melhorar as complicações relacionadas à DC em estudos futuros.

> Desenho do estudo

O presente estudo transversal fez parte de um ensaio de coorte retrospectivo realizado em pacientes com DC. Os participantes foram selecionados de pacientes com prontuários médicos encaminhados à Clínica Especializada de Nutrição e Dieta Imam Reza EC afiliada à Shiraz University of Medical Sciences, Shiraz, Irã, de setembro de 2016 a setembro de 2019. A atrofia das membranas mucosas nas biópsias foi descrita por um patologista especialista.

Em seguida, o diagnóstico de DC foi confirmado por um gastroenterologista com base nos resultados da biópsia e da anti-transglutaminase tecidual (TGA-IgA). Os critérios de inclusão foram idade entre 2 e 18 anos, diagnóstico positivo de DC por especialista e preenchimento de formulários relevantes sobre dados pessoais e sinais clínicos de DC.

Pacientes com outras doenças crônicas, como doença renal, cirrose, neoplasias malignas e falência de órgãos foram excluídos. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Shiraz University of Medical Sciences. Em sua totalidade, os prontuários de 361 pacientes foram revisados ​​e incluídos na análise. Os pacientes foram assegurados da confidencialidade de suas informações.

> Características dos participantes

Os pesquisadores extraíram dos registros de dados as informações demográficas e antropométricas dos participantes. Os dados incluíram idade, tempo de diagnóstico, anti-transglutaminase tecidual (TGA-IgA), comorbidades relacionadas (diabetes mellitus tipo 1 (DM1), tireoidite de Hashimoto, etc.), sintomas clínicos, peso, altura e índice de massa corporal (IMC) foram coletados após o diagnóstico e na primeira visita a uma clínica especializada em nutrição e dietoterapia.

A altura foi medida com um estadiômetro com precisão de 0,1 cm sem sapatos. O peso também foi medido com uma balança calibrada (Omron, Coréia) com precisão de 0,1 kg.²⁰ Os índices antropométricos, incluindo peso, altura e IMC (peso (kg) /altura (m²)) foram apresentados,²¹ de acordo com os critérios do Center for Disease Control and Prevention (CDC) e da Organização Mundial da Saúde (OMS).

De acordo com os critérios do CDC para altura e peso para idade, valores abaixo do 5º percentil, entre o 5º e 95º percentis e acima do 95º percentil foram classificados como desfavoráveis, normais e altos respectivamente. Valores <5º percentil, entre os percentis 5 e 85 e ≥ percentil 95 foram classificados em baixo peso, peso normal e sobrepeso e obesidade, respectivamente.²²

Levando em consideração as referências da OMS, os valores de altura e peso <-2 escore z, entre -2 a + 2 e ≥ + 2 foram classificados como baixo, suficiente e alto, respectivamente. Além disso, os escores z <- 3, - 3 - - 2, - 2 - 1, 1-2 e ≥ 2 para IMC indicaram magreza severa, magreza, estado normal, sobrepeso e obesidade, respectivamente.^2,3

> Avaliação das manifestações clínicas

Um questionário foi usado para avaliar os sintomas prevalentes entre crianças com DC, incluindo diarreia, flatulência, dor abdominal, distensão abdominal, constipação, dor esquelética (incluindo dor relacionada à osteopenia nas pernas e artralgia induzida por doenças autoimunes), queda de cabelo, pele seca, diabetes, hipotireoidismo, anemia, intolerância à lactose e náuseas.

> Análise estatística

Todas as análises foram realizadas com o software SPSS, versão 21 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). A normalidade dos dados foi avaliada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. A frequência e a porcentagem foram relatadas para descrever as variáveis ​​qualitativas e a média e o desvio padrão (DP) foram usados ​​para as variáveis ​​quantitativas. Os testes de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis foram usados ​​para avaliar o efeito da duração da doença nos índices antropométricos. P <0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

> Participantes

Os resultados do estudo indicaram que dos 361 sujeitos, 63,7% (n = 230) eram mulheres. A média de idade dos pacientes foi de 9,55 ± 3,72 anos e não houve diferença significativa entre mulheres (9,35 ± 0,32) e homens (9,89 ± 3,73) em relação à idade.

Sessenta e dois participantes (17,2%) tinham diabetes mellitus tipo 1 (DM1) e 29 (8%) tinham hipotireoidismo.

> Valores de altura para idade em crianças com DC

De acordo com os resultados apresentados, com base nos percentis de altura para idade do CDC, 66, 290 e 5 pacientes apresentaram altura baixa, normal e alta, respectivamente. No entanto, considerando a categorização do escore z da OMS, os pacientes apresentaram valores baixos, normais e altos de estatura para idade, respectivamente.

> Valores de peso para idade em crianças com DC

De acordo com os resultados apresentados, 3, 104, 252 e 5 pacientes encontravam-se nos percentis baixo, normal e alto de peso para a idade, respectivamente. Além disso, os escores z de peso para a idade foram menores que -2 em 81 crianças, entre -2 e +2 em 276 e maiores que +2 em quatro crianças.

> IMC para valores de idade em crianças com DC

De acordo com os percentis, 93, 252, 10 e 6 pacientes foram considerados abaixo do peso, normais, com sobrepeso e obesos, respectivamente. Além disso, os escores z do IMC foram menores que - 3 em 21 crianças e mais que + 2 em apenas três crianças. Quase 76% dos pacientes tinham um IMC normal para a idade de acordo com a classificação da OMS

> Prevalência de desnutrição em crianças com DC

A prevalência de desnutrição, incluindo baixa estatura (baixa altura para a idade), baixo peso (baixo peso para a idade), sobrepeso e obesidade foi avaliada, de acordo com as definições da OMS. No entanto, a definhamento não pôde ser avaliada devido à sua definição (baixo peso para altura em menores de 10 anos) e à ampla faixa etária dos participantes.²⁴ De acordo com os resultados, 10, 22, 4, 3,9 e 0,8% dos pacientes apresentavam baixa estatura, baixo peso, sobrepeso e obesidade, respectivamente.

> Efeito da duração da doença na altura, peso e IMC

Os autores consideraram o lapso de tempo entre a idade do diagnóstico da doença celíaca pelo gastroenterologista e a primeira consulta na clínica especializada em nutrição e dietoterapia como a duração da doença. O objetivo do estudo foi avaliar o efeito da duração da doença na altura, peso e IMC. Os resultados não revelaram diferenças significativas entre os participantes com estatura baixa, normal e alta com relação ao tempo de doença (p = 0,97 para o CDC p = 0,98 para a OMS). Os resultados também não indicaram diferenças significativas entre os indivíduos com baixo peso, normais e com excesso de peso quanto ao tempo de doença (p = 0,61 para o CDC p = 0,64 para a OMS). Também não houve diferenças significativas em relação ao IMC de acordo com os critérios do CDC (p = 0,95) e da OMS (p = 0,48).

> Manifestações clínicas em crianças com DC

Os sintomas mais comuns entre os pacientes foram dor abdominal (56,5%), dor esquelética (28%), constipação (27,4%) e anemia (23,8%). Além disso, 16,3% dos participantes tiveram a experiência de perda de peso. Outras manifestações gastrointestinais também estiveram presentes, como diarreia (15%), flatulência (15%), intolerância à lactose (10,8%) e náuseas (3,6%).

O estudo transversal forneceu informações sobre peso, altura, IMC, prevalência de desnutrição e características clínicas relacionadas à DC na pediatria. Considerando o estado de desnutrição, a maioria das crianças com doença celíaca encontrava-se na faixa normal e uma pequena proporção delas estava desnutrida. De acordo com os critérios do CDC, 18, 3, 28,8 e 25,8% dos participantes apresentaram baixa altura, baixo peso e baixo IMC para a idade, respectivamente.

Além disso, de acordo com a classificação da OMS, 10% dos pacientes eram baixos para a idade e 22,4% tinham baixo peso corporal para a idade, enquanto quase 5,8% eram muito magros para o IMC. No entanto, poucas pessoas estavam com sobrepeso e obesas, o que era imprevisível em pessoas com DC. Além disso, dor abdominal, dor esquelética, constipação e anemia foram os sintomas clínicos mais comuns entre crianças com DC.

Nas últimas décadas, as características clínicas da DC mudaram significativamente. O quadro clássico de DC está encolhendo, enquanto os assintomáticos ou com poucos sintomas de DC tornaram-se dominantes.²⁵ Retardo de crescimento e baixa estatura foram relatados recentemente como as características extraintestinais mais comuns da DC causada pela síndrome de má absorção.^17,26

Embora o mecanismo exato da baixa estatura não seja óbvio, a deficiência de nutrientes, a resistência ao GH e um baixo nível de IGF-1 foram propostos para o retardo do crescimento em crianças com DC.²⁷ Em algumas crianças, a única manifestação da DC é o crescimento deficiente, dificultando o diagnóstico da doença.²⁸ Além disso, há evidências de que a DC pode afetar a altura das crianças e causar retardo de crescimento além da deficiência de GH.¹⁷

De acordo com os resultados da presente investigação, 18,3 e 10% das crianças apresentaram baixa estatura segundo os critérios do CDC e da OMS, respectivamente. Resultados semelhantes também foram obtidos em alguns outros estudos. Por exemplo, Giovenale et al., avaliaram 7.066 crianças com baixa estatura na idade de 2 a 14 anos e concluíram que 44 crianças (0,63%) tinham DC.²⁹

Além disso, Assiri realizou um estudo em crianças na Arábia Saudita e indicou que 10,9% das pessoas com baixa estatura tinham DC, enquanto 4,3% delas suspeitavam de DC.¹⁸ Na mesma linha, Jaweria Masood avaliou 300 crianças com baixa estatura e mostrou que 120 tinham DC.³⁰ Farooq e colaboradores também revelaram que 12% das crianças com DC atípica eram baixas e 30% tinham anemia junto com baixa estatura.³¹

Os resultados do estudo mostraram que aproximadamente 20-30% das crianças com DC estavam desnutridas em termos de baixo peso corporal e baixo IMC para a idade. Danos à mucosa intestinal na DC levam a ganho de peso abaixo do ideal e desnutrição devido à má absorção de nutrientes como glicose, ácidos graxos, cálcio, ferro, vitaminas e eletrólitos.^32,33

Além disso, devido à má absorção de nutrientes em pacientes com DC, os carboidratos são ainda mais oxidados para fornecer energia.³³ Bardella et al., relataram que o peso, o IMC, a massa magra e a massa gorda foram significativamente menores em pacientes com DC em comparação com os controles.³⁴ Além disso, Barera et al., relataram que os pacientes com DC não tratada tinham menor massa gorda e peso corporal em comparação com seus participantes correspondentes no grupo de controle.³⁵ Além disso, Dehbozorgi et al., relataram que 31% e 29% das crianças com DC sofriam de baixo peso corporal e baixo IMC para a idade, respectivamente.⁴

Também no estudo, aproximadamente 1% a 5% dos pacientes apresentavam sobrepeso e obesidade de acordo com os critérios da OMS e do CDC. Embora se presuma que os pacientes com DC provavelmente estão abaixo do peso, algumas evidências sugeriram que esses pacientes estavam cada vez mais com sobrepeso ou obesidade no momento do diagnóstico (8-40%) nos países ocidentais, e que a DC poderia coexistir com obesidade em crianças e adultos.^29-31

Os resultados do estudo Calcaterra mostraram que entre 200 crianças com sobrepeso e obesas, 4% delas sofriam de DC.³⁶ Nenna e colaboradores também relataram que entre 1.527 crianças e adolescentes com sobrepeso/obesidade, 11,1% eram positivos para doença celíaca.³⁷ Outro estudo em uma população pediátrica saudita mostrou que em 119 casos diagnosticados com DC, 48% tinham crescimento normal ou estavam com sobrepeso/ obesidade.³⁸

Singh et al., indicaram em seu estudo que 21 dos 210 casos (9,1%) estavam com sobrepeso e obesidade.³⁹ Além disso, Valletta et al. demonstraram que 3% das crianças com DC eram obesas e tinham escores z maiores que +2.⁴⁰ De acordo com uma hipótese compensatória, a absorção de nutrientes pode aumentar após um período de tempo por preservação intestinal células e levam à ingestão excessiva de energia.⁴¹ Portanto, pacientes celíacos com peso corporal normal ou aumentado não devem ser excluídos na fase de diagnóstico.

No estudo, os sintomas clínicos mais comuns foram dor abdominal, dor esquelética, constipação e anemia. Diabetes e hipotireoidismo também prevaleceram como comorbidades nesses pacientes. Relatórios anteriores focaram em sintomas gastrointestinais, especialmente diarreia, na DC. Os achados do presente estudo indicaram que 15% dos pacientes apresentavam diarreia como comorbidade. No entanto, a DC atípica que se apresenta com características extra-intestinais na ausência de diarreia é agora predominante.⁴² Um estudo de Ehsani Ardakan e colaboradores indicou que a maioria dos pacientes com DC (variação: 1-87 anos) tinha diarreia, dispepsia e constipação.

No entanto, com base na apresentação não gastrointestinal, anemia e osteopenia foram os sintomas mais prevalentes.⁴³ Reilly e colaboradores também afirmaram que problemas de crescimento, dor abdominal, doença autoimune da tireoide e DM1 foram prevalentes em crianças com DC.⁴⁴ De acordo com os resultados de uma meta-análise recente, a prevalência global de DC variou de 0,7% a 1,4%,⁴⁵ e a DM1 foi associada a um alto risco de DC e aumentou o risco de DC em até 20 vezes.⁴⁶

Alguns estudos afirmam que a exposição precoce ao glúten pode aumentar o risco de DC e DM.^47-49 Além disso, Sategna-Guidetti e colaboradores avaliaram 241 adultos não tratados com DC e mostraram uma prevalência três vezes maior de doenças da tireoide entre os pacientes. Além disso, 12,9% dos pacientes foram diagnosticados com hipotireoidismo.⁵⁰ Como o tipo subclínico de DC no contexto de doenças autoimunes se tornou mais prevalente,⁵¹ a avaliação precoce e adequada desses pacientes é de extrema importância.

O TGA-IgA e a duração da DC são dois fatores provavelmente relacionados à gravidade da doença. Diferentes estudos em pediatria têm demonstrado o nível de TGA-IgA como preditor de atrofia das vilosidades^{52, 53} e níveis de TGA-IgA superiores a 100 U/ml como um indicador do diagnóstico de DC.⁵⁴ Nesse contexto, Singh e colaboradores descobriram que o aumento da anormalidade da mucosa foi acompanhado por um aumento no nível de TGA-IgA.⁵⁵

Além disso, as manifestações celíacas podem ser paralelas à autoimunidade específica do órgão de longo prazo, e a idade no diagnóstico é o único preditor notável do desenvolvimento de doença autoimune adicional.⁵⁶ Também foi relatado que a duração da exposição ao glúten desempenha um papel crítico no desenvolvimento da DC. Ventura e colaboradores demonstraram que a exposição ao glúten aumenta o risco de outras complicações autoimunes na DC.⁵⁷ As evidências também mostraram que vários índices, incluindo duração da doença, número de autoanticorpos para diabetes e adesão a uma dieta sem glúten parecem afetar a tendência de resposta autoimune relacionada à DC após a dieta.

No entanto, os resultados do estudo não revelaram relações significativas entre a duração da doença e os índices antropométricos. Na mesma linha, Seyhan et al., indicaram que não há relações significativas entre os resultados cutâneos e a duração da doença. No entanto, os achados da mucosa foram mais graves em pacientes com DC de maior duração.⁵⁹

Um dos pontos fortes da presente pesquisa foi a expressão de dados antropométricos com base nos critérios do CDC e da OMS. No entanto, a principal limitação foi a falta de dados sobre a ingestão alimentar dos pacientes, o que impossibilitou a investigação da relação entre índices antropométricos e fatores alimentares.

Outra limitação do estudo foi a falta de informações sobre o hormônio do crescimento sérico e os níveis de insulina.

Se a composição corporal e a densidade mineral óssea (DMO) foram avaliadas usando o método de absorção de raios-X de energia dupla (DEXA) e os níveis séricos de índices nutricionais, como albumina sérica, pré-albumina, vitamina D, cálcio, fósforo e ferro, interpretação de desnutrição e avaliação de nanismo seria mais fácil.

Outra limitação deste estudo foi a falta de um grupo controle. Por fim, como o estudo foi realizado em uma ampla faixa etária, o peso para altura não pôde ser avaliado como um bom índice para avaliar a desnutrição.

O estudo demonstrou que a DC pode afetar a taxa de crescimento das crianças em termos de altura e peso. Embora a apresentação comum da DC clássica em pediatria seja o retardo do crescimento, alguns casos de sobrepeso e obesidade foram detectados nessa população.

Além dos sintomas gastrointestinais, incluindo dor abdominal e constipação, características extraintestinais, como dor esquelética e anemia, também prevaleciam.

Tendo em vista a tendência de aumento da incidência da DC, a avaliação nutricional adequada desses pacientes é essencial para o diagnóstico e tratamento adequados.

Além disso, estudos futuros são necessários para aplicar soluções para reduzir complicações relacionadas à DC.

A doença celíaca é uma doença autoimune sistêmica desencadeada pelo glúten em indivíduos geneticamente predispostos que pode levar à má absorção crônica.

Este é um estudo transversal com o objetivo de avaliar crianças com doença celíaca nos anos de 2016 e 2019.

Os índices antropométricos foram apresentados com base nos critérios do CDC e da OMS. Os sintomas mais comuns entre as crianças foram dor abdominal (56,5%), dor esquelética (28%), constipação (27,4%) e anemia (23,8%).

Concluiu-se que o retardo de crescimento e a baixa estatura, peso e IMC foram prevalentes em crianças com doença celíaca.

Tendo em vista a tendência de aumento da incidência da doença celíaca, a avaliação nutricional adequada desses pacientes é essencial em idade precoce para um diagnóstico precoce e tratamento adequado. Mais estudos são necessários para reduzir as complicações relacionadas à doença celíaca.

Resumo e comentário objetivo: Dra. María José Chiolo