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Las unidades móviles de ictus (MSU) son ambulancias con personal y un escáner de tomografía computarizada que pueden permitir un tratamiento más rápido con activador de plasminógeno tisular (t-PA) que el manejo estándar por parte de los servicios médicos de emergencia (EMS). No se ha estudiado exhaustivamente si las UEM alteran los resultados y en qué medida. Métodos En un ensayo observacional, prospectivo, multicéntrico, de semanas alternas, evaluamos los resultados del manejo de MSU o EMS dentro de las 4.5 horas posteriores al inicio de los síntomas agudos de accidente cerebrovascular. El resultado primario fue la puntuación en la escala de Rankin modificada ponderada por la utilidad (rango, 0 a 1, con puntuaciones más altas que indican mejores resultados según un sistema de valores del paciente, derivado de puntuaciones en la escala de Rankin modificada de 0 a 6, con puntuaciones más altas indicando más discapacidad). El análisis principal incluyó puntuaciones dicotomizadas en la escala de Rankin modificada ponderada por utilidad (≥ 0,91 o <0,91, que se aproxima a las puntuaciones en la escala de Rankin modificada de ≤ 1 o> 1) a los 90 días en pacientes elegibles para t-PA. También se realizaron análisis en todos los pacientes incluidos. Resultados Inscribimos a 1515 pacientes, de los cuales 1047 eran elegibles para recibir t-PA; 617 recibieron atención de MSU y 430 de EMS. La mediana de tiempo desde el inicio del accidente cerebrovascular hasta la administración de t-PA fue de 72 minutos en el grupo MSU y 108 minutos en el grupo EMS. De los pacientes elegibles para t-PA, el 97,1% en el grupo MSU recibió t-PA, en comparación con el 79,5% en el grupo EMS. La puntuación media en la escala de Rankin modificada ponderada por la utilidad a los 90 días en pacientes elegibles para t-PA fue 0,72 en el grupo MSU y 0,66 en el grupo EMS (razón de posibilidades ajustada para una puntuación de ≥0,91, 2,43; intervalo de confianza del 95% [CI], 1,75 a 3,36; P <0,001). Entre los pacientes elegibles para t-PA, el 55,0% en el grupo MSU y el 44,4% en el grupo EMS tenían una puntuación de 0 o 1 en la escala de Rankin modificada a los 90 días. Entre todos los pacientes inscritos, la puntuación media en la escala de Rankin modificada ponderada por la utilidad al alta fue de 0,57 en el grupo MSU y 0,51 en el grupo EMS (razón de posibilidades ajustada para una puntuación de ≥0,91, 1,82; IC del 95%, 1,39 a 2,37 ; P <0,001). Los resultados clínicos secundarios en general favorecieron a las UMS. La mortalidad a los 90 días fue del 8,9% en el grupo MSU y del 11,9% en el grupo EMS.
Conclusiones En los pacientes con accidente cerebrovascular agudo que eran elegibles para t-PA, los resultados de discapacidad ponderados por la utilidad a los 90 días fueron mejores con MSU que con EMS. (Financiado por el Patient-Centered Outcomes Research Institute; número BEST-MSU ClinicalTrials.gov, NCT02190500. Se abre en una nueva pestaña). |
Antecedentes
Comentarios
Los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico tratados en una unidad móvil de accidentes cerebrovasculares (MSU) recibieron medicamentos anticoagulantes más rápido y terminaron con menos discapacidad a los 90 días, según un estudio publicado en el New England Journal of Medicine dirigido por investigadores de la Universidad de Texas Health. Science Center en Houston (UTHealth Houston) y Memorial Hermann-Texas Medical Center.
"El estudio reveló que de cada 100 pacientes tratados con una MSU en lugar de una ambulancia estándar, 27 tendrán menos discapacidad final y 11 más estarán libres de discapacidad", dijo James C. Grotta, MD, uno de los tres coautores principales en el estudio, director de investigación de accidentes cerebrovasculares en el Instituto Clínico de Investigación e Innovación en el Memorial Hermann-TMC, y fundador y director del Consorcio de Unidades Móviles de Accidentes Cerebrovasculares de Houston.
Los resultados del estudio revelaron que los pacientes tratados en una MSU tenían más probabilidades de recibir el activador del plasminógeno tisular (tPA), un fármaco anticoagulante, un 97% en comparación con un 80% con una ambulancia de servicios médicos de emergencia (EMS), y más probabilidades de recibirlo en el primera hora después de un derrame cerebral.
La mortalidad a los 90 días fue del 9% para MSU versus 12% para EMS.
"El accidente cerebrovascular afecta a toda la familia, no solo al paciente", dijo Stephanie Parker, MHA, BSN, RN, coautora principal y gerente del Programa de unidades móviles de accidentes cerebrovasculares de UTHealth. "Por eso es tan importante encontrar formas de disminuir la discapacidad de un paciente y mejorar su calidad de vida". Parker trabaja en el Departamento de Neurología de la Facultad de Medicina McGovern de UTHealth Houston.
El estudio comenzó en 2014 con el lanzamiento de la Unidad Móvil de Accidentes Cerebrovasculares UTHealth, la primera MSU en el país, a través de una asociación única con el Departamento de Bomberos de Houston y otros departamentos de bomberos locales, así como con hospitales en todo el Centro Médico de Texas. El ensayo clínico único comparó los resultados de semanas alternas de servicio por parte de MSU o EMS.
Las unidades móviles para accidentes cerebrovasculares son ambulancias especiales equipadas con un escáner de tomografía computarizada (TC) y cuentan con personal capacitado para diagnosticar y tratar pacientes con accidente cerebrovascular en el entorno prehospitalario, incluidos paramédicos, un tecnólogo de tomografía computarizada y una enfermera de cuidados intensivos. Hay un neurólogo disponible a bordo o mediante telemedicina.
"Si las unidades móviles para accidentes cerebrovasculares se adoptan más ampliamente, esto podría tener un gran impacto en la salud pública al cambiar la práctica de la atención prehospitalaria", dijo José-Miguel Yamal, PhD, coautor principal y director del centro de coordinación de datos de la prueba. “Como hemos aprendido en esta prueba, la estrecha integración y colaboración con los sistemas locales de gestión de emergencias es fundamental para el éxito de las unidades móviles de ictus. La integración de unidades móviles para accidentes cerebrovasculares en el sistema EMS tiene una gran recompensa al poder tratar a más pacientes con accidentes cerebrovasculares en las primeras horas críticas después del accidente cerebrovascular ". Yamal es profesor de bioestadística y director del Centro Coordinador de Ensayos Clínicos de la Facultad de Salud Pública de UTHealth Houston.
“Una de las cosas de las que estoy más orgulloso aquí en Houston es que se podría realizar un estudio importante que integre la comunidad médica y el departamento de bomberos”, dijo David Persse, MD, director médico del Departamento de Bomberos de Houston-Servicios médicos de emergencia. “Eso requirió una enorme cantidad de integración y confianza y una parte realmente importante fue el Consorcio de Unidades Móviles de Accidentes Cerebrovasculares de Houston”.
El ensayo, que se llevó a cabo de 2014 a 2020 e inscribió a más de 1.500 pacientes, finalmente se expandió por todo el país para incluir seis sitios adicionales: Universidad de Tennessee en Memphis; Presbiteriano de Nueva York (Weill Cornell y Columbia University); Salud de la Universidad de Indiana; Sutter Health en Burlingame, California; Universidad de California, Los Angeles; y el campus de la Universidad de Colorado-Anschutz en Aurora y Colorado Springs, Colorado.
Inicialmente, la Unidad Móvil de Ictus de UTHealth llevaba a bordo un especialista en neurología vascular, con Grotta; Ritvij Bowry, MD; y otros neurólogos de UTHealth que rotan el deber. Un estudio posterior publicado en 2017 mostró que la telemedicina podría reemplazar al neurólogo a bordo de la MSU, lo que redujo los costos.
Actualmente se está analizando una comparación de la utilización de los recursos sanitarios.
“El despliegue más generalizado de unidades móviles para accidentes cerebrovasculares puede tener un impacto importante en la salud pública en la reducción de la discapacidad por accidente cerebrovascular”, dijo Grotta, quien es miembro del Instituto UTHealth de Accidentes Cerebrovasculares y Enfermedades Cardiovasculares. "Aunque las unidades móviles para accidentes cerebrovasculares son costosas de equipar y de dotar de personal, reducen el tiempo de tratamiento, y esperamos que las unidades móviles para accidentes cerebrovasculares reduzcan la necesidad de una utilización posterior de la atención a largo plazo".
Bowry era un compañero de accidente cerebrovascular en UTHealth cuando se dio a conocer la MSU. Ahora es un neurólogo que se especializa en cuidados neurocríticos dentro del Departamento de Neurología y el Departamento de Neurocirugía Vivian L. Smith de la Facultad de Medicina de McGovern y autor principal del estudio.
"Siempre hemos sabido que cada minuto cuenta", dijo Bowry. “El desafío ha sido identificar y ejecutar una estrategia de tratamiento más rápida que beneficie a los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico. Vivimos en la cuarta ciudad más grande del país y somos una de las más diversas. Pero cuando se trata de un accidente cerebrovascular, es una causa importante de muerte y discapacidad grave en todas las personas. Cambiar fundamentalmente ese ha sido un momento personal y profesional gratificante e innovador para todos nosotros ”.
El estudio fue apoyado por el Instituto de Investigación de Resultados Centrados en el Paciente, la Asociación Americana del Corazón y Genentech. El apoyo filantrópico para la Unidad Móvil de Accidentes Cerebrovasculares de UTHealth provino de Frazer Ltd., que diseñó y donó la ambulancia; Fundación Fondren; H-E-B; y James “Mattress Mack” McIngvale.