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Antecedentes La inercia del tratamiento es una barrera reconocida para el control de la presión arterial y se necesitan estrategias de tratamiento más sencillas y eficaces. Presumimos que una estrategia de manejo de la hipertensión que comience con una sola píldora que contenga una terapia de combinación cuádruple de dosis ultrabaja sería más efectiva que una estrategia de comenzar con la monoterapia. Métodos QUARTET fue un ensayo multicéntrico, doble ciego, de grupos paralelos, aleatorizado, de fase 3 entre adultos australianos (≥18 años) con hipertensión, que no recibieron tratamiento o recibieron monoterapia. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a un tratamiento, que comenzó con la cuádruple (que contenía irbesartán a 37 · 5 mg, amlodipino a 1 · 25 mg, indapamida a 0 · 625 mg y bisoprolol a 2 · 5 mg) o un control de monoterapia indistinguible ( irbesartan 150 mg). Si la presión arterial no estaba en el objetivo, se podrían agregar medicamentos adicionales en ambos grupos, comenzando con amlodipino a 5 mg. Los participantes fueron asignados al azar mediante un servicio central de asignación al azar en línea. Hubo una asignación 1: 1, estratificada por sitio. La asignación se ocultó a todos los participantes y miembros del equipo de estudio (incluidos los investigadores y los que evaluaban los resultados) excepto el fabricante del producto en investigación y un estadístico desenmascarado. El resultado primario fue la diferencia en la presión arterial sistólica en el consultorio desatendido a las 12 semanas. Los resultados secundarios incluyeron el control de la presión arterial (presión arterial estándar en el consultorio <140/90 mm Hg), la seguridad y la tolerabilidad. Un subgrupo continuó con la asignación aleatoria durante 12 meses para evaluar los efectos a largo plazo. Los análisis fueron por intención de tratar. Este ensayo se registró de forma prospectiva en el Registro de ensayos clínicos de Australia y Nueva Zelanda, ACTRN12616001144404, y ahora está completo. Resultados Desde el 8 de junio de 2017 hasta el 31 de agosto de 2020, se reclutaron 591 participantes, con 743 evaluados para determinar su elegibilidad, 152 no elegibles o rechazados, 300 participantes asignados aleatoriamente a la intervención del tratamiento inicial con cuádruples y 291 al control del tratamiento inicial de monoterapia con dosis estándar. La edad media de los 591 participantes fue de 59 años (DE 12); 356 (60%) eran hombres y 235 (40%) eran mujeres; 483 (82%) eran blancos, 70 (12%) eran asiáticos y 38 (6%) informaron como de otra etnia; y la presión arterial media inicial en el consultorio sin supervisión fue de 141 mm Hg (DE 13) / 85 mm Hg (DE 10). A las 12 semanas, 44 (15%) de 300 participantes tenían medicamentos adicionales para la presión arterial en el grupo de intervención en comparación con 115 (40%) de 291 participantes en el grupo de control. La presión arterial sistólica fue menor en 6,9 mm Hg (IC del 95%: 4,9-8,9; p <0,0001) y las tasas de control de la presión arterial fueron más altas en el grupo de intervención (76%) que en el grupo de control (58% ; riesgo relativo [RR] 1 · 30, IC del 95% 1 · 15–1 · 47; p <0 · 0001). No hubo diferencias en los retiros del tratamiento relacionados con eventos adversos a las 12 semanas (intervención 4 · 0% vs control 2 · 4%; p = 0 · 27). Entre los 417 pacientes que continuaron, la titulación se produjo con mayor frecuencia entre los participantes de control que entre los participantes de la intervención (p <0 · 0001). Sin embargo, a las 52 semanas la presión arterial sistólica no atendida media se mantuvo más baja en 7,7 mm Hg (IC del 95%: 5,2 a 10,3) y las tasas de control de la presión arterial fueron más altas en el grupo de intervención (81%) que en el grupo de control (62%). ; RR 1 · 32, IC del 95%: 1 · 16-1 · 50). En todos los participantes asignados al azar hasta las 12 semanas, hubo siete (3%) eventos adversos graves en el grupo de intervención y tres (1%) eventos adversos graves en el grupo de control. Interpretación Una estrategia con tratamiento temprano de una combinación de cuatro cuartos de dosis de dosis fija logró y mantuvo una mayor disminución de la presión arterial en comparación con la estrategia común de iniciar la monoterapia. Este ensayo demostró la eficacia, tolerabilidad y simplicidad de una estrategia basada en cuádruples. |
Comentarios (Health a Day)
Una pastilla cuádruple que contiene unas "dosis ultrabajas" de distintos fármacos puede proveer un mejor control de la presión arterial que el tratamiento farmacológico estándar, muestra un nuevo ensayo clínico australiano.
Alrededor de un 80 por ciento de las personas que recibieron la "pastilla cuádruple" alcanzaron una presión arterial objetivo de 140/90 en un plazo de tres meses, y hasta durante un año, en comparación con un 60 por ciento de las personas que comenzaron con un solo fármaco y añadieron otros según fuera necesario, informaron los investigadores.
"Comenzar con esta combinación de antihipertensivos en dosis muy bajas fue más efectivo que el método común de comenzar un medicamento a una dosis completa y entonces añadir fármacos de forma gradual para mejorar el control de la presión arterial", señaló la investigadora líder, la Dra. Clara Chow, profesora de medicina de la Universidad de Sídney.
"E incluso a los 12 meses no se igualaron, es decir, el grupo que comenzó con la pastilla cuádruple seguía teniendo un mejor control de la presión arterial a los 12 meses", y la mayoría seguían tomando solo la pastilla cuádruple, continuó Chow.
Algunas directrices de tratamiento de la presión arterial ya recomiendan usar combinaciones de distintas pastillas para alcanzar mejor unos niveles sanos, comentó el Dr. Eugene Yang, presidente de la Sección de Enfermedades Cardiovasculares del Colegio Americano de Cardiología (American College of Cardiology).
Combinar estos medicamentos distintos en una pastilla podría ayudar a las personas a cumplir el tratamiento, planteó Yang, director médico del Centro de Especialidades Médicas de Eastside de la Universidad de Washington, en Bellevue.
"Gran parte de la motivación de esta estrategia es mejorar el cumplimiento, porque sabemos que mientras más pastillas toma una persona, más bajo es el cumplimiento", apuntó Yang.
Se combinaron cuatro antihipertensivos de eficacia comprobada en una pastilla, y se recetó al azar a la mitad de un grupo de casi 600 australianos, para evaluar su seguridad y efectividad.
Chow y sus colaboradores pensaron que habría menos probabilidades de efectos secundarios, dado que cada medicamento incluido en la pastilla equivaldría a una cuarta parte de lo que normalmente se recetaría.
"Un cuarto de dosis de cada hipertensivo no tiene una cuarta parte de la efectividad, en realidad tiene más bien una efectividad del 60 por ciento", explicó Chow, "y cada uno de los cuatro tipos de medicamentos incluidos funcionaban de formas distintas para reducir la presión arterial, es decir, eran sinérgicos. Al combinarlos, cuatro dosis de un cuarto le ofrecen el efecto máximo con la dosis mínima".
"Los efectos secundarios de cualquiera de estos medicamentos a una dosis ultrabaja serían extremadamente pequeños. Los efectos secundarios casi siempre se relacionan con la dosis, y estas eran dosis ultrabajas", aclaró el Dr. Robert Carey, decano emérito de la Facultad de Medicina de la Universidad de Virginia, y coautor de las directrices sobre el tratamiento de la presión arterial de la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association).
A las tres semanas, la presión arterial promedio del grupo de la pastilla cuádruple era de 120/71, en comparación con 127/79 en el grupo que recibió la atención estándar.
Los hallazgos se publicaron en la revista The Lancet, y también se presentaron de forma virtual la semana pasada en la reunión anual de la Sociedad Europea de Cardiología (European Society of Cardiology).
Carey dijo que una pastilla cuádruple de este tipo tendría el máximo beneficio en los países en desarrollo y en las partes remotas de Estados Unidos, donde hay menos acceso a la atención de la salud.
En esos lugares, "hay menos capacidad de medir la presión arterial en casa o en un consultorio, menos capacidad de añadir y valorar las dosis de los medicamentos", explicó Carey.
El principal obstáculo en este momento es que "todavía no hay una fabricación a gran escala de esta combinación cuádruple de dosis baja, aunque esperamos que lo consideren ahora, ante las evidencias de esta investigación", dijo Chow. "Unas dosis bajas tempranas de antihipertensivos combinados son una forma mucho más efectiva de alcanzar con rapidez el control de la presión arterial, de manera segura y efectiva, y con la dosis total mínima más baja de los medicamentos".
Aunque encuentra que los resultados son promisorios, Yang dijo que le gustaría ver un ensayo clínico de una mayor duración, que trate a personas con unos niveles más altos de presión arterial. Anotó que los participantes del ensayo comenzaron con una presión arterial promedio de 141/85, y que el estudio buscaba ayudar a las personas a alcanzar una presión arterial inferior a 140/90.
"No comenzaron en un punto en que en realidad tuvieran que hacer mucho para alcanzar ese objetivo", señaló Yang.
También le gustaría que los estudios futuros incluyan si la presión arterial más baja provista por la pastilla cuádruple ayuda a las personas a evitar enfermedades potencialmente letales.
"Lo que de verdad se debe averiguar es si estas intervenciones resultan en algún beneficio significativo, como reducir los ataques cardiacos, los accidentes cerebrovasculares o la insuficiencia cardiaca", planteó Yang.