Muitos sobreviventes de doenças graves sofrem efeitos duradouros na saúde física, cognitiva e mental. Espera-se que o número de pacientes afetados aumente acentuadamente devido à pandemia de COVID-19. Muitos sobreviventes da UTI recebem cuidados de longo prazo de um médico de atenção primária. Portanto, a conscientização e o tratamento adequado dessas sequelas são fundamentais. Uma equipe interdisciplinar de autores participou de uma revisão narrativa da literatura para identificar as principais questões no tratamento de sobreviventes de UTI COVID-19 na atenção primária.

O objetivo do artigo foi sintetizar a literatura importante para a compreensão e gerenciamento das sequelas da doença crítica COVID-19 no ambiente de atenção primária.

A pandemia de COVID-19 está afetando a atenção primária de várias maneiras, incluindo a escassez de equipamentos de proteção individual, triagem com recursos limitados, falta de estratégias terapêuticas, o uso de telemedicina e limitações financeiras. Ainda outro aspecto da pandemia está emergindo: a recuperação após o tratamento em uma unidade de terapia intensiva (UTI).

Consideravelmente mais pacientes sobrevivem do que morrem de COVID-19, alguns após uma longa permanência em uma UTI. Em mais de duas décadas de pesquisa, evidências substanciais demonstram que muitos sobreviventes de UTI não retornam ao seu estado de saúde anterior: múltiplas sequelas de saúde física, cognitiva e mental, conhecidas como síndrome de cuidado pós-intensivo (SCPI), afetam os sobreviventes a retornar ao trabalho ou atividades significativas por meses ou mesmo anos.

Como a maioria dos pacientes com doenças crônicas, os sobreviventes da UTI continuam a receber cuidados de longo prazo de seus médicos de atenção primária. Na atenção primária, o conhecimento sobre o SCPI pode ter sido baixo até agora, os sobreviventes da UTI representam apenas uma porcentagem muito pequena dos pacientes da atenção primária. Além disso, os sinais clínicos associados ao SCPI costumam ser semelhantes aos causados ​​por outras doenças crônicas.

Além disso, o fluxo de informações entre a terapia intensiva e a atenção básica é dificultado, pois essas especialidades representam extremos opostos de um espectro dentro da atenção médica.

Esta situação atual pode mudar com um número crescente de sobreviventes de COVID-19 recebendo alta de suas casas e precisando de cuidados contínuos. A Collegiate Society of Physiotherapy até prevê "um tsunami de necessidades de reabilitação" e os médicos de cuidados primários também podem encontrar substancialmente mais pacientes COVID-19 após a UTI.

Consequentemente, a Faculdade Britânica de Medicina Intensiva (FICM) alerta para "uma oportunidade real de garantir a implementação total de hospitais existentes e serviços de reabilitação baseados na comunidade para pessoas em recuperação de doenças críticas".

O objetivo do estudo foi sintetizar uma literatura importante para apoiar os prestadores de cuidados primários na compreensão e gestão das consequências da doença crítica devido ao COVID-19.

Os autores convocaram uma equipe interdisciplinar de autoria que tem colaborado por um período de até 10 anos em pesquisas pós-UCI. Além disso, vários autores participaram de guias e artigos de revisão sobre cuidados pós-UTI e pós-COVID-19.

Até o momento, as evidências que apoiam o tratamento pós-UTI estruturado são inconsistentes: em estudos randomizados, as clínicas pós-UTI ambulatoriais não foram capazes de demonstrar melhores resultados para os pacientes. No entanto, uma avaliação clínica de atenção primária, dentro de 90 dias de hospitalização, é recomendada pela diretriz NICE do Reino Unido, incluindo reconciliação ou remoção de medicamentos inadequados.

Para garantir a avaliação ideal da atenção primária, redes eficazes e transferência de informações são necessárias. Por exemplo, notas detalhadas de alta hospitalar são essenciais, incluindo dados sobre respiração, mobilidade, deglutição, atividades da vida diária, bem como cognição e estado de saúde mental. Cartas de alta entregues diretamente ao paciente fornecem uma maneira possível de melhorar essa transição entre os cuidados hospitalares e os cuidados primários.

Uma vez que as vias de recuperação e as condições subjacentes diferem amplamente entre os sobreviventes da UTI, o processo de reavaliação deve ser adaptado individualmente. Em resumo, três dimensões principais são recomendadas para os prestadores de cuidados primários que cuidam de pacientes pós-UTI.

1. Função motora, deglutição e estado físico.
2. Saúde mental e função cognitiva.
3. Saúde familiar e social.

A fraqueza adquirida na UTI (FAUTI), comumente causada isoladamente ou em combinação por atrofia muscular, polineuropatia de doença crítica (PDC) ou miopatia de doença crítica (MCD) tem um grande impacto na mobilidade e outras atividades da vida diária. Na atenção primária, o início precoce de fisioterapia, terapia ocupacional e aconselhamento nutricional frequentes podem facilitar a recuperação dessas condições.

Cerca de um terço dos pacientes em ventilação mecânica de longo prazo apresentam sintomas persistentes de disfagia, aumentando o risco de aspiração e pneumonia.

A avaliação por um fonoaudiólogo/patologista pode ter ocorrido no ambiente hospitalar antes da alta. A necessidade de terapia de fala e linguagem contínua deve ser avaliada no ambiente de atenção primária.

Em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), que é comum em casos graves de infecções por COVID-19, declínios de longa duração e clinicamente importantes na função pulmonar são surpreendentemente raros. No entanto, a deterioração combinada da aptidão física e cardiopulmonar contribui para a redução duradoura da capacidade de exercício (em comparação com um grupo de controle compatível), medida pelo teste de caminhada de 6 minutos.

As primeiras experiências entre os sobreviventes da COVID-19 sugerem que a reabilitação pulmonar precoce, incluindo respiração e treinamento de movimento, pode melhorar a recuperação da função respiratória e física.

Após a avaliação da função cardiorrespiratória pelo médico da atenção primária, os exercícios respiratórios e a reabilitação física podem ser orientados por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou assistentes do médico da atenção primária, com a participação especializada de fisiatras, conforme necessário. Além disso, quase todos os sistemas orgânicos podem ser afetados após o tratamento intensivo, porém o artigo não entrou em maiores detalhes.

Muitos pacientes experimentam doença crítica e tratamento em UTI como eventos de risco de vida. Sintomas novos ou agravantes de depressão, ansiedade e/ou transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) são comuns em longo prazo. A etiologia é complexa: delírio, memórias intrusivas, uso de medicamentos sedativos (por exemplo, benzodiazepínicos) e história psiquiátrica prévia são fatores de risco comumente relatados.

Fatores ambientais relacionados à pandemia, como isolamento de contato, mentalidade de crise ou UTIs superlotadas, podem aumentar esse risco. De acordo com um estudo observacional de Wuhan, quase todos os sobreviventes do COVID-19 apresentaram sintomas de transtorno de estresse pós-traumático. Os psiquiatras esperam taxas de TEPT relacionadas a uma pandemia semelhantes às de desastres em grande escala.

Como muitos pacientes afetados podem evitar falar sobre essas experiências, uma exploração proativa de tais sintomas pelo médico da atenção primária podem ser necessária, idealmente apoiada pelo uso de questionários de triagem. Falar sobre a experiência da UTI e ser ouvido são considerados úteis - de preferência, usando um diário da UTI, se disponível.

Pacientes com sintomas graves ou persistentes podem se beneficiar do encaminhamento a um psicólogo, psiquiatra ou outro médico de saúde mental. Entre outros, a terapia cognitiva foi recentemente destacada para uso no TEPT após uma doença crítica.

O comprometimento neurocognitivo entre os sobreviventes da UTI, associado a uma história de delirium, hipóxia e/ou hipotensão na UTI, pode levar a um comprometimento significativo na vida diária.

Aspectos comuns dessa condição incluem atenção reduzida, memória e função executiva. As causas reversíveis de comprometimento cognitivo (por exemplo, hipotireoidismo) devem ser excluídas. Feito isso, o clínico geral pode contribuir para a qualidade de vida auxiliando o paciente e sua família na organização prática do dia a dia, contando com ajuda especializada de neuropsicólogos e/ou terapia de reabilitação cognitiva.

Os familiares muitas vezes vivenciam de perto o curso da UTI de seu ente querido. Portanto, cerca de 30% deles podem sofrer sintomas relevantes de ansiedade, TEPT ou depressão durante ou após uma doença crítica em um membro da família. Portanto, um termo separado foi introduzido para aumentar a conscientização sobre essas questões: PDCS-Familiar.

O acesso restrito a pacientes hospitalizados em tempos de pandemia pode aumentar esse risco específico. Consequentemente, a avaliação dos sintomas psicológicos também deve ser estendida aos parentes próximos do paciente. Mesmo que seja um desafio devido às limitações de tempo, isso pode ser especialmente necessário no ambiente de atenção primária.

A reintegração no local de trabalho é outra questão importante a considerar: aproximadamente 40% dos sobreviventes gravemente enfermos ficam desempregados dentro de 12 meses após a alta, enquanto aqueles que retornam ao trabalho podem passar por mudanças adversas na ocupação ou na situação de emprego. O desemprego, em geral, está associado a resultados adversos para a saúde mental e pode agravar ainda mais a condição dos pacientes. Durante a pandemia COVID-19, não está claro como a paralisação econômica sem precedentes pode exacerbar ainda mais o desemprego em sobreviventes de UTI.

Até agora, há poucas evidências sobre intervenções específicas que promovam o retorno ao trabalho após uma doença crítica. No entanto, os pacientes afetados podem se beneficiar da reabilitação multidisciplinar, incluindo coordenação próxima entre seu médico de atenção primária, empregador e especialistas em saúde ocupacional.

O acompanhamento da UTI na atenção básica é um desafio; apoio adicional é necessário para pacientes e prestadores de cuidados primários. A continuidade do atendimento em momentos de restrição de contato se estenderá cada vez mais ao espaço virtual. Os pacientes podem receber suporte por meio de aplicativos móveis que promovem a ativação comportamental, exercícios respiratórios ou atenção plena.

A intervenção por telefone também demonstrou aumentar as habilidades de enfrentamento após a alta da UTI. Uma seleção crescente de recursos da web oferece suporte ao planejamento de diagnóstico e tratamento. O progresso na condição de um paciente pode ser rastreado usando uma "lista de verificação de reconciliação funcional", que é considerada útil, embora seu impacto não tenha sido avaliado.

Instrumentos de triagem padronizados possivelmente facilitam a avaliação diagnóstica de deficiências associadas a PDC, conforme acordado internacionalmente para sobreviventes de insuficiência respiratória aguda. Pacientes com idade avançada, condições crônicas pré-existentes, terapia intensiva de alta intensidade e também um histórico de minorias étnicas correm o maior risco de deficiências; o uso de instrumentos de rastreamento deve se concentrar nesses grupos.

Além disso, os pacientes e suas famílias podem ser encaminhados para um grupo de suporte de terapia intensiva ou clínica de acompanhamento, se disponível. Além disso, um guia de instruções de exercícios detalhado foi publicado para ajudar os sobreviventes do COVID-19 na reabilitação física em casa.

Os médicos da atenção primária precisam ser treinados para lidar com os sobreviventes da UTI.

Os autores defendem a integração dos cuidados pós-UTI no treinamento de atenção primária e educação médica continuada. Entre outras ideias, estágios longitudinais para acompanhar os cursos do paciente da UTI até a atenção primária podem fornecer um possível foco.

As informações apresentadas na revisão narrativa não representam uma diretriz da prática clínica, pois são limitadas pela identificação assistemática dos estudos, bem como pela falta de uma avaliação formal do risco de viés da literatura selecionada. Dado o rápido desenvolvimento da pesquisa durante a pandemia, novos dados podem surgir e qualquer informação apresentada neste documento pode mudar. No entanto, os autores acreditam que o princípio da colaboração multidisciplinar continuará a ser um importante princípio norteador no campo, com os médicos da atenção primária desempenhando um papel fundamental no gerenciamento pós-UTI.

Os sobreviventes de doenças críticas correm o risco de sequelas de saúde física, cognitiva e mental de longa duração. Com a pandemia COVID-19, essas questões crescerão em importância. Dada a complexidade e heterogeneidade do curso clínico dos sobreviventes da UTI, o acompanhamento na UTI requer colaboração multidisciplinar, que pode ser catalisada pela pandemia de COVID-19.

Os médicos da atenção primária desempenham um papel fundamental no tratamento das sequelas pós-UTI, devido à sua experiência em medicina integral, coordenação de cuidados, aceitação do autocuidado do paciente e conhecimento de longo prazo da história clínica dos pacientes. A pandemia COVID-19 enfatiza a necessidade de mais pesquisas sobre os cuidados de acompanhamento após a UTI e seus desafios na atenção primária.