O envenenamento por chumbo (Pb) pode ser avaliado em 3 níveis: efeitos bioquímicos fundamentais, disfunção orgânica subclínica e doença clínica. A presença de Pb na amostra de sangue de uma criança é um indicador de que ocorreu exposição e absorção. O nível de Pb no sangue (BLL, sigla em inglês) é uma medida de toxicidade potencial porque está correlacionado com vários resultados de saúde em grupos de crianças. No entanto, existem limitações para interpretar os resultados individuais.

O que é medido não é o Pb plasmático, o componente imediato e mais perigoso do Pb sangüíneo, que pode deixar o compartimento do sangue e entrar nas células. Em vez disso, devido às limitações históricas, se mede o conteúdo de Pb dos glóbulos vermelhos (~ 98%). Portanto, a BLL é uma medida substituta de 2 etapas para o Pb removido da célula do tecido, o local de maior toxicidade.

Além disso, o tempo de residência (semelhante à meia-vida) dos átomos de Pb no sangue é muito diferente daquele dos órgãos onde eles estão se acumula.

Se os átomos de Pb são injetados no sangue, metade desaparece após cerca de 3 semanas. Em contraste, aqueles que alcançam e entram nas células cerebrais permanecem por 1 a 2 anos.

A maior parte do Pb acumulado no corpo por meio de exposição prolongada é encontrada no esqueleto, onde pode permanecer por anos ou décadas.

Encontrar Pb em uma única amostra de sangue, assumindo que reflete com precisão a quantidade de Pb no sangue da criança naquele momento e não é devido à contaminação da amostra ou outros problemas laboratoriais, não define a duração da exposição ao Pb, o acúmulo de Pb ou o grau de toxicidade. Indica a exposição passada ou atual. No entanto, como existem muitos estudos que correlacionam BLLs em populações com resultados de saúde, continua sendo o padrão ouro para avaliar o risco de danos.

Novos métodos de laboratório, como espectrometria de massa com plasma indutivamente acoplado, que estão cada vez mais disponíveis, permitem a medição de quantidades de nanograma por decilitro de Pb no plasma. Esses métodos mais novos podem finalmente nos permitir definir um limite para o risco de toxicidade por Pb usando esta medida. No momento, um BLL "seguro" não foi determinado, ou seja, qualquer BLL maior que 0 µg / dL (> 0 µmol/L) pode estar associado à toxicidade em indivíduos suscetíveis.

Crianças ingerem Pb. Raramente o Pb entra no corpo de uma criança por inalação e absorção pulmonar. Com poucas exceções, os compostos de Pb não penetram significativamente na pele topicamente para alterar significativamente as BLLs. O Pb atravessa a placenta; BLLs em mulheres grávidas e fetos são altamente correlacionados.

Quando partículas contendo Pb, como lascas de tinta ou poeira derivada de tais lascas, são engolidas, apenas uma pequena quantidade é digerida o suficiente para causar a liberação de íons de Pb em uma fase líquida. Isso evita a morte que poderia ocorrer por comer uma única lasca de tinta premium das décadas de 1930 e 1940 do tamanho de uma unha de criança. Esse chip pode conter 500.000 µg de Pb.

No entanto, apenas alguns microgramas serão liberados para serem absorvidos. Embora os átomos de Pb tenham um peso atômico de cerca de 207 e o cálcio (Ca) tenha um peso atômico de cerca de 40, o átomo de Pb é compactado com muito mais densidade, produzindo um raio menor. Ele pode deslizar através dos canais de Ca para entrar nas células.

No interior das células, o Pb é distribuído por todo o citoplasma e núcleo. O Pb liga-se às proteínas por meio da competição com Ca, zinco e outros metais em locais de ligação iônica, bem como grupos sulfidrila, amina, fosfato e carboxila acessíveis. Ele induz mudanças conformacionais, alterando assim a função. Por exemplo, a calmodulina é uma proteína fundamental que normalmente se liga ao Ca, que ativa a proteína, tornando-a capaz de múltiplas ações subsequentes.

O Pb diminui essas funções. As vias de produção da molécula podem ser afetadas pelo Pb em vários níveis enzimáticos. A melhor descrição é a deficiência de Pb da via do heme. O heme não é apenas uma parte da hemoglobina, mas também um componente essencial das enzimas do citocromo p450 que estão envolvidas na esteroidogênese, no metabolismo da vitamina D, na desintoxicação e no metabolismo dos ácidos graxos. A via da enzima do citocromo p450 é tão crucial que é distribuída de forma ubíqua em quase todas as células do corpo. Três das 8 enzimas da via são suscetíveis à inibição do Pb.

A segunda enzima, ácido d-aminolevulínico desidratase (ALAD), é um dos principais quelantes do Pb nos eritrócitos e é altamente sensível ao Pb. BLLs de pelo menos 10 µg/dL (≥ 0,48 µmol/L) inibem suficientemente a função dessa enzima para aumentar a concentração de seu substrato, o ácido d-aminolevulínico. A deficiência congênita de ALAD resulta em uma das síndromes de porfiria, indicando que o excesso de substrato ALAD pode ser tóxico.

De interesse, os pacientes que recebem terapia de quelação para envenenamento por Pb que resulta em uma redução nas BLLs têm uma recuperação imediata da função ALAD. Polimorfismos no gene ALAD resultam na produção de proteínas com diferentes afinidades de ligação ao Pb; estes podem diferenciar populações com risco de toxicidade por Pb, ou seja, enquanto a função enzimática da proteína pode diminuir, ela atua sequestrando Pb, evitando toxicidade em outros lugares. A última enzima na via do heme é a ferrochelatase. Esta enzima promove a ligação do ferro (Fe) à protoporfirina.

Níveis de Pb maiores que 20 µg/dL (> 0,97 µmol/L) estão associados à alteração da função enzimática, resultando em aumento dos níveis de protoporfirina e, eventualmente, redução da produção de heme. Em crianças com BLLs mais altas, as medições seriadas dos níveis de protoporfirina nos eritrócitos são um indicador útil não apenas dos efeitos do Pb, mas também do sucesso das intervenções para reduzir a carga de Pb no corpo da criança.

Os níveis de protoporfirina caem lentamente após a ingestão de Pb ser evitada. Em resumo, os efeitos celulares do Pb resultam não apenas em uma redução na produção de produtos essenciais, mas também em aumentos nas concentrações de substrato não metabolizado que pode ser tóxico por si só.

Quando alterações bioquímicas suficientes se acumulam em um órgão, ocorre uma doença subclínica. O órgão que parece ser mais sensível ao Pb é o cérebro, e são os efeitos no cérebro que impulsionaram os esforços da saúde pública para eliminar a exposição infantil ao Pb nos últimos 40 anos ou mais.

Os testes de função cognitiva e comportamental indicam relações inversas com BLLs em todo o espectro de idade; não se limita a crianças. Na verdade, estudos de concentrações de Pb no plasma materno ou BLLs durante a gravidez, incluindo o primeiro trimestre, encontram correlações inversas com os escores cognitivos da prole mesmo 2 anos após o nascimento.

A estimativa da associação entre BLLs e escores do tipo IQ derivados de vários estudos com crianças indica uma perda de aproximadamente 0,5 pontos de IQ para cada 1 µg/dL (0,05 µmol/L) de aumento no BLL, embora a associação possa não ser linear.

Em uma análise composta de 7 estudos longitudinais de mais de 1.300 crianças, BLLs de 2 a 10 µg/dL (0,10-0,48 µmol/L) foram associados a uma queda de 4 pontos no QI versus uma queda adicional de 2 pontos para BLLs de 10 a 20 µg / dL (0,48 a 0,97 µmol / L), indicando uma relação curvilínea.

Outros órgãos também são afetados subclinicamente. O Pb inibe a eritropoiese, em parte pela redução da produção de eritropoietina. Em altas concentrações de Pb, a sobrevivência dos glóbulos vermelhos é reduzida. A insuficiência renal eventualmente resulta em nefropatia gotosa com diminuição da taxa de filtração glomerular e desenvolvimento da síndrome de Fanconi.

A espermatogênese é anormal, com um número reduzido de espermatozoides e menos espermatozoides móveis. Parece que nenhum órgão está livre dos efeitos do Pb. Estudos epidemiológicos associam BLLs de 0 a 40 µg/dL (0 a 1,93 µmol/L) inversamente com a altura em crianças, embora não seja uma diminuição suficiente na altura para levar a shunts endocrinológicos devido à baixa estatura.

Estudos semelhantes indicam reduções na capacidade de ouvir em todas as frequências, ou seja, é necessário mais volume para que os sons sejam ouvidos à medida que os BLLs aumentam. A pressão arterial aumenta com o aumento dos BLLs, inicialmente sem sintomas associados à pressão arterial elevada.

Encefalopatia, convulsões e morte são relatadas raramente com BLLs menores que 100 µg/dL (<4,83 µmol/L) em crianças. No entanto, a exposição fetal ao Pb aumenta o risco de morte em níveis muito mais baixos.

Em um estudo conduzido na Cidade do México, México, em uma coorte de mulheres matriculadas no primeiro trimestre da gravidez, o risco de perda fetal dobrou em mulheres com BLLs iniciais de 5 a 10 µg/dL (0,24 a 0, 48 µmol/L ) em comparação com um grupo com BLLs inferior a 5 µg/dL (<0,24 µmol/L) e foi duplicado novamente no grupo com BLLs de 10 a 15 µg/dL (0,48–0, 72 µmol/L).

Uma análise recente de adultos com 20 anos ou mais que tiveram BLLs medidos e, em seguida, monitorados ao longo dos próximos 19 anos descobriu que o risco de morte por causas cardiovasculares aumentou 70%, pois os BLLs variaram de 1 a 6,7 ​​µg/dL (0,05-0,32 µmol/L) (10º e 90º percentis). Estudos semelhantes sobre o risco de mortalidade com baixos níveis de BLLs em crianças não foram relatados.

Em níveis acima de 100 µg/dL (> 4,83 µmol/L), o risco de morte aumenta em crianças. Nos Estados Unidos, não houve uma morte atribuída a tais BLLs em mais de 10 anos. No entanto, em outras partes do mundo, o envenenamento por chumbo continua sendo uma causa de morte.

Em 2010 e novamente em 2015, nas regiões agrárias do nordeste e da região central da Nigéria, funcionários da saúde pública descobriram que mais de 400 crianças morreram em decorrência da exposição ao chumbo devido aos esforços de mineração de ouro.

Problemas comportamentais foram associados a BLLs de 20 µg/dL ou mais (≥ 0,97 µmol/L) em crianças em idade escolar, incluindo déficits de atenção e transtornos perturbadores e agressivos. Os níveis de exposição ao Pb têm sido altamente correlacionados com o comportamento criminoso violento, após correção por aproximadamente 20 anos, ou seja, uma maior exposição ao Pb na primeira infância foi associada a um índice de criminalidade maior do que 20 anos depois.

Estudos epidemiológicos também relacionam BLLs com o número de cáries dentárias, indicando a necessidade de atenção cuidadosa aos dentes durante a avaliação e tratamento da intoxicação por Pb.

As queixas gastrointestinais consistem em dor abdominal, constipação e perda de apetite. Embora a dor abdominal constante (cólica) esteja associada a BLLs de 50 µg/dL ou mais (≥ 2,42 µmol / L), os sintomas gastrointestinais recorrentes intermitentes foram duas vezes mais comuns em crianças com BLLs maiores que 20 µg/dL (> 0,97 µmol/L) em comparação com aqueles com BLLs inferiores a 20 µg / dL (<0,97 µmol/L): 40% vs. 20% em 1 estudo não publicado.

A tinta contendo chumbo foi altamente promovida e usada nos Estados Unidos, especialmente durante a primeira metade do século 20, sendo assim, o legado de envenenamento por chumbo continua até hoje.

A ingestão de tinta com Pb ou sua poeira derivada é a principal fonte de envenenamento por Pb em crianças.

Enquanto vários países proibiram o uso de tintas à base de Pb no início de 1900, os Estados Unidos não estabeleceram limites nacionais até 1978, quando um limite de menos 0,07% no conteúdo permitido de Pb entrou em vigor.

A Consumer Product Safety Commission (CSPC) revisou esse limite para 0,009% em 2009. Os governos estaduais e locais definiram limites muito antes do governo federal. O estado de Nova York limitou a quantidade permitida de Pb na tinta em 1970 e Baltimore, Maryland, proibiu a tinta com Pb em 1951.

As leis aplicadas às tintas com chumbo eram destinadas ao uso doméstico; aparentemente, esse limite não foi imposto às escolas. Por exemplo, o Departamento de Educação da Cidade de Nova York continuou as aplicações de tintas de chumbo até 1985. Isso foi descoberto em 2019 quando um repórter que visitava a classe do primeiro ano de seu filho encontrou lascas de tinta no chão ao lado do tapete em que o filho se sentou. Olhando para cima, ela viu uma rachadura sob o parapeito da janela. Ela testou as lascas de tinta e descobriu que estavam cheias de chumbo. Ela passou a coletar amostras de lascas de tinta e poeira de 4 outras escolas construídas antes de 1985, descobrindo que todas as amostras continham Pb.

A história publicada levou o Departamento de Educação a conduzir uma avaliação das salas de aula da cidade de Nova York que abrigam crianças de 3 a 6 anos em escolas construídas antes de 1985: 20% (1.800 salas de aula) apresentaram condições perigosas de pintura com Pb. Os esforços de redução foram feitos durante as férias de verão seguintes. As crianças foram feridas nessas salas de aula? Nenhum teste sistemático de Pb no sangue ou comparação de valores cognitivos foi realizado para responder a esta pergunta. A tinta com chumbo nas escolas é uma importante fonte potencial de exposição.

Como esse metal versátil tem centenas de outros usos comerciais, o Pb pode vir de muitas fontes. Fontes antigas incluem o chumbo tetraetila do aditivo à gasolina. Ao contrário de outros compostos de Pb, o chumbo tetraetila pode penetrar na pele. Infelizmente, o Pb era expelido para o ar. O uso do chumbo tetraetila foi amplamente disseminado, causando contaminação de superfícies, inclusive do solo, principalmente em áreas urbanas.

O uso de chumbo tetraetila foi descontinuado a partir da década de 1970 nos Estados Unidos, após ter sido amplamente utilizado desde sua introdução na década de 1920. Latas de alimentos e bebidas eram seladas com solda de Pb até a década de 1980, o que contaminou alimentos e bebidas, especialmente aqueles que eram ácidos. Hoje, o CSCP e a Food and Drug Administration (FDA) relatam periodicamente novos itens com níveis inaceitavelmente altos de Pb que resultam em recalls de produtos.

Os recalls de produtos podem incluir alimentos contaminados (especialmente especiarias), cerâmicas, utensílios de cozinha, medicamentos tradicionais, joias, cosméticos, brinquedos, giz de cera, revestimento de cabos, canos, móveis e muito mais. A maioria desses produtos é importado.

O chumbo na água ressurgiu como uma preocupação em 2014 devido à contaminação do abastecimento de água de Flint, Michigan, quando a fonte foi trocada. O novo abastecimento de água corroeu as velhas tubulações de Pb, que liberavam Pb na água potável. Como a tinta, os tubos de chumbo foram amplamente promovidos para uso em empresas de água: para tubos principais de estações de tratamento de água, tubos principais que conectam os tubos principais de água nas ruas e tubos dentro de edifícios e residências.

As conexões de tubos usavam solda de chumbo. As torneiras de latão continham entre 8% e 25% Pb. Se a água for ácida, pode haver vazamento de Pb desses acessórios. Geralmente, a água parada (de torneiras que não são utilizadas há horas) pode ter maiores quantidades de Pb se as fontes de Pb forem dentro da propriedade, ou seja, não da rede sob as ruas.

Geralmente, o Pb na água pode ser removido com água corrente por 1 a 5 minutos antes do uso. Embora as BLLs possam aumentar em crianças testadas que viviam em casas de Flint com água contendo Pb, não parecia que tivesse ocorrido envenenamento grave.

A descoberta gerou preocupação suficiente para que testes de água fossem conduzidos em muitos outros locais nos Estados Unidos. Pela primeira vez, o estado de Nova York exigiu que todas as escolas públicas do estado testassem a água da torneira.

A cidade de Nova York descobriu que quase 90% de suas escolas públicas tinham pelo menos uma torneira que produzia água com Pb acima do limite de 15 µg/L (15ppb) para água doméstica da Agência de Proteção Ambiental (APA). Ressalta-se que esta norma se destina a empresas de abastecimento de água e não é baseada na saúde. Atualmente, a American Academy of Pediatrics recomenda que não haja mais do que 1 ppb de Pb na água potável. A APA está revisando seus padrões de Pb, embora seja altamente improvável descer para 1 ppb.

Por mais de 50 anos, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) têm conduzido pesquisas, o NHANES, para determinar a saúde geral da população dos EUA. O NHANES II foi o primeiro a incluir medições de BLLs em mais de 20.000 participantes de 1 a 70 anos.

A partir desses dados, o CDC determinou as idades em que os BLLs são mais elevados e deriva os conceitos de detecção de Pb no sangue para avaliar os grupos de crianças em maior risco. Os picos de BLLs foram observados nas idades de 2 a 3 anos. Os fatores de risco originais identificados foram ser pobre, viver em casas antigas (especialmente nas cidades) e pertencer a uma raça/etnia minoritária.

Reconhecendo que a exposição ambiental combinada com a atividade mão-boca não nutritiva é a que resulta na maioria das intoxicações por Pb, foram desenvolvidas diretrizes de triagem que indicaram a necessidade de rastrear crianças de 1 e 2 anos: 1 ano de idade para identificar aqueles que já estão ingerindo Pb para intervir e prevenir nova ingestão e novamente aos 2 anos porque a capacidade de caminhar e escalar poderia aumentar o acesso a novos locais contendo Pb no ambiente da criança durante o período naquele que continua normal, a partir do ponto de vista do desenvolvimento, a atividade das mãos à boca não nutritiva. Outros fatores de risco foram identificados posteriormente, incluindo ser um imigrante de um país pobre.

Como a ingestão é a principal via de entrada, o comportamento de mastigar em qualquer idade é um fator de risco. Um exame cuidadoso da relação entre BLLs e idade mostra que, embora haja um declínio acentuado na média de BLLs após os 3 anos de idade, a queda é de apenas cerca de um terço do nível de pico. Então, por exemplo, se o pico de BLL em crianças de 2 a 3 anos de idade foi em média 12 µg/dL (0,58 µmol/L), então o nível de 4 a 19 anos foi de aproximadamente 7 a 8 µg/dl (0, 34 a 0,39 µmol/L).

Em outras palavras, o risco de envenenamento por Pb não caiu a zero nos participantes mais velhos desta coorte. Isso pode refletir o acúmulo ósseo de Pb que ocorreu em idades anteriores com liberação lenta e constante na corrente sanguínea ou novas ingestões ocorrendo em uma parte menor da coorte ou em quantidades menores de ingestão de Pb.

Dado que a atividade mão-boca não termina aos 3 anos, mas apenas diminui a prevalência, pode ser que a ingestão persistente de pó de Pb das mãos contaminadas seja suficiente para explicar a ocorrência de BLLs mensuráveis ​​em crianças mais velhas. Embora faltem dados epidemiológicos para determinar a prevalência da atividade mão-boca não relacionada a alimentos em populações em geral, estudos menores são informativos.

Um estudo com 343 estudantes de medicina na Polônia descobriu que 20% estavam roendo as unhas no momento da avaliação; outros 27% haviam sido cortadores de unha anteriormente.

Desde a década de 1970, o BLL médio diminuiu em mais de 90%. Com essa redução, a gravidade do envenenamento por Pb nos Estados Unidos também melhorou dramaticamente, com a mortalidade infantil relacionada ao Pb quase eliminada. Infelizmente, o Pb continua causando mortes em outras partes do mundo.

Embora a BLL seja nosso padrão ouro para determinar a exposição ao Pb, ingestão e risco de toxicidade, há ressalvas para interpretar BLLs em crianças individualmente. Conforme observado anteriormente neste documento, a BLL é uma medida do sangue total porque a maior parte do Pb está ligada aos glóbulos vermelhos e não é encontrada no plasma; o tempo de residência é muito mais curto no sangue do que nos tecidos-alvo; o BLL não define a duração da exposição ou o acúmulo total de Pb, e o BLL não é uma medida direta dos efeitos do Pb. Existem preocupações sobre o método de teste.

O sangue capilar, embora seja conveniente de se obter e útil para triagem, está sujeito a contaminação e, portanto, a falsos positivos; apertar com força para obter a gota de sangue pode diluir a amostra com fluido extracelular, dando um falso negativo. A triagem de sangue capilar positiva deve ser confirmada imediatamente com uma amostra venosa. Falsos negativos por picada de dedo simplesmente não são identificados.

Para amostras venosas, o CDC exige que os laboratórios tenham faixas de erro de medição de menos de ± 4 µg/dL (± 0,19 µmol/L) ou 10% para passar nos testes de proficiência para certificação. Além disso, considerando que os escores cognitivos são o principal resultado da medida de saúde preocupante, eles ainda precisam definir uma BLL segura, ou seja, um nível abaixo do qual nenhum efeito perceptível na saúde observada pode ser produzido.

Então, como devemos interpretar os resultados do padrão ouro? Os números a seguir representam BLLs que devem desencadear certas respostas clínicas.

Estudos têm mostrado repetidamente que os escores cognitivos e BLLs estão inversamente relacionados, com um declínio aparente começando quando os BLLs sobem acima de 0 µg/dL (0 µmol/L).

A implicação dessa observação é que a toxicidade está associada a BLLs em algum lugar entre 0 e 1 µg / dL (0 e 0,05 µmol/L). Esse limite de efeito não foi determinado porque estudos anteriores usaram métodos de laboratório que não foram capazes de medir com precisão as quantidades de submicrogramas de Pb no sangue. Na ausência de um limite definido de toxicidade de BLL, quando as intervenções devem começar?

O Comitê Consultivo Sênior do CDC se debate com essa questão há décadas. Em 2012, seus integrantes optaram pelo uso de base epidemiológica para selecionar as crianças que mais necessitavam de atendimento. Por volta de 2010, uma coorte NHANES que incluiu dados de BLLs coletados de crianças de 1 a 6 anos de idade mostrou que os 2,5% principais da distribuição tinham BLL de 5 µg/dL ou mais (≥ 0,24 µmol/L).

Fornece recursos de saúde para a população nesta cauda da curva de distribuição de BLLs significaria que, em 2012, aproximadamente 500.000 crianças americanas seriam elegíveis para uma intervenção médica e de saúde pública nacional.

Usando uma abordagem epidemiológica para evitar a questão de determinar um efeito de limiar de Pb com base em uma BLL medida, significa que, conforme pesquisas futuras fornecessem novos dados, o nível de intervenção para 2,5% das crianças com os níveis mais altos poderia ser facilmente ajustado sem deliberação. Em 2016, uma nova coorte NHANES descobriu que o nível de 2,5% havia diminuído para 3,5 µg/dL (0,17 µmol/L). No entanto, o CDC não ajustou seu nível de intervenção até abril de 2021.

Um fenômeno interessante ocorreu depois que o CDC declarou 5 µg/dL (0,24 µmol/L) como nível de intervenção. Embora tenha sido baseado em uma coorte representativa de crianças americanas em 2010, o número foi extrapolado como o limite de intervenção para crianças de todas as idades e foi adotado por outros países ao redor do mundo. Portanto, embora já esteja desatualizado com base nos dados mais recentes de 2016, ainda é o valor que impulsiona os esforços clínicos e de saúde pública para pessoas muito além do banco de dados de onde foi derivado.

Quando o envenenamento por Pb é uma doença clínica? Os principais sintomas de dor abdominal, constipação, incapacidade de concentração e comportamento perturbador parecem estar associados a BLLs maiores que 20 µg/dL (> 0,97 µmol/L). Esses sintomas certamente não são específicos do Pb e ocorrem em crianças com níveis mais baixos. No entanto, a frequência desse tipo de queixa parece ser maior em crianças com BLLs maior que 20 µg/dL (> 0,97 µmol/L).

O tratamento de quelação, uso de drogas para ligar o Pb, é indicado para crianças com níveis maiores ou iguais a 45 µg/dL (≥ 2,17 µmol/L). Acima desse nível, a quelação melhora acentuadamente a excreção de Pb na maioria das crianças.

O objetivo da quelação é prevenir a toxicidade posterior, pelo menos dos átomos de Pb removidos, o que também seria idealmente associado à recuperação.

Infelizmente, os medicamentos atualmente disponíveis não são muito eficazes na remoção do Pb de crianças com BLLs abaixo de 45 µg/dL (<2,17 µmol/L). No entanto, a quelação reduz a BLL em qualquer nível. A realização da quelação em crianças com BLLs abaixo de 45 µg/dL (<2,17 µmol/L) pode não apenas ser ineficaz na indução da diurese por Pb, mas também pode causar danos. Isso novamente destaca outra limitação na interpretação da BLL.

Com base na razão molar, a adição de um segundo agente quelante com um perfil de toxicidade diferente permite a remoção mais rápida de uma quantidade maior de Pb. Nos Estados Unidos, onde os agentes quelantes estão prontamente disponíveis, 2 medicamentos são usados ​​para crianças com BLLs de 70 µg/dL ou mais (≥ 3,38 µmol/L). No entanto, a quelação mesmo com um único agente, como o succímero, reduz significativamente a mortalidade associada ao Pb em crianças com BLLs maiores que 100 µg/dL (> 4,83 µmol/L).

O risco de encefalopatia Pb e morte aumenta com BLLs acima de 100 µg/dL (> 4,83 µmol/L), embora existam raros relatos de encefalopatia ocorrendo em níveis mais baixos. Essas crianças requerem observação mais atenta durante a quelação, pois a condição do sistema nervoso central pode piorar inicialmente. Além disso, a insuficiência renal é mais provável durante o tratamento em níveis tão elevados.

Existem 4 etapas para a prevenção e o tratamento da intoxicação por Pb. Os primeiros 3 passos aplicam-se a quase todas as situações de exposição Pb. A intervenção pode ser dividida em prevenção da intoxicação por Pb (prevenção primária) ou mitigação da intoxicação por Pb (prevenção secundária).

> Etapa 1: eliminar a exposição ambiental

A prevenção primária do envenenamento por Pb envolve a eliminação de todas as fontes de exposição ambiental. O extenso uso de tintas contendo chumbo continua a ser a fonte mais comum de exposição para crianças nos Estados Unidos, com milhões de residências ainda contendo essas tintas.

Remover a tinta com chumbo de áreas onde as crianças passam o tempo deve ser uma forma eficaz e permanente de diminuir o envenenamento por chumbo. Porém é o mais caro, poucas agências governamentais exigem isso de proprietários de casas e edifícios. Um compromisso é permitir que a tinta de chumbo permaneça nas superfícies, mas garantir que essas superfícies sejam cobertas e vedadas, por exemplo, por uma nova placa de gesso, e que essas tampas e vedações permaneçam intactas.

Uma exceção a essa estratégia se aplica a superfícies de fricção pintadas com chumbo, como portas e janelas, onde o atrito entre as superfícies pode liberar poeira de chumbo. A remoção da tinta de chumbo deve ser feita nessas superfícies para eliminar esse risco.

Para a remoção de tinta velha, a APA desenvolveu um método que deve ser utilizado para a redução (remoção) de tinta com Pb. Esses regulamentos são conhecidos coletivamente como Regra de Renovação, Reparo e Pintura. Esses regulamentos também incluem requisitos de treinamento e certificação para contratados.

As práticas de trabalho são projetadas para evitar a propagação de partículas de tinta e poeira de Pb no local de trabalho e fora dela e para proteger os trabalhadores da inalação de poeira de Pb. A APA estabelece os padrões para o conteúdo permitido de poeira PB em superfícies; esses padrões estão atualmente em revisão. A Administração de Segurança e Saúde Ocupacional estabelece padrões para as quantidades permitidas de Pb no ar.

A APA também tem jurisdição sobre o teor de Pb na água potável.

A água da torneira que contém mais de 15 µg/L de chumbo requer uma investigação mais aprofundada para determinar a fonte de contaminação da água. A substituição de acessórios ou tubos contendo chumbo pode resultar na remoção permanente dessas fontes de chumbo. O uso de filtros certificados pela APA pode atuar como uma alternativa econômica se usados ​​corretamente.

O CSPC tem jurisdição sobre o limite de conteúdo de Pb em produtos infantis, atualmente definido em 100 ppm. O FDA limita o Pb permitido em alimentos, suplementos e cosméticos. Por exemplo, o limite atual da água engarrafada, ao contrário da água da torneira, é de 5 ppb; em doces, o nível máximo é 0,1 ppm; e no suco, o limite é de 50 ppb.

É improvável que qualquer um desses padrões seja completamente protetor, pois é improvável que eles impeçam os BLLs de exceder o nível de 5 µg/dL (0,24 µmol/L).

A prevenção secundária começa quando a criança já foi identificada como intoxicada por Pb. Normalmente, o departamento de saúde local é responsável pelo gerenciamento de casos. Embora os gatilhos para os diferentes níveis de pesquisa variem entre departamentos, os esforços de intervenção geralmente incluem o fornecimento de materiais educacionais sobre produtos contendo Pb e como evitá-los, seguido de acompanhamento em BLLs subsequentes.

Para BLLs mais elevados, com a definição de "superior" variando entre departamentos de saúde estaduais e locais, um agente é enviado para casa para investigar as fontes de exposição, geralmente começando com a condição das superfícies pintadas.

A instrumentação de fluorescência de raios-X permite uma avaliação rápida da presença de Pb em superfícies como paredes. A coleta de amostras de poeira de pisos e componentes de janelas adiciona informações adicionais sobre fontes potenciais e ajuda a orientar os esforços para eliminar essas fontes. Se fontes de tinta de chumbo forem encontradas nas unidades alugadas, o locador será notificado com instruções para corrigir os riscos de chumbo. A execução depende do departamento de recursos de saúde, dos recursos financeiros dos proprietários e da vontade de cumprir.

Como os empreiteiros certificados pela APA geralmente cobram mais, há uma tentação de usar trabalhadores não treinados. Tal prática resultou em intoxicação acentuada por Pb em crianças que permanecem morando em casa enquanto o trabalho está sendo realizado. É útil quando os prestadores de cuidados avisam as famílias sobre o risco de peças não qualificadas.

A determinação de que a água potável está contaminada deve levar à busca pela fonte. Identificar e remediar a fonte também pode ser um esforço caro, embora o uso de dispositivos de filtragem de Pb adequados na torneira possa, pelo menos temporariamente, reduzir o conteúdo de Pb.

> Passo 2: Eliminação do comportamento não nutritivo da mão ou do objeto na boca

Frequentemente, uma única criança em uma casa é o único membro com envenenamento por Pb. Por que irmãos e pais também não são envenenados? Um dos principais motivos é que estar em uma sala com Pb é insuficiente para causar envenenamento.

O Pb tem que entrar no corpo, o que para as crianças geralmente se deve ao comportamento não nutritivo das mãos ou objetos à boca. É mais fácil falar sobre a eliminação do comportamento oral não nutritivo habitual do que fazê-lo.

O "envelhecimento" do desenvolvimento pode ser mais eficaz. Para crianças mais velhas com persistência desse comportamento, inúmeras estratégias têm sido utilizadas.

Quando a modificação do comportamento falha, residir em um ambiente seguro para Pb, mas não livre de Pb, pode não ser suficiente para evitar ingestão adicional. As crianças são adeptas a fazer buracos nas paredes, portanto, têm acesso a camadas mais antigas de tinta com maiores quantidades de Pb.

> Etapa 3: Promoção de nutrição adequada, especialmente para metais essenciais e suas vitaminas relacionadas

O Pb tomado com o estômago vazio tem maior probabilidade de ser absorvido do que quando tomado com alimentos. Numerosos estudos estabeleceram que o Pb compete com elementos essenciais, especialmente Ca e Fe, pela absorção.

O Pb é mais tóxico e mais difícil de eliminar mesmo com medicamentos em crianças com deficiência de metais essenciais, especialmente Fe.

Corrigir essas deficiências é importante. No entanto, uma vez corrigida, a continuação da prescrição de doses de reposição de Ca ou Fe não parece ter efeitos mais substanciais sobre os BLLs.

Nesse momento, as necessidades diárias normais parecem ser suficientes. Para absorver o Ca, a vitamina D é essencial. Para absorver efetivamente o Fe de outras fontes além da carne, a vitamina C é útil.

> Etapa 4: terapia de quelação

O tratamento é orientado pela BLL. Atualmente, existem 4 agentes quelantes disponíveis nos Estados Unidos. O primeiro, anti-Lewisite britânico (BAL), não está mais em uso porque requer injeções intramusculares profundas a cada 4 horas, geralmente 2 injeções por vez, durante 3 a 5 dias.

O BAL é tóxico e seu cheiro é desagradável. Uma segunda droga, a penicilamina, raramente é usada. A vantagem da penicilamina é que ela é administrada por via oral. Mas a penicilamina é um quelante fraco, também com alto perfil de toxicidade, e requer meses de tratamento.

A penicilamina também remove elementos essenciais. A decisão de usar BAL ou penicilamina para quelação de chumbo deve ser feita apenas em consulta com especialistas em quelação. O terceiro fármaco, cálcio dissódico (CaNa₂) EDTA, pode ser administrado por via intravenosa ou intramuscular e tem toxicidade limitada e reversível quando administrado corretamente para controlar a taxa de administração e prevenir extravasamento. Este medicamento é sempre administrado como um sal de Ca; a administração de Na₂EDTA precipitará a hipocalcemia. O medicamento mais usado, o succímero, é também o mais novo.

O succimer é um congênere do BAL e é administrado por via oral. Tem um excelente perfil de segurança e é mais barato em comparação com a maioria dos outros agentes. A quantidade de Pb removida em um período de 5 dias é comparável ao CaNa₂EDTA. O succimer está disponível para uso clínico em crianças desde 1991. Nenhum novo agente para envenenamento por Pb foi aprovado desde aquele ano. Ambas as drogas (succímero e CaNa₂EDTA) são usadas em conjunto para crianças com BLLs maior ou igual a 70 µg/dL (≥ 3,38 µmol/L) para melhorar a excreção de Pb, com o succímero substituindo o uso anterior de BAL neste regime.

Historicamente, uma dose de BAL foi administrada 4 horas antes do início do tratamento com CaNa₂EDTA porque parecia proteger melhor os cérebros de crianças gravemente envenenadas por Pb. Da mesma forma, o succimer pode ser administrado primeiro como um "avanço" no regime atual.

A quelação não remove todo o Pb do corpo. Como há Pb residual no corpo após a quelação, especialmente no esqueleto, as BLLs se recuperam durante as semanas ou meses seguintes. No entanto, os BLLs raramente atingem o nível de pré-celeração. Se isso ocorrer, deve-se suspeitar fortemente de uma nova ingestão. Os medicamentos usados ​​atualmente não removem quantidades substanciais de Pb em crianças com níveis de BLLs pré-tratamento abaixo de 45 µg/dL (<2,17 µmol/L). Como nenhum dos quelantes é específico para Pb, os metais essenciais podem ser removidos em maiores quantidades em crianças com baixa BLLs, um efeito prejudicial.

A deficiência de zinco pode afetar o crescimento e a maturação. A deficiência de Fe contribui não apenas para a anemia, mas também para o declínio cognitivo. Portanto, não existe um agente quelante eficaz e seguro para crianças com BLLs inferiores a 45 µg/dL (<2,17 µmol/L).

Além de melhorar a excreção de Pb, a quelação melhora os resultados? Como observado acima, a atividade enzimática de BLLs e ALAD está inversamente relacionada. Mudanças nas BLLs também estão inversamente relacionadas às mudanças na atividade ALAD, isto é, se as BLLs diminuem após a quelação e então a atividade ALAD aumenta. Conforme os BLLs se recuperam, a atividade ALAD diminui.

Por outro lado, os níveis de protoporfirina eritrocitária continuam a cair após a quelação, mesmo quando os BLLs retornam, indicando um efeito mais permanente. Em BLLs muito altos (> 100 µg/dL [> 4,83 µmol/L]), a quelação está associada a uma redução acentuada na mortalidade. Não há estudos controlados mostrando melhora cognitiva após quelação em níveis mais baixos.

No parágrafo anterior, exemplos de reversibilidade bioquímica foram dados. A via do heme está nas células cerebrais, então é provável que melhorias na função também estejam ocorrendo lá.

No entanto, estudos longitudinais observacionais têm mostrado repetidamente que as pontuações cognitivas estão inversamente relacionadas aos BLLs, independentemente de quando esses níveis foram determinados. Se BLLs aos 2 anos de idade estão associados a pontuações de QI aos 7 anos, isso não indica efeitos permanentes. Além disso, estudos do tamanho do cérebro e da atividade metabólica mostram diferenças nas partes do cérebro envolvidas no controle/aprendizagem da memória e no comportamento em adultos jovens com envenenamento por Pb na primeira infância.

No entanto, 2 estudos de intervenção que objetivaram avaliar os efeitos da redução de BLLs e o efeito nos escores de cognição oferecem esperança de que alguns dos déficits atribuíveis ao Pb sejam recuperáveis, pelo menos em crianças.

O primeiro estudo acompanhou 154 meninos não tratados anteriormente com idades entre 1 e 7 anos durante 6 meses. Os BLLs na inscrição eram de 20 a 55 µg/dL (0,97 a 2,66 mmol/L). As intervenções incluíram esforços para reduzir a exposição, melhorar o estado nutricional e encorajar um comportamento menos não nutritivo e, para aproximadamente um terço dos inscritos, quelação de CaNa₂EDTA.

O medicamento foi administrado com base no resultado do teste de mobilização de chumbo, quando uma amostra cronometrada de Pb na urina foi coletada após a administração de dose única do medicamento CaNa₂EDTA para demonstrar eficácia, ou não, na indução de diurese pelo Pb. Este estudo encontrou uma relação inversa significativa nos escores de mudança em BLLs e medidas cognitivas após o controle de variáveis ​​de confusão.

A magnitude da mudança foi de aproximadamente um terço de um ponto IC por 1 µg de mudança nos BLLs. Em média, os BLLs diminuíram de 31 µg/dL (1,50 µmol/L) para 24 µg/dL (1,16 µmol/L) durante o período de estudo de 6 meses e os escores cognitivos melhoraram.

O segundo estudo foi um ensaio multicêntrico, cego, randomizado e controlado por placebo para testar a eficácia do succimer em resultados cognitivos e outros. Setecentas e oitenta crianças com aproximadamente 2 anos de idade foram tratadas com succimer ou placebo até 3 vezes nos primeiros 6 meses do estudo e depois acompanhadas por até 4 anos quando as análises foram realizadas.

Ao contrário do estudo anterior, as crianças neste estudo tinham BLLs pré-tratamento mais baixos de 20 a 44 µg/dL (0,97 a 2,13 µmol/L), com um BLL médio de 26 µg/dL (1,26 µmol/L). BLLs foram medidos repetidamente e os escores cognitivos foram obtidos no início e no final de um período de 2 anos.

Embora os BLLs fossem menores no final de 6 meses no grupo tratado com succímero, os BLLs médios dos 2 grupos convergiram em 1 ano. Eles permaneceram estatisticamente indistinguíveis após 2 anos de estudo. Da mesma forma, as pontuações cognitivas médias nas crianças que agora têm 4 anos também eram indistinguíveis.

Os pesquisadores concluíram que o tratamento com succimer de 2 anos de idade nesta faixa de BLL foi ineficaz em melhorar os resultados cognitivos ou BLLs. Os pesquisadores subsequentemente reanalisaram seus dados usando uma abordagem estatística do estudo de intervenção anterior. Em vez de comparações médias de 2 grupos, eles realizaram análises de regressão para observar a mudança nos BLLs versus a mudança nos escores cognitivos.

Como no estudo anterior, uma relação inversa foi observada entre as pontuações de mudança, ou seja, para qualquer alteração nas BLLs ao longo do tempo, as pontuações cognitivas moveram-se na direção oposta (por exemplo, se as BLLs diminuíram, as pontuações cognitivas melhoraram). Além disso, eles descobriram que essa relação ocorreu apenas no grupo placebo.

A magnitude da relação também foi comparável: para cada mudança de 1 µg/dL (0,05 µmol/L) nos BLLs, os escores cognitivos mudaram 0,4 U. No entanto, nenhuma relação foi observada entre os escores de mudança no grupo quelado. Uma inferência desse achado é que o succímero não era apenas ineficaz em melhorar as pontuações em média, mas também potencialmente interferia na possível recuperação em crianças cujos BLLs estavam diminuindo.

Comentário e objetivo resumido: Dra. Alejandra Coarasa