La endometriosis se define como una enfermedad inflamatoria caracterizada por lesiones de tejido similar al endometrio fuera del útero, asociadas con dolor pélvico y/o fertilidad reducida. En general; la afección tiene 3 manifestaciones :

1. Endometriosis peritoneal: las lesiones endometrióosicas forman en el peritoneo y pueden penetrar el tejido hasta 5 mm por debajo de la superficie peritoneal.

2. Endometriomas ováricos: se presentan como masas quísticas causadas por el crecimiento de tejido endometrial dentro del ovario.

3. Endometriosis infiltrante profunda: las lesiones penetran en el tejido más allá de los 5 mm por debajo de la superficie peritoneal (por ej., los ligamentos úterosacros) o las lesiones se infiltran en la muscularis propia de los órganos cercanos al útero (por ej. vejiga, intestino, uréter).

Aunque es poco común, la endometriosis también puede ocurrir fuera de la pelvis, por. ej. la pleura, el diafragma, el ombligo. La presentación clínica varia ampliamente. Algunas mujeres pueden ser completamente asintomáticas (y, por lo tanto, ignoran su enfermedad) mientras que otras tienen dolor pélvico crónico, dismenorrea, dispareunia y disquecia. Como las lesiones endometriósicas responden hormonalmente, los síntomas suelen ser cíclicos, empeorando durante la menstruación.

En los períodos de anovulación, tales como el embarazo, la lactancia, la menopausia y la amenorrea inducida por hormonas, los síntomas suelen reducirse o eliminarse. La endometriosis puede tener un efecto significativo sobre la fertilidad femenina, y muchas mujeres con endometriosis no diagnosticada pueden primero presentarse con dificultad para concebir.

Se estima que la endometriosis afecta aproximadamente al 10-15% de las mujeres en edad reproductiva, y hasta la mitad de todas las mujeres con fertilidad reducida, y el 70-90% de las mujeres con dolor pélvico crónico. Se cree que la incidencia máxima de endometriosis se halla en las mujeres de 25 a 35 años. La endometriosis es menos común en mujeres más jóvenes y las posmenopáusicas.

La endometriosis también es posible en hombres que toman dosis elevadas de estrógenos, aunque esto es extremadamente raro.

Los autores utilizan el término "mujeres" para describir a la población de pacientes con mayor probabilidad de presentar endometriosis. Sin embargo, reconocen que esto puede no reflejar la identidad del pacientes?adolescentes, niños u hombres transgénero, y que las personas no binarias puedan presentar endometriosis.

Los factores de riesgo de endometriosis incluyen:

• Un pariente de primer grado (madre o hermana) con endometriosis.
• Ciclo menstrual más corto de lo normal (<27 días).
• Menstruaciones más largas de lo normal (>5 días).
• Índice de masa corporal bajo.
• Menarquia precoz.
• Nuliparidad.
• Anomalías de Müller - anatomía anormal que surge durante la formación de los órganos del aparato reproductor femenino.
• Obstrucciones del flujo de salida, por ej. estenosis cervical, tabique vaginal transversal o himen imperforado.

La patología de la endometriosis no se comprende bien. Los mecanismos propuestos son: a) menstruación retrógrada, es decir, el líquido menstrual fluye hacia las trompas de Falopio y la cavidad peritoneal; b) las células endometriales se mueven con el fluido, posiblemente a través de la red linfática y vascular; c) las células se depositan y siembran en varios tejidos para dar lugar al desarrollo de lesiones endometriósica y endometriomas.

Cuando esto ocurre, el sangrado intenso y la inflamación pueden provocar fibrosis y el desarrollo de la adherencia, que a su vez contribuye a los síntomas y la distorsión física de la anatomía pélvica, que se ve en mujeres con endometriosis más grave.

Sin embargo, se estima que la menstruación retrógrada ocurre en aproximadamente el 90% de las mujeres, mientras que solo una pequeña proporción desarrollará endometriosis. Por lo tanto, se cree que pueden existir otros factores que favorezcan el implante y la persistencia de las células endometriales en la cavidad pélvica, como los hormonales, inflamatorios o inmunológicos.

Otros mecanismos postulados incluyen las lesiones de endometriosis que surgen de restos de Müller que no se diferenciaron o migraron adecuadamente durante el desarrollo fetal, o de las células sanguíneas circulantes que se diferencian en tejido similar al endometrio.

El diagnóstico definitivo se hace mediante una laparoscopia diagnóstica, que solo está indicada si se ha decidido realizar el tratamiento quirúrgico. A menudo, los médicos se basan en un diagnóstico presuntivo después de haber considerado los antecedentes, síntomas y factores de riesgo. El diagnóstico e inicio del tratamiento oportunos son muy importantes para el manejo de la endometriosis, por la reducción del dolor y el malestar y, la mejoría de la calidad de vida y el manejo de la fertilidad.

Sin embargo, el diagnóstico puede ser un desafío, ya que los síntomas suelen ser signos clínicos inespecíficos.

Las pruebas de laboratorio no son útiles y a menudo, las imágenes son de poco beneficio. En promedio, uh lapso de 7 años entre el desarrollo de los síntomas y el diagnóstico de endometriosis, afecta significativamente la calidad de vida de las pacientes.

> Los síntomas son inespecíficos y comunes

Casi un tercio de las mujeres con endometriosis serán asintomáticas. La presentación sintomática más común es el dolor pélvico cíclico. Otros síntomas comunes son:

• Dismenorrea severa
• Dolor abdominal inferior o de espalda
• Dispareunia
• Disuria
• Disquecia
• Dolor visceral durante el ejercicio
• Menstruación abundante o metrorragia premenstrual (también puede indicar adenomiosis coexistente)
• Hinchazón
• Letargo
• Estreñimiento
• Fertilidad reducida

En raras ocasiones, las lesiones endometriósicas pueden ocurrir fuera del a cavidad abdominal, como en los pulmones, y puede causar dolor y otros síntomas, por ej. neumotórax o hemoptisis, coincidiendo con el ciclo menstrual. La obstrucción intestinal también puede ocurrir, debido a las adherencias secundarias a la endometriosis. Pueden ocurrir exacerbaciones agudas del dolor, la fiebre o, muy raramente, la ascitis, debido a la peritonitis química que se produce después de la fuga de sangre de un endometrioma.

> Consejo de buenas prácticas: si se sospecha endometriosis, pero no hay tiempo suficiente en la consulta para realizar un historial y examen completos, concertar una cita de seguimiento y proporcionar a la paciente un cuestionario de dolor pélvico/diario menstrual para rellenar y traer en la próxima visita. Un diario de ejemplo está disponible en https://www.healthinfo.org.nz/patientinfo/45856.pdf.

> El examen clínico puede ser útil para descartar otras condiciones

Aunque las mujeres con endometriosis tienen pocos signos semiológicos, el examen clínico puede ayudar al diagnóstico diferencial. A veces, el examen clínico puede evidenciar dolor pélvico difuso, tumoraciones pélvicas palpables en el fórnix posterior, o lesiones endometriósicas vaginales visibles. El examen pélvico puede no ser apropiado para las pacientes que nunca han sido sexualmente activas.

> Las pruebas de laboratorio y las imágenes son de poco beneficio

No existe una prueba de laboratorio que pueda identificar de manera confiable la endometriosis. Para el diagnóstico diferencial pueden ser de utilidad: hemograma completo, ferritina, hormona estimulante de la tiroides, prueba de embarazo en orina, análisis de orina, proteína C reactiva y pruebas de función renal.

Si la historia sugiere un riesgo potencial de Infección por transmisión sexual (ITS) pueden estar indicado los hisopos vaginales y endocervicales. Se recomienda hacer una la ecografía pélvica, y una ecografía transvaginal (con consentimiento de la paciente). Sin embargo, una ecografía normal no excluye el diagnóstico de endometriosis, ya que las lesiones pueden no ser visibles en la exploración, dependiendo de la etapa de la enfermedad.

> Diagnósticos diferenciales

Las mujeres con endometriosis suelen presentar diversos síntomas inespecíficos, por lo que deben explorarse otros posibles diagnósticos. Los síntomas agudos causados por ITS, infecciones del tracto urinario y la enfermedad inflamatoria pélvica suelen imitar a la endometriosis. Sin embargo, dada la naturaleza crónica de la endometriosis, es probable que estas condiciones puedan ser descartadas tempranamente.

Algunas afecciones crónicas tienen síntomas que se superponen o coexisten con la endometriosis y pueden ser más difíciles de descartar. Los diagnósticos diferenciales que deben considerarse en las mujeres con dolor pélvico incluyen: diverticulitis, síndrome del intestino irritable, fibromas uterinos, cálculos del tracto urinario y cistitis intersticial. Generalmente, la presentación y la historia cambiarán el equilibrio de las probabilidades para un diagnóstico, por ej., los fibromas uterinos son más comunes en el grupo de mujeres de más edad.

Sin embargo, algunas condiciones serán casi imposibles de descartar hasta realizada la laparoscopia (por ej. la adenomiosis, o cuando se lleva a cabo un ensayo terapéutico). Considerar siempre la posibilidad de otras patologías coexistentes como las infecciones pélvicas e intestinales. Por otra parte, en un pequeño número de mujeres, las anomalías uterinas y müllerianas pueden ser factores de riesgo de endometriosis y pueden complicar el diagnóstico y el tratamiento.

En https://ranzcog.edu.au/womens-health/patient-information-guides/other-useful-resources/rate se puede hallar una herramienta para evaluar la presencia de endometriosis; se trata de un recurso electrónico de uso rápido para profesionales de la salud y pacientes. Es una ayuda para identificar y evaluar la endometriosis y los síntomas asociados

> ¿Cuándo se debe derivar a una paciente para más evaluación?

El tratamiento de una presunta endometriosis depende de la edad de la paciente, el deseo de fertilidad, el grado de dolor y otros síntomas, las comorbilidades, el impacto en su capacidad laboral y su calidad de vida. Para ayudar a controlar los síntomas y fortalecer un diagnóstico clínico, generalmente se utilizan un ensayo terapéutico de 3-6 meses, que implica un tratamiento hormonal.

Sin embargo, en muchos casos, esto no es apropiado, por ej. en mujeres que desean concebir en un futuro próximo, las que experimentan los efectos adversos de los medicamentos hormonales o, quienes tienen contraindicaciones para su uso.

• El tratamiento de prueba de 6 meses, con analgésicos y un medicamento hormonal no tiene éxito
• La paciente tiene dolor pélvico constante y persistente, o sufre dolor de vejiga o intestino intenso
• Hay hallazgos anormales en la ecografía pélvica.
• Se encuentra una masa pélvica en el examen.
• Hay deseo de fertilidad y la concepción no ha ocurrió después de 6 meses de relaciones sexuales regulares. El tratamiento puede durar 12 meses.
• La mejoría de los síntomas es inadecuada o nula luego del tratamiento quirúrgico.
• La paciente tiene dolor u otros síntomas que requieren una cantidad significativa de licencia laboral o incapacidad para trabajar o estudiar.

El objetivo del tratamiento médico es controlar los síntomas antes de las intervenciones quirúrgicas o, junto con ellas o sustituyéndolas.

El manejo médico incluye tratamientos farmacológicos hormonales y no hormonales.

El tratamiento hormonal se basa en la supresión hormonal de las lesiones endometriósicas y es particularmente eficaz cuando la amenorrea se produce por la inhibición del eje hipotálamo-hipófisis -ovario. Sin embargo, es posible que el tratamiento hormonal no prevenga la progresión de la enfermedad, y hay mujeres para quienes ciertos tratamientos hormonales no son apropiados, por ej., historia actual o reciente de cáncer de mama o, antecedentes de tumores hepáticos.

La endometriosis es una afección crónica, a menudo recidivante y, normalmente, se requiere un tratamiento a largo plazo. Si se interrumpe el tratamiento médico, casi el 50% de las mujeres presentará recurrencia de los síntomas dentro de los 5 años. La menopausia generalmente se asocia a un cese completo de los síntomas, incluso si se utiliza la terapia hormonal menopáusica, aunque la recurrencia se ha informado en un pequeño número de casos.

> Estrategia de tratamiento paso a paso

El tratamiento farmacológico de primera línea para mujeres con endometriosis que no desean concebir en un futuro próximo es un medicamento hormonal y analgésicos (si es necesario) durante 6 meses. Como tratamiento de primera línea para la endometriosis sospechada o confirmada se recomienda progestágeno solo (ya sea un anticonceptivo oral con progestágeno solo o una progestina). El tratamiento combinado de estrógeno plus progestágeno (es decir, un anticonceptivo oral combinado) es una alternativa de tratamiento de primera línea si el tratamiento con progestágeno solo no se tolera o no es adecuado.

Otras opciones de tratamiento hormonal incluyen los análogos de la hormona de liberación de gonadotropina.(GnRH) (por ej., goserelina, leuprorelina, buserelina) y medicamentos androgénicos (por ej., danazol), utilizados para inducir un estado hipoestrogénico.

Los efectos adversos limitan lel uso de os análogos de la GnRH y se debe recurrir a medicamentos de segunda línea que, generalmente, están reservados para ser usados en atención secundaria. En la actualidad, rara vez se utilizan medicamentos androgénicos debido a sus efectos adversos. Los análogos de la GnRH se asocian con varios efectos adversos, principalmente síntomas hipoestrogénicos, como los de la menopausia, pérdida de la libido y labilidad emocional.

Uno de los efectos adversos importante a largo plazo es la disminución de la densidad mineral ósea, por lo que, si el análogo de la GnRH se continúa durante más de 6 meses, se recomienda el tratamiento con estrógeno-progestágeno.

> Manejo del dolor

Para el manejo del dolor se recomienda un curso corto, por ej. de 3 meses, de un antiinflamatorio no esteroide (AINE) o paracetamol, utilizado a demanda, solo o en combinación. Estos también se pueden utilizar como complemento de la medicina (hormonal) o en el manejo quirúrgico. Particularmente los AINE puede ser eficaces para reducir el dolor y la inflamación asociados con la endometriosis, aunque la evidencia de los ensayos clínicos es limitada y no concluyente.

El uso regular de opioides no es recomendado debido a los riesgos asociados al tratamiento a largo plazo. Si el dolor no se controla y tiene, o se sospecha, un componente neuropático, puede ser útil un ensayo con un neuromodulador, por ej. amitriptilina o gabapentina (indicación no aprobada). Sin embargo, la evidencia de beneficio es poca. Los efectos de estos medicamentos limitan su utilidad clínica y puede ser necesario el uso de dosis cíclicas cortas coincidentes con la menstruación.

Para el manejo del dolor y otros síntomas, se deben recomendar tratamientos no farmacológicos, por ej. dieta saludable, ejercicio regular y sueño adecuado, electroestimulación nerviosa transcutánea, psicología del dolor y derivación a fisiatría, y a un especialista en salud de la mujer. Si el dolor no se controla en atención primaria a pesar de haber probado intervenciones farmacológicas y no farmacológicas, considerar la consulta a un especialista en dolor.

> Tratamiento con progestágeno solo

Para tratar la endometriosis y el dolor pélvico comúnmente es eficaz el uso de dosis elevadas de progestágenos orales (30 mg/día de acetato de medroxiprogesterona o 10-20 mg/día de noretisterona). Con estas dosis, los progestágenos suprimen el eje hipotálamo-hipófisis-ovario inhibiendo así la ovulación y reduciendo los niveles de estrógenos circulantes.

Los progestágenos también tienen un efecto adicional directo sobre el endometrio, causando cambios atróficos tanto en el endometrio normal como en las lesiones endometriósicas. Los progestágenos están disponibles en una variedad de formulaciones medicamentos orales, implantes, inyecciones de depósito y dispositivos intrauterinos.

> Consejo de buenas prácticas: hay poca diferencia en la eficacia entre las formulaciones de progestágeno, sin embargo, las pacientes que usan progestágeno de depósito o administrado en dosis altas por vía oral, pueden experimentar más efectos adversos. Considerar la prescripción de un anticonceptivo oral con progestágeno solo. En algunos casos, una opción razonable es hacer una prueba con un sistema intrauterino de levonorgestrel, aunque puede ser menos efectivo en mujeres que continúan ovulando.

> Anticonceptivos orales combinados.

Los anticonceptivos orales combinados (AOC) se utilizan ampliamente para el tratamiento de mujeres con sospecha de endometriosis y, a menudo, se utilizan como medicamentos de primera línea, aunque no han sido aprobados para esta indicación y hay pruebas limitadas de su beneficio.

Los AOC suprimen la ovulación y la proliferación endometrial. La elección del AOC puede ser cualquiera que la paciente haya usado con anterioridad. Una opción razonable para elegir un AOC por primera vez es la administración de 30 a 35 mcgr de etinilestradiol con 150 mcgr de levonorgestrel, o 500 mcgr de noretisterona.

Para las mujeres >40 años se recomienda una dosis baja, de etinilestradiol (≤ 30 mcgr). Los AOC deben usarse en forma continua o semicontinua, por ej., ciclos de 3-6 meses, ya que las hemorragias uterinas mensuales todavía pueden ser dolorosas, aunque menos que la menstruación normal cuando la paciente no está tomando AOC.

Se debe advertir a las pacientes que esto puede resultar en metrorragias irregulares y sangrado intercurrente ocasional. Los problemas de continuidad del suministro de ACO debido a COVID-19 están afectando la disponibilidad de algunos de ellos.

> Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico puede ser eficaz para reducir el dolor y otros síntomas, y puede aumentar la fertilidad en mujeres con fertilidad reducida. Sin embargo, incluso cuando se calculan, las tasas de recurrencia de la endometriosis y posterior requerimiento de cirugía pueden ser elevadas: dentro de los 5 años de la cirugía, el 20-40% de las mujeres vuelven a desarrollar síntomas, aunque las tasas varían según el subtipo.

El tratamiento hormonal, por ej. el dispositivo intrauterino con levonorgestrel después de la cirugía puede reducir el riesgo de recurrencia y la necesidad de una cirugía adicional.

La tasa de éxito del tratamiento quirúrgico de la endometriosis depende de la gravedad de la afección, su ubicación y el tipo de síntomas, así como de la edad de la paciente (la eficacia es mayor en mujeres mayores, lo que se cree es debido a la disminución natural de la producción de estrógenos).

La cirugía para la endometriosis se divide en 2 estrategias:

• Cirugía conservadora (o cirugía con preservación de la fertilidad): implica la laparoscopia para extirpar por completo todas las lesiones visibles y restaurar la anatomía pélvica. Es la opción quirúrgica más común, que reduce significativamente el dolor en la mayoría de las pacientes, y tiene la capacidad de conservar y, en algunos casos, mejorar la fertilidad. La tasa de recurrencia de los síntomas es mayor que con las técnicas más agresivas, no conservadora pero, en muchas mujeres, el hecho de mantener la fertilidad supera esa desventaja.
   
• Cirugía radical: se limita a mujeres con endometriosis que no desean concebir, y después que se han probado, sin éxito, todos los tratamientos médicos. A menudo, la cirugía conservadora también se habrá realizado previamente. Las opciones quirúrgicas más agresivas incluyen la histerectomía, la salpingectomía bilateral y la ooforectomía bilateral. Además de la histerectomía, el estándar de oro es la escisión de todas las lesiones peritoneales visibles es. Las pacientes sometidas a la cirugía radical deben estar informada de la posibilidad de que sus síntomas persistan. Incluso después de una histerectomía y ooforectomía bilateral completa. El efecto adverso asociado es la menopausia precoz. Para controlar los síntomas de la menopausia se puede utilizar la terapia de reemplazo hormonal. En general, es preferible conservar los ovarios normales. La endometriosis se asocia con un pequeño aumento del riesgo de cáncer de ovario. Para reducir este riesgo en un 30-60%. se puede hacer la salpingectomía bilateral, siempre que la paciente no desee concebir.

Las complicaciones comunes asociadas con la cirugía de la endometriosis incluyen la formación de adherencias y la disminución post quirúrgica de la reserva ovárica.

Se cree que las adherencias son el resultado de la inflamación de las superficies peritoneales, que pueden aumentarse mediante intervención quirúrgica. Las secuelas pueden incluir dolor, cambios estructurales en los órganos pélvicos y reproductivos y, con mucha menor frecuencia, obstrucción intestinal.

La ablación de los endometriomas ováricos se asocia con disminución de la reserva ovárica, particularmente en pacientes con quistes bilaterales. Se debe tener mucho cuidado al usar diatermia. Incluso con intervenciones quirúrgicas conservadoras, el 2,4% de las mujeres desarrollará insuficiencia ovárica primaria (o prematura).

La cirugía de la endometriosis infiltrante profunda puede estar asociada con complicaciones importantes, como las lesiones intestinales o ureterales, infección postoperatoria, fístula rectovaginal, disfunción neurogénica de la vejiga y el intestino.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti