En la década de 1960 se introdujo la cirugía para la hernia hiatal (HH) y la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), basada en principios anatómicos. Los fundamentos técnicos de esa cirugía  fueron esencialmente dictados por la experiencia.

Se reportaron los siguientes hallazgos: un segmento adecuado del esófago intraabdominal debe estar envuelto por el estómago, la barrera antirreflujo es eficiente si la fundoplicatura actúa bajo presión abdominal, y la tensión sobre las suturas debe ser mínima para evitar la disrupción ^[1-4].

Desde el uso temprano de la cirugía abierta antirreflujo, ha surgido controversia entre los cirujanos que tratan a los pacientes utilizando técnicas dedicadas, en los casos diagnosticados con un esófago acortado [5-7], y los cirujanos que niegan la existencia de un esófago corto ^[8-10].

Los resultados clínicos alcanzados por ambas partes no difirieron, independientemente de la adopción de una técnica abierta o mínimamente invasiva.

En 2008, un estudio multicéntrico llevó al grupo de los autores de este trabajo a encontrar que el esófago corto verdadero (ECV) estuvo presente en casi el 20% de los pacientes que fueron enviados rutinariamente a cirugía por ERGE y/o hernias hiatales no axiales (HHNA); ese estudio se basó en mediciones intraoperatorias, obtenidas en centímetros, de la distancia entre los pliegues gástricos considerados como la unión gastroesofágica (UGE) y el ápex del diafragma, después de una extensa movilización del esófago intratorácico^[11].

Recientemente, en un estudio realizado para evaluar la recidiva sintomática en pacientes que fueron sometidos a reparación laparoscópica de HH grandes, los autores no efectuaron ningún procedimiento de alargamiento del esófago, porque se logró siempre un segmento adecuado de esófago abdominal después de una movilización esofágica extensa; concluyeron que el uso de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) para el manejo médico de la ERGE puede reducir la formación de estenosis péptica, que está asociada con el esófago corto, y que los procedimientos de alargamiento esofágico probablemente no deberían ser aplicados más ^[12]. En ese estudio, la posición de la UGE en relación con el hiato diafragmático fue evaluada subjetivamente.

Una vez más se plantearon cuestiones cruciales relacionadas con el debate sobre el esófago corto: ¿es posible que, sin una evaluación objetiva de la posición de la UGE, el fundus gástrico pueda ser inadvertidamente enrollado alrededor del estómago hipocardíaco, que adquiere una forma tubular como consecuencia del acortamiento esofágico progresivo ^[11,13], y ¿puede la fundoplicatura del fundus gástrico alrededor del estómago ser considerada inadvertidamente como un esófago tubular y alcanzar buenos resultados clínicos?

Los autores del presente trabajo estudiaron una serie de 311 pacientes que fueron sometidos a cirugía en primera instancia para la terapia de la ERGE y/o HHNA de tipo II a IV ^[14,15], en la División de Cirugía Torácica, en el período de 2004 a 2017. Esos pacientes habían sido reclutados en un protocolo prospectivo de investigación, basado en la medición intraoperatoria de la distancia entre la UGE y el ápex del hiato diafragmático, para evaluar la eventual presencia y el grado de un acortamiento esofágico verdadero, evaluación radiológica preoperatoria de la anatomía del tracto esófago-gástrico, y un programa clínico-radiológico-endoscópico de seguimiento.

El estudio de la serie de casos fue efectuado para definir lo siguiente: frecuencia del ECV; y resultados a largo plazo de una cirugía personalizada basada en el tratamiento del ECV con la operación laparoscópica-toracoscópica izquierda de Collis-Nissen (CN) ^[16], y con el enrollado del fundus gástrico alrededor del estómago subcardial (fundoplicatura del estómago alrededor del estómago [FEAE]; esta última técnica fue realizada deliberadamente en una serie de pacientes con un riesgo aumentado para la gastroplastia de Collis.

Se consideraron todos los casos presentados consecutivamente por el personal quirúrgico y los residentes para someterse a un procedimiento primario antirreflujo mínimamente invasivo para la ERGE o la HH, durante el período 2004 a 2017.

La terapia quirúrgica fue indicada de acuerdo con las guías actuales para el tratamiento de la ERGE ^[17]: presencia de HH de tipo II a IV ^[15] asociada con síntomas severos, en ausencia de contraindicaciones absolutas fue per se una indicación para la cirugía ^[11,18]. Preoperatoriamente, los pacientes fueron sometidos a una evaluación de los síntomas, seriada con bario, y endoscopía alta gastrointestinal.

Las pruebas funcionales fueron realizadas se acuerdo con los patrones clínicos. La morbilidad postoperatoria y la mortalidad dentro de los 90 días, fueron calculadas. Los pacientes participaron en un programa de seguimiento clínico basado en la evaluación de los síntomas, hallazgos endoscópicos, y seriada con bario, después de 1, 3, y 5 años, y luego cada 3 años. La duración del seguimiento alejado se calculó desde el día de la cirugía hasta el día del último control completo.

Los resultados de la cirugía fueron puntuados de acuerdo con los datos recolectados en el último seguimiento alejado. La esofagitis por reflujo (ER) se calculó de acuerdo con la clasificación de Los Ángeles ^[19].

Los síntomas de reflujo (SR), disfagia (DF), dispepsia (DP), y grado de ER fueron puntuados con las escalas semicuantitativas validadas modificadas de Visick ^[20,21], y la evaluación general del resultado quirúrgico resultó de la combinación de los grados postoperatorios para los parámetros de SR, DF, DP y ER ^[11,13].

Los casos de recidiva de la HH diagnosticados con seriada con bario, aún aquellos menores de 2 cm, y aquellos en los que se administró, de forma continua o temporaria, terapia médica (bloqueantes H2 y/o IBP), fueron clasificados como “resultado pobre” en ausencia de síntomas o esofagitis ^[11,13,22].

La seriada con bario fue efectuada pre y postoperatoriamente para definir la relación entre la UGE y el hiato diafragmático, en posición erguida y supina, y también la morfología y tipo de HH. Los casos fueron distribuidos en 2 grupos: el de HH axial (HHA) y el de HH no axial (HHNA).

El grupo de HHA incluyó a los pacientes con UGE normal, HH por deslizamiento, y los pasos intermedios morfológicos de la migración de la UGE, la insuficiencia hiatal y la HH concéntrica (que conduce a un esófago corto adquirido) ^[23]. El grupo de HHNA incluyó a los tipos II a III a IV de la clasificación de Landrenau ^[14,24]. La endoscopía gastrointestinal alta se realizó utilizando los métodos estándar [19].

> Evaluación intraoperatoria de la posición de la UGE

Los procedimientos endoscópicos-laparoscópicos realizados para medir la distancia entre la UGE y el ápex del hiato esofágico, y la extensión de la movilización del esófago torácico [11], han sido descritos extensamente en otra parte.

De manera resumida: el endoscopio se introduce por la boca en el esófago y la punta se coloca a nivel de los pliegues gástricos (UGE); el cirujano aplica 2 clips para marcar la posición, y la distancia entre la UGE y el ápex del hiato se mide sin ninguna tracción hacia abajo en el estómago, en presencia de una HHA, después de una movilización de 360º de la UGE (primera medición), y después de la movilización completa del esófago intratorácico (segunda medición) o, sólo en los casos de HHNA, después de la movilización completa (segunda medición).

La medición fue considerada positiva (+) si una UGE estaba por encima, y negativa (-) si la unión estaba por debajo del diafragma. De acuerdo con la longitud final del esófago intraabdominal (segunda medición), los casos fueron agrupados en 3 clases: largo (longitud >- 1,5 cm), corto (longitud entre 0 y 1,5 cm), y ultracorto (longitud >+ 0,1 cm).

De la bibliografía ha emergido claramente que, cuando se realiza una operación antirreflujo, al menos 2,5 cm  de esófago tubular deben estar por debajo del hiato en ausencia de tensión en el estómago ^{[11,13,25-29]}.

Cuando los autores de este trabajo establecieron el protocolo del estudio, con el objetivo de evaluar la frecuencia del esófago “corto” en la ERGE y la HH, sobre la base de mediciones endoscópico-laparoscópicas ^[11], categorizaron arbitrariamente a los casos como “largo” y “corto”, cuando había más o menos de 1,5 cm de esófago subdiafragmático, respectivamente, para evitar sobreestimar la frecuencia de ECV ^[11].

Recientemente, se afirmó nuevamente que si no hay un mínimo de 2 a 2,5 cm de esófago intraabdominal libre de tensión después de la movilización intratorácica máxima del esófago, se confirma un esófago acortado ^[30,31].

En el presente estudio se definió al esófago como “ultracorto” cuando la UGE estaba atascada sobre el hiato (>+ 0,1 cm), porque en esa situación, el margen superior de la fundoplicatura por necesidad es posicionado por debajo de la UGE en el abdomen o por arriba de la UGE en el tórax.

> Cirugía

Los pacientes fueron colocados en la mesa de operaciones en posición de litotomía: cuando la seriada con bario mostraba una UGE en posición intratorácica, la pelvis y el tórax izquierdo fueron elevados 45º hacia la derecha, para facilitar el acceso por una toracostomía izquierda a lo largo de la línea axilar posterior, en preparación para efectuar la gastroplastia toracoscópica de Collis ^[11,13,15].

Se realizó aislamiento de la UGE y de los pilares diafragmáticos, identificación del nervio vago y del saco herniario, y resección del lipoma. La movilización del esófago torácico fue limitada en los casos de UGE en posición intraabdominal, y fue máxima en los casos de esófago acortado, para descender la UGE en o unos pocos milímetros debajo del hiato esofágico.

Se efectuó un Nissen laxo (NL) laparoscópico cuando el esófago abdominal tenía más de 1,5 cm. Una operación de CN láparo-toracoscópica izquierda fue adoptada cuando el esófago intraabdominal tenía menos de 1,5 cm.

En una serie de pacientes con edad avanzada afectados con HH tipo III a IV que tenían comorbilidad significativa, y en los que la UGE estaba todavía ubicada a nivel del hiato diafragmático después de una movilización completa del esófago torácico (longitud del esófago abdominal >+ 0,1 cm) (Fig. 1A), el fundus gástrico fue deliberadamente enrollado alrededor del estómago (FEAE) (Fig. 1B).

FIGURA 1: Fundoplicatura del estómago alrededor del estómago. En una serie de pacientes añosos con HH tipo III o IV que tenían comorbilidades significativas, la UGE estaba aún ubicada a nivel del hiato diafragmático después de la movilización del hiato esofágico (longitud del esófago abdominal = 0) (A), y el fundus gástrico fue enrollado alrededor del estómago (FEAE) (B).

Una bujía de Maloney fue introducida por boca dentro del estómago para efectuar un NL y una FEAE (54 Fr) y también CN (46 Fr). En el NL, CN y FEAE, el margen superior de la fundoplicatura gástrica fue fijado por debajo del ápex del hiato diafragmático vía 2 suturas laterales fundus-esófago, por arriba o a nivel de la UGE (nivel de los clips), excepto en los casos de un esófago ultracorto, en cuyo caso, a pesar de la movilización máxima, la UGE permanecía fijada por encima del hiato.

> Aprobación de la Junta de Revisión Institucional (JRI)

El presente estudio fue llevado a cabo de acuerdo con los estándares éticos de la Declaración de Helsinki (1964, modificada más recientemente en 2008) de la Asociación Médica Mundial. La JRI local (IRST IRCCS Area Vasta Romagna) aprobó el uso de la base de datos de la División de Cirugía Torácica para propósitos de investigación. Cada paciente brindó un consentimiento escrito, y toda la información de los pacientes, incluyendo las ilustraciones, fue anonimizada.

> Análisis estadístico

Los datos son representados como la mediana y rango intercuartil (RIC) para las variables continuas, y como n (%) para las variables categóricas. La prueba de Chi-cuadrado o la prueba de Fisher (número esperado menor que 5), y las pruebas de Kruskal-Wallis o de Mann-Whitney fueron utilizadas para analizar las variables categóricas y continuas, respectivamente.

La prueba de rango con signo de Wilcoxon fue empleada para comparar los datos pre y postoperatorios. Los valores de P < 0,05 fueron considerados significativos. Los datos fueron analizados usando el programa SPSS versión 15.0) (SPSS Inc, Chicago, IL).

Entre 2004 y 2017, 311 pacientes (118 hombres; 37,9%; mediana de la edad 57 años, RIC: 45-68) fueron enviados para cirugía primaria para ERGE y HH.

En el grupo de HHA (170 pacientes), la mediana intraoperatoria de la distancia entre la UGE y el ápex del diafragma (signo –: UGE debajo del hiato; signo +: UGE arriba del hiato) fue -1,5 cm en la primera medición (RIC: -2 a 0), mientras que la segunda medición (después de la movilización esofágica) fue de -2,8 cm (RIC: -3 a -2,3).

En el grupo de HHNA (141 pacientes), en la segunda medición (la primera medición no fue realizada como se explicó en Métodos), la mediana de la distancia fue -1,5 cm (RIC: -2,8 a 0) (HHA vs HHNA; P < 0,0001). La mediana de la longitud de la disección esofágica fue de 8 cm (RIC: 5-10 cm) en el grupo de HHA, y de 11 cm (RIC: 9-12 cm) en el grupo de HHNA (P < 0,0001).

Los datos relacionados con la posición intraoperatoria de la UGE después de la disección esofágica para los tipos de clasificaciones radiológicas HHA y HHNA son reportados en otro lado.

De acuerdo con la longitud final del esófago intraabdominal (segunda medición), los casos fueron agrupados en 3 clases: en 212 (68,17%) pacientes, el esófago fue largo (longitud >- 1,5 cm); en 80 (25,73%) fue corto (longitud entre 0 y -1,5 cm); y en 19 pacientes (6,10%), fue ultracorto (longitud >+ 0,1 cm).

La disección mediastinal fue más corta en la clase larga (8 cm; RIC: 5-10) que en las clases corta (11 cm; RIC: 10-12) y ultracorta (11 cm; RIC: 11-12) (P < 0,0001).

Doscientos trece pacientes (68,48%) fueron sometidos a NL laparoscópico, y 82 pacientes (26,37%) a CN tóraco-laparoscópico izquierdo. Una operación de FEAE fue efectuada en 16 pacientes (5,15%). La mediana de la longitud de la disección esofágica realizada en el NL fue de 8 cm (RIC: 5-10), la del CN de 11 cm (RIC: 10-12), y la de la FEAE de 12 cm (RIC: 11-13) (P < 0,0001).

En todos los casos clasificados como “largo” o “corto”, el margen superior de la fundoplacatura de Nissen fue fijado por arriba de la línea Z nativa, y debajo del ápex del hiato diafragmático, independientemente de la técnica quirúrgica.

En 19 casos de esófago “ultracorto”, todos los cuales fueron tratados con técnica de CN, la fundoplicatura de Nissen fue intraabdominal, pero la línea Z permaneció por encima del margen superior de la fundoplicatura, a través o ligeramente por arriba del hiato diafragmático.

En 11 casos (3,53%), incluyendo 7 NL y 4 CN, fue necesaria una conversión a un abordaje abierto (2004-2011). La conversión no tuvo influencia sobre la técnica quirúrgica. La mortalidad postoperatorio fue del 0,6% (2/311 pacientes). Los dos pacientes que murieron habían sido sometidos a cirugía por HHNA, uno de ellos falleció por embolia pulmonar, y el otro tuvo una fístula de la gastroplastia de Collis en la fase temprana de la cirugía mínimamente invasiva [15,16].

Las complicaciones postoperatorias ocurrieron en el 7,7% (24 de 311) de los pacientes, incluyendo 2% en el grupo del NL, 5,7% en el grupo de CN, y 0% en el grupo de FEAE [NL: 1 caso de shock hemorrágico debido a úlcera gástrica inducida por estrés, 2 casos por fundoplicatura hipercompetente (revisión quirúrgica), y 7 casos de complicaciones menores; CN: 4 casos por separación intraoperatoria de la sutura mecánica, 1 caso de perforación gástrica, 1 caso de migración intratorácica de la fundoplicatura, 1 caso de fístula de la gastroplastia de Collis, 1 caso de embolia pulmonar, 1 caso de obstrucción intestinal, 1 caso de hemorragia intraoperatoria, y 8 casos de complicaciones menores]. Todas las complicaciones mayores ocurrieron antes de 2008 [15,16,32].

El seguimiento postoperatorio (309 pacientes sobrevivientes) duró entre 12 y 144 meses, con una mediana de 96 meses (RIC: 60-144) en el grupo de NL, 96 meses (RIC: 36-144) en el grupo de CN, y 54 meses (RIC: 12-108) en el grupo de FEAE (P = 0,580).

La recaída de la HH ocurrió en 10 de 309 casos (3,23%), incluyendo 5,12% del grupo de HHA, 9,70% del grupo de HHNA, 5 casos en el grupo de NL (2,41%), 4 casos en el grupo de CN (4,91%), y 1 caso en el grupo de FEAE (6,31%) (P = 0,433).}

La cirugía mejoró significativamente los parámetros de los SR, DF, DP, y ER (evaluación pre vs postoperatoria: P < 0,0001). Los resultados generales fueron excelentes en 141 pacientes (45,63%), buenos en 137 (44,34%), justos en 19 (6,14%) y pobres en 12 (3,89%). De los 12 pacientes que tuvieron resultados pobres, 7 fueron sometidos a una nueva cirugía por una HH recidivada y 5 fueron tratados con IBP.

No se calcularon diferencias estadísticamente significativas entre los resultados alcanzados en los grupos con NL, CN y FEAE (P = 0,938).

En 19 casos de esófago “ultracorto” tratados con la técnica de CN, en los que el margen superior de la fundoplicatura no cubrió la línea Z nativa, el resultado fue excelente en el 31,58%, bueno en el 57,90%, y pobre (recidiva de la esofagitis por reflujo) en el 10,52%.

El núcleo de la controversia en relación con la frecuencia y manejo del esófago corto ha estado históricamente centrado sobre el diagnóstico pre e intraoperatorio de esa entidad.

La posición intratorácica radiológica de la UGE y la presencia de una estructura péptica esofágica son consideradas como los predictores más comunes del acortamiento esofágico ^{[11,12,13,23,33]}.

En la era de la cirugía abierta, el diagnóstico intraoperatorio de esófago corto era completamente subjetivo, al igual que la tensión necesaria para traccionar o empujar hacia abajo la UGE ^{[4,6,7,13,34]}.

La laparoscopía y las grabaciones de video permitieron a los cirujanos la oportunidad de revisar y discutir sus hallazgos con otros ^{[28,32,33,35]}. El concepto de ECV fue introducido siguiendo las mediciones intraoperatorias de la longitud del esófago abdominal ^{[11,13,34,36,37]}. No obstante, durante la laparoscopía, los cirujanos pueden subestimar la condición del acortamiento esofágico. La presencia del neumoperitoneo eleva el diafragma y puede brindar una falsa impresión de que se ha alcanzado una longitud adecuada del esófago intraabdominal^[11,13].

En el caso de una ERGE de larga duración, cuando una HH evoluciona desde un tipo de deslizamiento axial en los tipos de HHNA ^[6], el estómago proximal, atraído hacia arriba, adquiere un aspecto de embudo, la serosa pierde brillantez, y la pared se engrosa ^[11]. El estómago proximal tubularizado es difícilmente distinguible del esófago distal ^[11]. Como consecuencia, es posible perder la posición exacta de la UGE.

En el presente estudio, cuando se utilizó el método endoscópico-laparoscópico ^[11], de midió la distancia entre la UGE (pliegues gástricos) y el ápex del hiato diafragmático (en centímetros), antes y después de la movilización del esófago torácico, en 311 pacientes sometidos a una cirugía primaria mínimamente invasiva por ERGE y HH. Después de la movilización esofágica máxima, el ECV (una longitud esofágica abdominal < 1,5 cm sin la aplicación de tensión hacia abajo), se detectó en 99 de 311 casos (31,83%).

En relación con los predictores radiológicos, un ECV fue diagnosticado intraoperatoriamente en 28 de 170 pacientes (16,47%) en el grupo de HHA, y en 71 de 141 pacientes (50,35%) en el grupo de HHNA. La frecuencia de ECV observada en esta serie de casos fue, por lo tanto, 13% más alta que la observada en el estudio de 2008 ^[11], potencialmente debido al mayor número de casos de pacientes afectados con HHNA que fueron operados en la serie de casos de 2004 a 2017 (45,33%), que en la serie de 2008 (18,88%) ^[11], que fue en sí misma una consecuencia del envejecimiento de la población, y las mejoras en la cirugía laparoscópica, que permitieron que esa cirugía fuera realizada en pacientes más añosos ^[38,39].

La estenosis péptica estuvo presente en las series de casos de ERGE y HHNA con cirugía abierta y laparoscópica reportados en la bibliografía, en las que la gastroplastia de Collis nunca fue realizada, el fundus gástrico fue ocasionalmente enrollado alrededor de un estómago en forma de embudo o tubular invertido, que se identificó erróneamente como el esófago. Sin embargo, los resultados a largo plazo fueron satisfactorios en más del 85% de esas series de casos, a pesar del hecho de no haberse adoptado técnicas quirúrgicas específicas para el esófago corto.

La decisión empírica de enrollar el fundus gástrico alrededor del estómago proximal (operación FEAE) en 16 pacientes añosos y frágiles, en los que se identificó un ECV durante la cirugía por HHNA, se originó a partir de esas consideraciones, y los resultados de la presente serie fueron tan buenos como los obtenidos con la técnica de CN.

Los datos bibliográficos y la experiencia empírica de los autores con la FEAE, sugieren que uno de los pilares de la cirugía antirreflujo, la noción de que el fundus gástrico debe ser enrollado alrededor de un segmento convenientemente largo de esófago tubular para lograr una fundoplicatura, debería ser discutida.

En esta serie de casos, los resultados a largo plazo de las técnicas de NL, CN, y FEAE, fueron evaluados después de una mediana para el seguimiento alejado de 96 meses, y mostraron una tasa similar de satisfacción de más del 90%, con una frecuencia de 3,2% de recidiva, diagnosticada radiológicamente, de la HH (las recurrencias < 2 cm fueron incluidas).

Los autores creen que estos resultados dependen de una combinación de acciones clínicas y quirúrgicas. La identificación meticulosa de las características de la HH y la posición de la UGE con respecto al hiato diafragmático en la posición de pie durante la seriada con bario, les permitió planificar correctamente la operación, incluyendo la posición adecuada del paciente en la mesa de operaciones, y la elección del equipo quirúrgico adecuado ^[13,16].

Los clips marcando la UGE en relación con el hiato guiaron la extensión de la movilización esofágica y la decisión de realizar el NL o el CN o, más recientemente, la FEAE. Vale la pena enfatizar que la marca de la UGE es una ayuda preciosa para los cirujanos en entrenamiento.

Cuando realizan el NL, CN o FEAE, los autores siempre respetan los siguientes principios de fisiología quirúrgica: buscan lograr una ausencia total de tensión sobre la fundoplicatura; y el margen superior de la fundoplicatura gástrica fue colocado siempre por debajo del hiato y, excepto en una minoría de casos de esófago “ultracorto”, por encima de los 2 clips marcando la UGE, para evitar la formación de un bolsillo ácido entre el margen superior de la fundoplicatura y la línea Z, debido a la producción de secreción ácida por las células oxínticas de la porción hipocardial del estómago ^[40].

En los 19 casos de esófago ultracorto (6,1%), la línea Z no pudo ser ubicada por debajo del hiato diafragmático, y el margen superior de la fundoplicatura pudo ser posicionado sólo 1 a 1,5 cm por encima de la línea Z nativa. Dos de los 19 pacientes (10,4%) se quejaron de síntomas de ERGE y esofagitis leve en ausencia de recidiva de la HH; ambos pacientes fueron sometidos a terapia médica exitosa.

En conclusión, los autores demostraron que en la era de los IBP, el ECV está presente en casi un tercio de los casos sometidos a cirugía de rutina por ERGE o HHNA; esto es particularmente frecuente en los tipos II y IV de HHNA, y actualmente se la llama incorrectamente “hernia paraesofágica gigante” ^[22].

Basado en una interpretación crítica de la bibliografía, se podría argumentar que cientos de procedimientos de FEAE han producido buenos resultados clínicos, muy probablemente sin haber efectuado conscientemente esos procedimientos ^[12].

Esta especulación, cuando se combinó con los resultados que lograron en su serie de FEAE, debería ser suficiente para atraer el interés de los cirujanos esofágicos, incluyendo creyentes y no creyentes, dentro del dominio del esófago corto, y justificar – desde un punto de vista ético – su participación en un ensayo multicéntrico randomizado para comparar los resultados de CN y FEAE en casos de ECV, utilizando los métodos clínicos y quirúrgicos que los autores adoptaron en la serie de casos del presente estudio.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi