Introducción

La terapia antiplaquetaria dual (DAPT) con aspirina y un inhibidor de P2Y12 es la estrategia antitrombótica predeterminada después de un infarto agudo de miocardio (IM), independientemente del tratamiento invasivo o conservador. Esta estrategia mejora los resultados isquémicos, pero se ve contrarrestada por un mayor riesgo de hemorragia.

En las últimas décadas, la importancia pronóstica de los episodios hemorrágicos ha sido bien establecida, ya que varios estudios han demostrado una fuerte asociación entre hemorragia y mortalidad. El objetivo de las futuras estrategias antitrombóticas ahora va más allá de la protección isquémica, sino que también se centra en la reducción de la hemorragia.

La localización más común de hemorragia espontánea en el sitio sin acceso es el tracto gastrointestinal. De éstas, la hemorragia digestiva alta (HDA) es común y de especial interés, ya que puede prevenirse en cierta medida, por ejemplo, mediante el uso profiláctico de inhibidores de la bomba de protones (IBP),estrategias sin aspirina o erradicación de Helicobacter pylori.

La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomienda los IBP en pacientes con riesgo de hemorragia gastrointestinal (GI) superior al promedio definido como antecedentes de úlcera / hemorragia gástrica, tratamiento anticoagulante, uso crónico de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) / corticoides, o dos o más de 65 años o más, dispepsia, enfermedad por reflujo gastroesofágico, infección por H. pylori , o el consumo crónico de alcohol.

Actualmente, los predictores y los resultados cardiovasculares asociados de la HDA después de un infarto de miocardio agudo no se comprenden lo suficiente.

Primero, los datos disponibles se derivan de estudios más pequeños con poblaciones de pacientes seleccionadas que comúnmente incluyen todos los tipos de hemorragia GI y los datos de poblaciones de MI no seleccionadas más grandes son escasos.

En segundo lugar, al explorar los predictores, la predicción de riesgo tradicional con regresión logística puede pasar por alto aspectos importantes debido a un desempeño inferior con respecto a relaciones complejas y / o no lineales.

Por lo tanto, mediante el uso de datos integrales de múltiples registros nacionales obligatorios, nuestros objetivos fueron (i) determinar la incidencia de 1 año de HDA, (ii) establecer resultados isquémicos asociados con HDA, y (iii) identificar los predictores más fuertes de HDA. en pacientes con infarto agudo de miocardio.

Para el último objetivo, utilizamos dos enfoques diferentes: regresión logística tradicional que incluye variables basadas en conocimientos previos y aprendizaje automático (ML) que incluye todos los datos disponibles de posible interés.

Incidencia, predictores y resultados asociados después de un infarto agudo de miocardio.

Ocho predictores de hemorragia digestiva alta después de un ataque cardíaco

Los investigadores del Karolinska Institutet en Suecia han identificado ocho factores principales que aumentan el riesgo de una complicación hemorrágica común después de un ataque cardíaco. Algunos de estos factores ya se conocen, pero utilizando técnicas de aprendizaje automático, los investigadores han encontrado predictores adicionales, como el tabaquismo, la presión arterial y la glucosa en sangre.

Los resultados se publican en el European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy, y se presentarán en el congreso digital de la Sociedad Europea de Cardiología.

"Si podemos identificar a los pacientes con alto riesgo de hemorragia digestiva alta después de un ataque cardíaco, los médicos podrán tomar medidas profilácticas para mitigar este riesgo", dice el autor correspondiente del estudio, Moa Simonsson, consultor adjunto del Hospital Universitario Karolinska y estudiante de doctorado en Karolinska. Departamento de Ciencias Clínicas del Institutet, Hospital Danderyd. "Existen, por ejemplo, medicamentos que combaten las complicaciones hemorrágicas, pruebas de bacterias intestinales que se pueden usar en grupos de riesgo y otras posibilidades de tratamiento personalizado para pacientes con ataque cardíaco con alto riesgo de complicaciones hemorrágicas".

El sangrado en el tracto gastrointestinal (GI) superior es una de las complicaciones hemorrágicas más comunes después de un infarto agudo de miocardio. La afección requiere muchos recursos para los hospitales, causa un sufrimiento considerable y aumenta el riesgo de muerte. Las complicaciones hemorrágicas también limitan el uso de antitrombóticos, que a su vez pueden empeorar el pronóstico cardiovascular.

Un enfoque más nítido en las complicaciones hemorrágicas durante las últimas dos décadas ha llevado a varias estrategias para reducir el riesgo de hemorragia del tracto gastrointestinal superior. A pesar de esto, existen pocos estudios sobre esta complicación que incluyan una población diversa de pacientes con infarto.

1.5 por ciento de los pacientes sufre hemorragia gastrointestinal después de un infarto

Para el estudio actual, los investigadores obtuvieron datos sobre casi 150.000 pacientes con infarto agudo de miocardio entre 2007 y 2016 del registro nacional SWEDEHEART. De estos pacientes, aproximadamente el 1.5 por ciento sufrió hemorragia gastrointestinal dentro del año de su ataque cardíaco. También tenían un mayor riesgo de muerte y accidente cerebrovascular.

Los investigadores confirmaron varios factores conocidos que aumentan el riesgo de hemorragia del tracto gastrointestinal superior, incluidos niveles bajos de hemoglobina (una proteína que ayuda a transportar oxígeno en la sangre), hemorragia previa del tracto gastrointestinal superior, edad y tratamiento antitrombótico intensivo.

Utilizando un algoritmo, también identificaron nuevos factores de riesgo, como el tabaquismo, la presión arterial, la glucosa en sangre y tratamientos previos para trastornos estomacales, como úlceras y reflujo ácido.

"Si combina modelos estadísticos tradicionales con métodos de aprendizaje automático, puede crear oportunidades únicas para encontrar factores de riesgo clave para eventos cardiovasculares previamente desconocidos", dice el coautor Philip Sarajlic, estudiante de doctorado en el Departamento de Medicina, Solna, Karolinska Institutet. “Esto nos permite hacer un uso eficaz de datos valiosos del registro de calidad médica al tener en cuenta las complejas relaciones entre los factores de riesgo y los resultados para optimizar aún más las recomendaciones actuales para la atención del paciente”.

Los predictores más importantes en el modelo de aprendizaje automático de mejor rendimiento, el bosque aleatorio. Para cada una de las 10 variables, se presenta una medida de ponderación de importancia variable, que es proporcional al aumento en la tasa de clasificación errónea del bosque aleatorio, si la variable se eliminó del modelo. Los pesos de mayor importancia indican que la variable es más importante a la hora de predecir eventos de hemorragia digestiva alta.

Gran estudio clínico por venir

Este otoño, los investigadores comenzarán un importante estudio clínico para investigar la importancia del diagnóstico y el tratamiento de una infección común en el tracto gastrointestinal superior.

"Un estudio piloto el año pasado mostró un aumento de dos veces en la presencia de Helicobacter pylori en pacientes con ataque cardíaco", dice el último autor del estudio, Robin Hofmann, investigador y consultor del Departamento de Ciencia Clínica y Educación del Karolinska Institutet, Södersjukhuset. "Ahora procederemos con un gran estudio aleatorizado para determinar si un cribado sistemático de los pacientes con ataque cardíaco para la infección por Hp y, cuando sea relevante, su tratamiento, puede reducir las complicaciones hemorrágicas y mejorar el pronóstico después del ataque cardíaco".

El estudio fue financiado con subvenciones de la Fundación Heart-Lung, el Consejo de Investigación de Suecia, Región de Estocolmo y el Programa de Capacitación en Ciencias Clínicas (CSTP) del Instituto Karolinska. Dos de los autores han informado de posibles conflictos de intereses, incluido el recibo de honorarios por conferencias y consultoría de compañías farmacéuticas (consulte el estudio para obtener más detalles).

Relevancia clínica

Dadas las consecuencias pronósticas de las complicaciones isquémicas y hemorrágicas, la estrategia de tratamiento óptima debe equilibrar el riesgo de estos eventos. En la actualidad existen muchas alternativas para este enfoque individualizado, pero aún no está claro cuál es la mejor manera de estratificar estos riesgos. Se han desarrollado varias puntuaciones para la evaluación del riesgo de hemorragia extrahospitalaria y recientemente se han propuesto criterios del Consorcio de Investigación Académica para el Riesgo de Sangrado Alto.

Además de los conocidos factores de riesgo de hemorragia mayor, los resultados de nuestro estudio sugieren la existencia de predictores específicos adicionales útiles en la estratificación del riesgo de los pacientes con HDA, como la glucemia, el tabaquismo y la HDA previa.

Si se pudieran identificar pacientes con alto riesgo de HDA, existen varias medidas profilácticas para reducir el riesgo de HDA. Primero, los enfoques generales que reducen el riesgo de hemorragia probablemente también reducen el riesgo de HDA.

La terapia individualizada con DAPT más corto y reducción a un inhibidor de P2Y12 menos potente puede reducir el sangrado en general, mientras que las estrategias sin aspirina no solo pueden reducir el sangrado en general, sino que también ofrecen un mecanismo directo para reducir el efecto negativo de la ciclooxigenasa en la mucosa gástrica. inhibición por el ácido acetilsalicílico.

En segundo lugar, existen terapias específicas para prevenir la HDA mediante el uso de IBP u otros fármacos gastroprotectores y estrategias de prueba y tratamiento para H. pylori activo. Persiste la controversia sobre los riesgos asociados con el uso a largo plazo de los IBP, que incluyen neumonía, demencia, eventos cardiovasculares y deterioro de la función renal pero, sin embargo, el uso de IBP ha aumentado durante la última década en la práctica, posiblemente debido a la falta de datos de ensayos clínicos aleatorios a gran escala.