O refluxo gastroesofágico (RGE) é um processo fisiológico normal que ocorre em todas as faixas etárias. Em bebês prematuros saudáveis, ocorrem em média 2 a 3 eventos de refluxo por hora, conforme relatado por meio do monitoramento da impedância do pH de 24 horas.¹

Historicamente, o RGE tem sido associado a uma ampla variedade de comportamentos comumente atribuídos a sintomas "semelhantes aos da RGE" em bebês.² No entanto, a associação entre um sintoma específico e RGE precisa de dados de apoio.³ No lactante na UTI, muitos desses sintomas podem ter etiologias multissistêmicas relacionadas à prematuridade, doença pulmonar crônica e neuropatologia, entre outras, ao invés de apenas RGE.

Ao longo dos anos, a DRGE permaneceu um tema controverso para os médicos devido aos desafios associados ao seu diagnóstico preciso, bem como à incerteza da eficácia do tratamento em recém-nascidos sintomáticos.

Além disso, vários estudos mostraram que os antagonistas do receptor da histamina 2 (H₂RAs), inibidores da bomba de prótons (IBP) e terapia procinética podem estar associados a resultados adversos graves em bebês prematuros.^4,5,6,7

Além disso, a Academia Americana de Pediatria (AAP), por meio da iniciativa "Choosing Wisely in Newborn Medicine", destacou o uso rotineiro de medicamentos anti-refluxo no RGE sintomático em bebês prematuros como uma das 5 terapias de utilidade discutível.⁸

O objetivo da revisão é resumir a literatura atual sobre definição, epidemiologia, fisiologia, fisiopatologia, ferramentas diagnósticas e manejo do RGE e DRGE pertinentes ao recém-nascido, com ênfase no prematuro.

As últimas diretrizes de prática de RGE publicadas em 2018 pela Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Pediátrica, Hepatologia e Nutrição (NASPGHAN) e a Sociedade Europeia de Gastroenterologia Pediátrica, Hepatologia e Nutrição definem RGE como um evento fisiológico relacionado à passagem de conteúdo gástrico no esôfago com ou sem regurgitação e vômitos.⁹ A DRGE, por outro lado, é considerada uma condição patológica que "ocorre quando o RGE leva a sintomas incômodos que afetam o funcionamento diário e/ou complicações".⁹

A DRGE refratária é uma condição definida como a DRGE que não responde ao tratamento ideal após 8 semanas.⁹

Bebês com DRGE podem apresentar desconforto, irritabilidade, dificuldades de alimentação e baixo ganho de peso, entre outros sintomas, motivo pelo qual esses bebês são descritos como "magros, gritando".

Em comparação, o RGE fisiológico pode se apresentar com regurgitações frequentes ou pequenos vômitos em um bebê feliz e próspero, motivo pelo qual os bebês afetados são comumente chamados de "vômitos felizes". Quase 20 anos se passaram desde que um guia prático NASPGHAN para RGE foi publicado pela primeira vez. A definição de DRGE ainda é inespecífica em crianças.

A subjetividade de uma definição baseada em sintomas leva a um grande desafio diagnóstico, especialmente em bebês não-verbais e pacientes com comprometimento do desenvolvimento, nos quais definir "problemático" é uma tarefa difícil não apenas para hospitalistas e subespecialistas, mas também para cuidadores primários e pais. Até o momento, nenhum outro propôs uma definição baseada em consenso para a DRGE para a população pediátrica em geral e bebês em particular.

Até hoje, a incidência e prevalência exata de RGE em bebês na UTI permanece incerta. Um grande estudo retrospectivo revisando dados de bebês prematuros (gestação de 22 a 36 semanas) da UTI em 33 hospitais infantis independentes nos Estados Unidos durante um período de 7 anos mostrou uma prevalência de diagnóstico de RGE de 10,3% e uma variação de 13 vezes a taxa de RGE entre hospitais.¹⁰

Essa grande variação na taxa de diagnóstico provavelmente se deve à definição subjetiva de RGE e à falta de consenso sobre o diagnóstico entre os profissionais de saúde.

Outro estudo que avaliou o uso de H₂RAs e IBPs em 122002 bebês na UTI mostrou que 24% desses pacientes receberam H₂RA ou IBP durante a internação, enquanto apenas 11% de toda a população do estudo foi diagnosticada com DRGE.¹¹

O diagnóstico de RGE em recém-nascidos tem sido associado a uma maior permanência no hospital e a um aumento do custo de hospitalização de US $ 70.000 a mais por criança.¹⁰ Além disso, é bem conhecido que a medicação anti-refluxo é comumente mantida em lactentes após a alta da UTI, representando uma sobrecarga significativa para os pacientes e para o sistema de saúde.^4,10,11

Mais estudos são necessários para se ter uma melhor compreensão da verdadeira prevalência de DRGE e seu impacto sobre os bebês. Formular uma definição objetiva usando achados clínicos, diagnósticos e/ou terapêuticos baseados em evidências é de extrema importância.

O esôfago é um tubo fibromuscular oco que se estende da faringe distal até a junção gastroesofágica (GEJ).¹² Origina-se na endoderme do intestino anterior a partir da quarta semana de gestação e atinge a maturação completa após o nascimento a termo na infância.

É uma estrutura complexa composta por músculo estriado no terço proximal, enquanto os 2 terços distais são compostos por músculo liso com células especializadas organizadas em 1 camada circular interna e 1 camada longitudinal externa.¹²

O esfíncter esofágico inferior (EEI) é a porção mais distal do esôfago e tem sido descrito desde 1950 como uma barreira funcional de alta pressão entre o esôfago e o estômago.^13,14 O EEI desempenha um papel fundamental na fisiologia do RGE.

Não só permite a passagem anterógrada do bolo alimentar do esôfago para o estômago durante a deglutição, como também evita a passagem retrógrada do conteúdo gástrico para o esôfago após a conclusão da deglutição. O EEI é inervado principalmente pelo sistema parassimpático através do nervo vago.

No início do estudo, ele permanece "fechado" na contração tônica devido à via colinérgica excitatória. O relaxamento ou "abertura" do EEI ocorre como uma resposta reflexa à deglutição, estimulação faríngea, distensão esofágica (espontânea ou provocada), distensão abdominal e tensão através da via inibitória do nitrato.¹⁵ Além do LES, a torneira diafragmática formada pelo músculo estriado das fibras femorais diafragmáticas melhora a barreira do EGJ, atuando como um EEI externo.¹⁶

No passado, acreditava-se que a contração do EEI era ineficaz em bebês prematuros. No entanto, estudos posteriores mostraram que a pressão do EEI em bebês prematuros aumenta igual ou acima da pressão intragástrica durante a contração tônica, evitando o RGE.¹⁷

O RGE é um fenômeno comum durante o primeiro ano de idade em recém-nascidos pré-termo e a termo.

A maioria dos episódios de regurgitação ocorre durante a primeira metade da infância. A maior prevalência relatada é de 67% aos 4 meses de idade. A regurgitação melhora acentuadamente após 6 meses e a prevalência cai para 5% aos 12 meses de idade.^18,19

Vários fatores podem predispor os bebês ao RGE, especialmente durante os primeiros 4 meses de idade. Os bebês têm esôfago e EEI mais curto. Essa combinação leva a uma diminuição da capacidade esofágica, o que facilita o refluxo rápido do conteúdo gástrico para o esôfago.²⁰ A atividade motora esofágica pós-prandial é principalmente não peristáltica em 73% dos prematuros, o que pode contribuir para a depuração esofágica ineficaz do material de refluxo.²¹

Outros fatores são o pequeno tamanho do estômago e capacidade que leva a uma distensão gástrica mais rápida e aumento da pressão intragástrica, alimentações frequentes por dia (em média 6 a 8 vezes ao dia), uma dieta exclusivamente líquida, uma ingestão elevada de líquidos por quilograma por dia e períodos prolongados na posição supina.

Anteriormente, pensava-se que bebês prematuros também apresentavam esvaziamento gástrico retardado, no entanto, estudos mostraram esvaziamento gástrico normal em bebês prematuros.^22,23 Essas características singulares podem contribuir para a maior prevalência de RGE na população de prematuros e o aumento do aparecimento durante a primeira hora pós-prandial.²²

Mudanças anatômicas, fisiológicas e de desenvolvimento ocorrem à medida que os bebês crescem, geralmente por volta dos 6 meses de idade. Por exemplo, a dimensão longitudinal total do esôfago e o aumento do EEI, fazendo com que o EEI mude de estar no compartimento intratorácico para uma localização intra-abdominal. Além disso, durante este período, o estômago aumenta, a introdução de sólidos começa em conjunto com intervalos de alimentação mais longos e os bebês passam mais tempo na posição vertical.

Estudos que investigaram o efeito da maturação pós-natal sobre o peristaltismo esofágico mostraram maior amplitude e maior velocidade peristáltica com maior idade pós-natal em recém-nascidos prematuros.²⁴

Além disso, Pena e colaboradores avaliaram a resposta de relaxamento do EEI em dois momentos diferentes em bebês prematuros. Os resultados mostraram atrasos e resposta prolongada do EEI à estimulação esofágica em uma idade pós-natal mais jovem em comparação com aqueles observados 4 a 6 semanas mais tarde no mesmo bebê.¹⁵ Esses fatos podem explicar o declínio da prevalência de RGE durante a segunda metade da infância.

Fisiologicamente, a RGE é secundária a um relaxamento transitório do EEI (RTEEI). Este é o mecanismo mais relevante do RGE em bebês, assim como em adultos. No entanto, o RGE também pode ser resultado de um EEI hipotônico, distensão abdominal e relaxamento do EEI induzido pela deglutição, entre outros.

> Mecanismos da RGE

• Relaxamento transitório do EEI. RTEEI é o mecanismo de RGE mais comum em recém-nascidos e prematuros.^17,22,25,26 Consiste em uma queda repentina e breve da pressão do EEI na pressão intragástrica ou abaixo dela. Isso facilita a passagem retrógrada do conteúdo gástrico para o esôfago. RTEEI é um reflexo vagovagal inibitório através da via do nitrogênio que ocorre espontaneamente. Não está associada à deglutição e está presente em recém-nascidos desde a 26ª semana de gestação até a idade adulta.^12,17

RTEEI ocorre como um mecanismo fisiológico que permite a ventilação gástrica proximal, daí sua maior frequência no período pós-prandial precoce.^22,27 Um estudo que avaliou 36 bebês prematuros e a termo com e sem RGE demonstrou que bebês com RGE tiveram um número semelhante de eventos RTEEI em comparação com bebês controle. No entanto, os eventos RTEEI tiveram uma associação maior com eventos de RGE ácido no grupo RGE.²²

Os eventos RTEEI e RGE são aumentados em bebês deitados em decúbito lateral direito, apesar de essa posição melhorar o esvaziamento gástrico.²⁶

• EEI hipotônico. Um EEI hipotônico refere-se a um tom de EEI consistentemente diminuído. Isso evita a criação de uma barreira mecânica efetiva na GEJ, tornando mais provável a ocorrência do RGE.¹² EEI hipotônico pode ser o resultado de inervação excitatória vagal prejudicada ou atividade contrátil miogênica.

Estudo com manometria esofágica e pHmetria em recém-nascidos a termo com e sem história de asfixia ao nascer mostrou aumento no número e na gravidade dos eventos de RGE ácido, bem como menor tônus ​​do EEI no grupo.²⁸ Outro estudo em crianças com esofagite e história de asfixia ao nascimento encontrou o EEI hipotônico como o principal mecanismo de RGE.²⁹

• Relaxamento EEI associado à deglutição. O relaxamento EEI associado à deglutição (REEID) é o relaxamento do EEI que ocorre como uma resposta fisiológica à deglutição. Pode ou não ser seguido por uma contração de rebote.¹² O relaxamento do EEI ocorre imediatamente após o início da deglutição e pode estar presente mesmo no cenário de propagação com falha.

• Distensão abdominal. A distensão abdominal é o aumento repentino da pressão intra-abdominal que excede a pressão do EEI, levando ao relaxamento involuntário do GEJ.

Bebês prematuros saudáveis ​​exibem uma resposta fisiológica protetora durante eventos de RGE. A passagem retrógrada do conteúdo gástrico causa distensão do corpo esofágico, causando 2 reflexos fisiológicos principais:

1) Peristaltismo esofágico secundário levando à propulsão do bolo alimentar por refluxo para o estômago.

2) Contração do esfíncter esofágico superior, que impede o refluxo de atingir a faringe.

Quando os referidos reflexos estão alterados ou ausentes, ocorre um reflexo de relaxamento do esfíncter esofágico superior e o refluxo atinge a cavidade faríngea. Este fenômeno pode potencialmente desencadear 2 reflexos de proteção posteriores:

1) O reflexo da deglutição faríngea, que induz a propulsão anterógrada do bolo de refluxo e desobstrução das vias aéreas.

2) Quimiorreflexo laríngeo, que é a apneia reflexa e o fechamento glótico secundário à estimulação química da laringe, para evitar a passagem do refluxo para as vias aéreas laríngeas. A falta ou comprometimento desses reflexos protetores pode levar ao desenvolvimento dos sintomas/complicações observados na DRGE.

Vários fatores de risco contribuem para uma maior prevalência de RGE durante a infância. A prematuridade é de longe o principal fator de risco para RGE em bebês. Isso se deve às características fisiopatológicas intrínsecas dessa população (conforme descrito anteriormente na seção de fisiologia do RGE) e às comorbidades associadas.

A doença pulmonar crônica ou displasia broncopulmonar (DBP) é uma complicação comum em prematuros extremos e tem sido associada a uma maior frequência de eventos de RGE. Pacientes com doença pulmonar crônica apresentam aumentos breves na pressão intra-abdominal, secundários à falta de ar e tosse. Essa mudança mecânica leva a um número maior de RTEEIs que geralmente duram mais e têm uma pressão mais baixa no nadir do LES.^22,30,31,32

Os estudos de grupo dos autores mostraram um maior número de eventos de RGE, maior tempo de depuração do ácido e maior índice de sensibilidade aos sintomas (ISS) em bebês com DBP.^33,34 Em contraste, outro estudo não mostrou diferenças significativas nas características do RGE entre bebês com e sem DBP. No entanto, uma maior frequência de eventos apenas de pH (refluxo ácido apenas para o esôfago distal sem alterações de impedância) e um aumento no ISS foram observados com eventos apenas de pH.³¹

Reflexos aerodigestivos anormais e distúrbios da motilidade esofágica, quer presentes isoladamente ou secundários a outras condições, como neuropatologia, também podem levar a um aumento da frequência de eventos de RGE. A Um resumo dos fatores de risco para DRGE em bebês é apresentado na tabela.

Uma ampla variedade de sinais e sintomas inespecíficos e heterogêneos foi associada à DRGE em bebês prematuros. Eles podem ser agrupados em 4 categorias:

• aerodigestivas
• comportamentais
• cardiorrespiratórias
• gastrointestinais

No ambiente da UTI, os sinais clínicos mais comuns para considerar a DRGE são apneias patológicas de origem incerta, eventos agudos com risco de vida, dificuldades de alimentação, doença pulmonar crônica, curvatura e irritabilidade.^35,36 Um estudo com 77 UTIs no Reino Unido mostrou que 42% dos médicos diagnosticaram DRGE com base apenas na apresentação clínica.³⁷

> RGE e apneia

Por muitos anos, a apneia foi considerada uma consequência do RGE em prematuros, provavelmente devido a uma maior prevalência de ambas as condições no período pós-prandial.^38,39

Bebês prematuros apresentam regulação respiratória imatura e apresentam diminuição da resposta hipercápnica, depressão respiratória associada à hipóxia e aumento dos reflexos respiratórios inibitórios (isto é, quimiorreflexo laríngeo).⁴⁰ Isto torna razoável acreditar que a presença de refluxo pode subsequentemente conduzir à apneia.

Os médicos também relataram apneia em 70% dos bebês na UTI como parte de seus critérios de diagnóstico clínico para RGE. ³⁷ No entanto, vários estudos não demonstraram associação temporal ou causal entre RGE (ácido e não ácido) e apneia em prematuros. A pHmetria esofágica realizada em 20 prematuros durante a vigília e o sono não mostrou relação entre RGE e apneia (definida como parada respiratória> 10 segundos).⁴¹

Outro estudo com 71 prematuros avaliou um total de 12.957 eventos cardiorrespiratórios (apneia, bradicardia e dessaturações) e 4.164 episódios de RGE com impedância de pH esofágico.⁴² Mostrou que menos de 3% de todos os eventos cardiorrespiratórios foram precedidos por episódios de RGE. Além disso, o RGE não aumentou a duração ou gravidade dos eventos cardiorrespiratórios.⁴²

Curiosamente, foi relatado que, em bebês prematuros, o tônus ​​do EEI diminui ao mesmo tempo que os episódios de apneia, o que pode levar a um aumento da probabilidade de RGE após o início de um episódio de apneia.⁴³

> RGE e doença pulmonar crônica

A relação causal entre RGE e doença pulmonar crônica permanece controversa. Presume-se que a lesão pulmonar ocorra como consequência de episódios repetidos de refluxo gástrico aspirado para os pulmões. Vários estudos testaram essa hipótese. Um estudo avaliou 27 bebês com e sem DBP usando uma sonda de pH no esôfago proximal; os resultados revelaram menos eventos de RGE ácido em bebês com DBP.⁴⁴

Outro estudo avaliou 21 crianças com suspeita de aspiração pulmonar recorrente que foram submetidas a monitoramento de impedância do pH esofágico, fibrobroncoscopia e lavado broncoalveolar.⁴⁵ Os resultados mostraram que eventos de refluxo não ácido no esôfago proximal se correlacionam com um marcador diagnóstico de microaspiração pulmonar.⁴⁵

Em um estudo realizado em 59 prematuros que receberam ventilação mecânica, a presença de pepsina foi analisada em aspirados traqueais seriados. Pepsina foi encontrada em 91% das amostras, com níveis mais elevados em bebês com DBP em comparação com aqueles sem DBP. Além disso, os níveis de pepsina foram significativamente maiores com maior gravidade da DBP. ⁴⁶

Outros estudos relataram que crianças com histórico de DRGE e doença pulmonar crônica apresentaram melhora clínica dos sintomas após o tratamento médico e/ou cirúrgico da DRGE, sugerindo que a DRGE é uma possível causa de doença pulmonar.^47,48

Em contraste, em um estudo retrospectivo avaliando um total de 629 bebês prematuros, 137 bebês foram submetidos a avaliação de DRGE por suspeita de apresentação clínica e não mostraram diferença na incidência de DRGE em bebês com e sem DB.⁴⁹

> RGE e falta de progressão

O RGE é comumente diagnosticado em bebês com falha na progressão do suporte de peso.

Até agora, uma ligação causal entre essas 2 condições não foi comprovada. Um estudo comparando bebês na UTI com e sem RGE clinicamente significativo não mostrou diferenças entre os grupos no ganho de peso médio, ingestão calórica ou aumento no perímetro cefálico e comprimento.⁴⁹ No entanto, mais tempo para atingir a alimentação oral plena e maior permanência no hospital foram encontrados em bebês com RGE clinicamente significativo.⁵⁰

> História e exame físico

Uma história médica completa e um exame físico são essenciais para distinguir a suspeita de DRGE do DRGE fisiológico.

Possíveis complicações da DRGE podem ser identificadas, incluindo baixo ganho de peso, dificuldades de alimentação e, o mais importante, recursos de alarme associados a outras condições graves ou subjacentes, como estenose pilórica, má rotação e distúrbios da garganta, nariz e ouvidos, que precisam de mais investigação e gestão.⁹

Além disso, uma dieta detalhada e um histórico alimentar são ferramentas extremamente valiosas para os médicos durante uma avaliação para DRGE. Essa abordagem fornece informações exclusivas sobre as características da dieta e os sintomas associados.⁹

> Testes auxiliares

Vários testes foram usados ​​ao longo dos anos para avaliar a RGE em bebês, mas um padrão-ouro de diagnóstico ainda não foi determinado. Os testes auxiliares atuais fornecem diversas informações sobre qualquer anormalidade anatômica, distúrbios da motilidade esofágica, presença de RGE e suas características ou descarta outras patologias não-RGE, mas não todas juntas.

Portanto, os médicos devem selecionar com sabedoria o(s) teste(s) com base na história e nos achados do exame físico do paciente e voltados para o que está sendo buscado em cada caso individual. Até agora, a resposta de um paciente à terapia e/ou resultado não pode ser antecipada com um único teste.

> Estudos radiográficos de fluoroscopia

• Séries gastrointestinais superiores: Esse teste é útil na avaliação de bebês quanto a condições que podem mimetizar ou predispor à DRGE e bebês em que a regurgitação ou êmese frequente é o principal sintoma.⁹

Avalia anormalidades estruturais, como estreitamento ou estreitamento do esôfago, hérnia hiatal, má rotação, anormalidades gastrointestinais congênitas superiores, estenose pilórica, tecido duodenal, cicatriz/estreitamento etc. Idealmente, o contraste de bário deve ser administrado aos bebês por via oral, em vez de por meio de um tubo de alimentação para permitir uma avaliação esofágica completa.

Embora esse teste possa capturar episódios de RGE momentaneamente, ele não fornece informações sobre a frequência, gravidade ou características químicas (ácido x não ácido) dos eventos. Portanto, uma série do trato gastrointestinal superior é considerada um teste inespecífico para o diagnóstico de DRGE.

• Estudo da deglutição por videofluoroscopia. Embora este estudo não avalie a DRGE, é considerado útil em bebês com suspeita de aspiração, cujos sintomas podem ser semelhantes aos relatados na DRGE. Fornece aos médicos informações estruturais e funcionais (sucção, deglutição).⁴¹

> Esofagogastroduodenoscopia com biópsia

A esofagogastroduodenoscopia com biópsia permite exame visual direto da mucosa esofágica e avaliação histopatológica.^51,52 Alguns achados endoscópicos em pacientes com DRGE são esofagite, erosões, exsudatos, úlceras, estenoses, hérnia de hiato e áreas de suspeita de metaplasia.

A biópsia da mucosa esofágica desempenha um papel fundamental na exclusão de doenças não relacionadas à DRGE, como esofagite eosinofílica, esofagite infecciosa ou outras causas de inflamação do esôfago. Esta técnica requer operadores experientes e sedação para os procedimentos, e sua sensibilidade pode ser afetada pela terapia de supressão de ácido nos pacientes.

> Cintilografia

A cintilografia gástrica é convencionalmente usada na avaliação do esvaziamento gástrico. As diretrizes para seu uso na avaliação do RGE em crianças, entretanto, carecem de padronização, o que limita a aplicação clínica desse teste.⁵³

> Monitoramento do pH esofágico

O monitoramento contínuo do pH esofágico, também conhecido como pHmetria esofágica ou monitoramento por sonda de pH, foi desenvolvido na década de 1990. Foi por muitos anos a principal técnica de diagnóstico para DRGE. Esse teste consiste na passagem transnasal de um microeletrodo contendo um sensor de pH em sua extremidade distal até o esôfago e pode permanecer no local por até 24 horas.

É importante ressaltar que a precisão desse teste está na localização correta do sensor de pH (ácido), que deve estar logo acima da borda superior do LES. A fórmula Strobel é usada para uma colocação mais precisa do cateter, correlacionando a altura e o comprimento do esôfago do paciente.⁵⁴

A posição de posicionamento adequada deve ser confirmada radiograficamente. Ainda assim, a DRGE ácida secundária ao posicionamento incorreto do sensor de pH não é incomum, especialmente em bebês mais jovens.

O monitoramento do pH esofágico detecta RGE ácido no esôfago distal. Fornece informações sobre o número de episódios de refluxo ácido durante o período de estudo, o índice de refluxo (definido como a porcentagem de tempo com um pH <4 dividido pelo tempo total do estudo), a duração média dos episódios e a duração do episódio mais longo de ácido GER.

Para a população pediátrica, o limite superior normal do índice de refluxo é de até 12% no primeiro ano de idade e de até 6% depois disso. É importante saber que o cálculo do índice de refluxo não inclui os períodos de alimentação.

Portanto, quanto maior o tempo de alimentação em um paciente, menos dados estarão disponíveis para análise. Essa questão se torna mais relevante em bebês com tempos prolongados de alimentação por sonda enteral.

Outra limitação do monitoramento do pH está relacionada às alimentações frequentes dos bebês e seu efeito tamponador sobre a acidez gástrica, o que poderia diminuir a probabilidade de reconhecimento de episódios de RGE ácido.

> Monitoramento de impedância de pH intraluminal multicanal

O monitoramento multicanal do pH intraluminal (IIMpH) é uma nova ferramenta diagnóstica que combina o monitoramento do pH esofágico com a impedância esofágica intraluminal. Ele usa um cateter com vários sensores de impedância intraluminal distribuídos simetricamente em diferentes níveis esofágicos e 1 sensor de pH (localizado em sua extremidade distal).

A impedância mede a oposição no circuito elétrico ao fluxo elétrico do conteúdo esofágico (líquido, gás ou ambos) à medida que passa por 2 eletrodos. O teste IIMpH fornece informações valiosas que podem ser usadas para classificar RGE com base em 4 categorias^55,56:

• Químico: RGE ácido ou não ácido

• Temporário: duração do episódio de RGE

• Físico: refluxo líquido, gasoso ou misto

• Espacial: altura do refluxo (esôfago distal, médio ou proximal) e direção do bolo alimentar (anterógrado ou retrógrado)

Essas características aumentam a sensibilidade do IIMpH para identificação de RGE em comparação ao monitoramento do pH sozinho, particularmente em pacientes nos quais o refluxo não ácido é mais comum.⁹ Outra vantagem dessa técnica é a capacidade de correlacionar sintomas com episódios de RGE. Três índices de correlação de sintomas são usados:

1) Índice de sintomas, que é a porcentagem de sintomas associados a eventos de RGE

2) ISS, que é a porcentagem de eventos de RGE associados a sintomas

3) Probabilidade associada a sintomas, que é a probabilidade de haver associação entre refluxo e sintomas.

A correlação de sintomas é considerada positiva se os sintomas ocorrerem dentro de 120 segundos após o início do refluxo. Porém, foi demonstrado que os pais e/ou cuidadores não relataram mais do que 50% dos sintomas durante o estudo. Isso afeta diretamente a confiabilidade do índice de sintomas, o ISS e os valores de probabilidade associados aos sintomas.⁹

Sabe-se que os métodos de impedância têm sido usados ​​para avaliar a doença do refluxo não erosiva em adultos, correlacionando-se especificamente com os valores de impedância de referência⁵⁷. A inflamação da mucosa esofágica está associada a baixos valores de impedância basal distal (<900 Ω) e valores mais elevados (> 2000 Ω) são indicativos de integridade da mucosa.⁵⁷

Um estudo do nosso grupo usando IIMpH em 198 bebês prematuros na UTIN comparou o pH da impedância e as características dos sintomas com base nos valores de impedância basal.⁵⁷

Os resultados mostraram que a impedância basal distal inferior a 900Ω estava associada à exposição prolongada ao ácido, ao tempo de depuração retardado e a uma maior prevalência de sintomas aerodigestivos em bebês, provavelmente devido à inflamação da mucosa esofágica.⁵⁷

O IIMpH forneceu informações significativas para uma melhor compreensão da DRGE em bebês. No entanto, a técnica é demorada e cara, exigindo uma equipe altamente especializada na análise e interpretação dos dados. Portanto, esse procedimento não está disponível em muitos centros. Outra consideração são os limites de referência limitados em bebês prematuros devido à falta de controle do paciente (semelhante ao monitoramento do pH).

> Estudos de motilidade esofágica/manometria

A manometria esofágica avalia as características da motilidade esofágica por meio de sensores de pressão localizados ao longo de um cateter de manometria, que converte o sinal de pressão intraluminal em dados gráficos que são exibidos em uma tela em tempo real. Ele mede a quantidade e a qualidade dos eventos contráteis no esôfago e seus 2 esfíncteres durante os estados basal e/ou alimentar.

A manometria de alta resolução é o padrão ouro para o diagnóstico de distúrbios da motilidade esofágica. Esta técnica não mede as características do RGE, no entanto, é útil para determinar o(s) mecanismo(s) fisiopatológico(s) da RGE, que é RTEEI, EEI hipotônico e REEID. Em adultos, é frequentemente usada para orientar o posicionamento preciso de sensores de pH ou impedância de pH.²⁰

> Teste IBP

O teste IBP consiste em um curto ensaio empírico de IBP (geralmente 2 semanas) em pacientes com suspeita de DRGE para avaliar sua resposta clínica. É frequentemente usado em bebês com alta suspeita clínica de DRGE em instalações sem acesso a outros testes diagnósticos ou em bebês com uma condição clínica que não permite testes mais invasivos.

Essa é uma prática comum em adultos, mas não foi validada para bebês. Um ensaio de IBP deve ser evitado, se possível, na população de prematuros vulneráveis ​​de alto risco, dada a associação potencial com complicações graves.

As terapias farmacológicas e não farmacológicas são amplamente utilizadas em ambiente hospitalar e ambulatorial para o tratamento da DRGE em bebês prematuros. No entanto, os dados científicos não suportam o uso rotineiro dessas intervenções. Até o momento, não existe uma terapia padrão para o manejo da DRGE, e a terapia deve se concentrar em atender às necessidades de cada paciente quando os benefícios superam os riscos.

> Terapia não medicamentosa

• Posicionamento do corpo. A posição do corpo é uma abordagem convencional amplamente utilizada no tratamento de bebês com suspeita de DRGE em ambiente hospitalar.⁴⁵ Curiosamente, alguns métodos tradicionais (por exemplo, elevação da cabeça) não tiveram sucesso em diminuir os episódios de RGE ácido em bebês.

A posição do assento do carro aumenta a frequência do refluxo ácido.⁵⁸ Um estudo em prematuros assintomáticos usando IIMpH avaliou os efeitos da posição corporal nos eventos de RGE (ácidos e não ácidos).⁵⁹

A posição prona e decúbito lateral esquerdo levou a menores índices de refluxo ácido e não ácido. Além disso, estudos com o uso de técnicas de manometria esofágica mostraram aumento no número de episódios de RTEEI e RGE em lactentes em decúbito lateral direito.²⁶

No ambiente de monitoramento hospitalar, a posição do corpo pode ser uma intervenção útil em bebês com DRGE. No entanto, devido a preocupações sobre a síndrome da morte súbita infantil, a AAP e a NASPGHAN recomendam que os bebês com RGE sejam colocados em decúbito dorsal durante o sono.¹⁰

> Intervenções alimentares

• Evitar a superalimentação. O aumento da pressão intragástrica pós-prandial pode levar ao RGE em bebês, portanto, alimentações menores e mais frequentes podem ser benéficas na redução de eventos de RGE nessa população.⁶⁰ O grupo dos autores estudou o efeito de várias estratégias de alimentação no RGE em um total de 35 crianças com dificuldades alimentares.⁶⁰

Eles descobriram que a duração mais longa da alimentação e a taxa de fluxo mais lenta diminuíram o número total de episódios de RGE, enquanto o tipo de alimentação (leite materno ou fórmula) e o conteúdo calórico não tiveram efeito sobre as características do RGE. Uma prática comum em bebês em UTI com intolerância alimentar ou preocupação com DRGE é mudar da alimentação por sonda enteral em bolo para a abordagem contínua, o que parece ajudar com os sintomas do RGE.

Um estudo mostrou que as mamadas mais frequentes em bebês com DRGE se correlacionaram positivamente com a diminuição do índice de refluxo.²⁶ Portanto, sugere-se modificar os volumes e a frequência de alimentação de acordo com a idade e o peso, mantendo um volume diário total adequado para fornecer nutrição adequada em bebês com DRGE.

• Eliminação da proteína do leite de vaca. A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) afeta 2% a 6% das crianças, especialmente bebês.⁹ APLV e DRGE são condições difíceis de distinguir durante a infância, porque ambas podem se apresentar com frequentes regurgitações/ vômitos, retardo de crescimento e irritabilidade.⁹

No entanto, a APLV geralmente está associada a uma forte história familiar de atopia ou alergia. Além disso, os bebês com CMA apresentam melhora clínica dos sintomas em 1 a 2 semanas após a eliminação do alérgeno do leite de vaca.

Em bebês amamentados, isso é conseguido por uma dieta materna sem laticínios, enquanto bebês alimentados com fórmula devem ser alimentados com fórmula de proteína hidrolisada. Em comparação com as fórmulas regulares, as fórmulas hipoalergênicas mostraram melhorar o esvaziamento gástrico.⁹

Um estudo mostrou que bebês alimentados com fórmula de proteína extensivamente hidrolisada tiveram eventos de RGE e índice de refluxo diminuídos no monitoramento do pH em comparação com bebês alimentados com fórmula para prematuros regulares, enquanto não houve diferenças nas características de RGE observadas na impedância.⁶¹

Além disso, outro estudo avaliando o impacto da fórmula de proteína amplamente hidrolisada em bebês prematuros com DRGE mostrou menos eventos de RGE, sem qualquer diferença nos sintomas comportamentais.¹⁷

É um desafio determinar se o efeito da fórmula hipoalergênica no RGE é independente da doença atópica subjacente em bebês devido às suas características clínicas de apresentação semelhantes. NASPGHAN recomenda um ensaio com fórmula hipoalergênica por um mínimo de 2 semanas em bebês que não respondem a outras intervenções não farmacológicas para DRGE.⁹

• Alimentos espessos. Os espessantes em fórmula são comumente usados ​​para tratar a DRGE em bebês. Eles demonstraram diminuir a regurgitação visível.⁶² No entanto, a fórmula espessada não melhora o RGE ácido e seu impacto sobre os sintomas de não regurgitação não é claro.⁶² Os espessantes também são usados ​​em bebês com distúrbios de sucção e/ou deglutição e naqueles com problemas de aspiração.

Nessas situações, as mamadas abundantes diminuem a taxa de fluxo, dando aos bebês mais tempo para coordenar a sucção, deglutição e respiração. Porém, ocasionalmente, seu uso pode aumentar o esforço durante a alimentação, prejudicando a extração da fórmula com consequente diminuição da ingestão oral.

Os espessantes também foram associados a outras complicações, como enterocolite necrosante, hipernatremia, má absorção, constipação e trânsito gástrico retardado. O Comitê de Nutrição da AAP recomenda que a ingestão não exceda 450 mOsm/kg em bebês saudáveis. No entanto, sabe-se que a adição de espessantes às fórmulas prematuras pode ultrapassar o limite de segurança estabelecido.⁶³

Dado o risco aumentado de enterocolite necrosante, a AAP desaconselha o uso de espessantes em bebês prematuros até que atinjam pelo menos 44 semanas de idade pós-menstrual.⁶⁴ O grupo dos autores estudou os efeitos de aditivos para terapia de refluxo ou disfagia sobre a osmolalidade da fórmula para prematuros.⁶³

Eles encontraram um aumento na osmolalidade de 30 mOsm/kg para cada 0,5 colher de chá por onça de espessante (aveia ou arroz). A osmolalidade final excedeu as recomendações da AAP em muitos casos. A alimentação hiperosmolar leva ao aumento da ingestão calórica total, intolerância alimentar e atraso no trânsito gástrico. Este último pode levar à má absorção, crescimento excessivo de bactérias e diarréia, o que aumenta o risco de inflamação do revestimento intestinal.⁶³

> Terapia medicamentosa

• Procinéticos. Os procinéticos, também conhecidos como agentes promotores, incluem cisaprida, domperidona, metoclopramida e eritromicina. Esses agentes melhoram a motilidade gastrointestinal e aumentam o trânsito do bolo alimentar anterógrado; portanto, seu uso no manejo do RGE tem sido relatado. A domperidona e a metoclopramida são antagonistas dos receptores da dopamina que facilitam o esvaziamento gástrico.

Ambos estão associados a efeitos adversos neurológicos, como sintomas extrapiramidais, e a metoclopramida é conhecida por ter uma janela terapêutica estreita. Cisaprida é um agonista do receptor de serotonina, que foi retirado do mercado em muitos países ao redor do mundo devido ao seu efeito colateral de síndrome do QT longo e arritmias cardíacas associadas.

A eritromicina é um antibiótico macrolídeo e é um agonista da motilina gastrointestinal. Ele exerce seu efeito principalmente no nível gastroduodenal, o que leva a um melhor esvaziamento gástrico. A eritromicina está fortemente associada à estenose hipertrófica do piloro infantil, especialmente se for usada no início do período neonatal (as primeiras 2 semanas após o nascimento).⁶⁵

O uso de procinéticos não demonstrou melhorar os sintomas da DRGE em bebês.⁹ Portanto, seu uso não é recomendado de rotina para o tratamento da DRGE em lactentes.

• Antagonistas do receptor da histamina 2. Os medicamentos H₂RA afetam a produção de ácido gástrico induzida pela histamina, bloqueando seletivamente os receptores H₂ nas células parietais gástricas. No entanto, o uso prolongado de ranitidina está associado à taquifilaxia, diminuindo seus efeitos benéficos relatados. A terapia com H₂RA está associada a eventos adversos graves em bebês prematuros.

Um estudo mostrou um aumento da incidência de enterocolite necrosante em bebês de muito baixo peso ao nascer (MBPN) expostos à terapia com H₂RA (ranitidina, famotidina, cimetidina).⁵ Além disso, um estudo prospectivo avaliando bebês MBPN com e sem exposição ao tratamento com ranitidina demonstrou risco aumentado de enterocolite necrosante, sepse, pneumonia e morte no grupo exposto.⁶ Recentemente, a Food and Drug Administration dos EUA solicitou que todos os produtos de ranitidina fossem retirados devido a uma investigação em andamento avaliando a presença de um provável carcinógeno humano (N-nitrosodimetilamina).⁶⁶

• Inibidor da bomba de prótons. Os IBPs são bloqueadores fortes e duradouros da bomba de prótons gástrica nas células parietais. Um ensaio duplo-cego controlado por placebo em bebês irritáveis ​​(3-12 meses de idade) mostrou um índice de refluxo mais baixo no grupo tratado com omeprazol, mas nenhuma diferença na irritabilidade.⁶⁷

Um estudo menor em bebês prematuros mostrou que a terapia com omeprazol em bebês levou a uma melhora na exposição ao ácido esofágico e no número de eventos de RGE, mas não notou nenhuma mudança nas manifestações clínicas.⁶⁸ A produção contínua de ácido gástrico é um mecanismo gastrointestinal protetor contra infecções.

É significativamente alterado pelo bloqueio profundo dos IBPs. Isso poderia explicar sua associação com resultados adversos, como crescimento excessivo de bactérias, enterocolite necrosante e infecções do trato respiratório inferior em bebês e crianças.⁶⁹ Provavelmente por esse motivo, a Food and Drug Administration desaconselha o uso de IBPs no tratamento de sintomas semelhantes à DRGE em bebês saudáveis ​​sem evidência de doença induzida por ácido.^51,70

> Terapia cirúrgica

O manejo cirúrgico (fundoplicatura parcial ou completa) é uma etapa extrema para bebês com DRGE. Deve ser considerada após avaliação cuidadosa em lactentes com DRGE refratária ao manejo médico (não farmacológico e farmacológico) e com o devido consentimento e compreensão dos pais.

> Ensaio clínico randomizado sobre diagnóstico e manejo da DRGE em recém-nascidos: resultados clínicos

Em bebês na UTI, a DRGE costuma ser tratada de maneira conservadora, farmacológica e cirúrgica em etapas. As terapias conservadoras para DRGE incluem modificações na alimentação, como volumes de alimentação restritos e tempos de alimentação mais lentos, além de mudanças de posição, enquanto as terapias medicamentosas comuns incluem supressão de ácido.

Pouco se sabe sobre quais abordagens são realmente eficazes no tratamento da DRGE ou se as combinações dessas abordagens podem ser benéficas. Em um recente ensaio clínico randomizado que avaliou um tratamento combinado de DRGE (conservador e farmacológico) versus uma abordagem farmacológica isolada,⁷¹ a abordagem combinada não teve impacto na melhoria dos desfechos clínicos (aumento da alimentação oral e/ou diminuição da carga de sintomas medida pelo Gastroesophageal Reflux Questionnaire).

> Eventos faringoesofágicos e cardiorrespiratórios causados ​​por provocação esofágica

Os eventos cardiorrespiratórios durante a alimentação são uma preocupação frequente em lactentes na UTI e frequentemente prolongam a alta hospitalar. A alimentação é um processo complexo que envolve vários reflexos para uma alimentação segura. Muitas vezes melhora com a maturação e pode ser testado usando técnicas adaptativas.⁷²

Os reflexos de deglutição são funcionais em recém-nascidos prematuros com história de bradicardia, no entanto, quando ocorrem eventos de bradicardia, os ritmos de deglutição das vias aéreas tornam-se disfuncionais e pioram com o aumento da gravidade da bradicardia.⁷³

Especificamente, durante os eventos de bradicardia, os distúrbios do ritmo respiratório são prolongados, a atividade faríngea aumenta, a inibição esofágica e a atividade motora aumentam e o relaxamento do EEI é prolongado. Portanto, os eventos cardiorrespiratórios devem ter como alvo a disfunção da deglutição e não os mecanismos relacionados ao RGE, pois raramente são causados ​​por eventos do RGE.⁷⁴

> Fenótipos de DRGE classificados de acordo com a impedância de pH e sintomas

Em bebês de UTI com sintomas aerodigestivos e dificuldades de alimentação, as abordagens e mecanismos diagnósticos não são claros. Não existe um padrão ouro estabelecido para a compreensão da base dos sintomas da DRGE, no entanto, o diagnóstico de DRGE, terapias supressoras de ácido, gastrostomia e/ou fundoplicatura permanecem altamente prevalentes.

Os sintomas associados à DRGE podem ser decorrentes da sensibilidade esofágica ao ácido, aos volumes do bolo, ao ácido e ao volume do bolo ou outra causa. O grupo examinou fenótipos de sensibilidade esofágica para entender melhor como estratégias terapêuticas podem ser desenvolvidas para direcionar a base mecanística dos sintomas.⁵⁵

Os fenótipos de DRGE foram determinados com base na força da evidência de refluxo no monitoramento da impedância de pH. Eles descobriram que quase 279 bebês pós-menstruais de 42 semanas encaminhados para possível DRGE experimentaram sintomas de arqueamento/ irritabilidade e crises de tosse. A sensibilidade isolada ao ácido ocorreu apenas em 10% do grupo de estudo, o que pode explicar a má resposta à terapia supressora de ácido, pois os sintomas estavam predominantemente associados ao refluxo em bolo (eventos de RGE).

Os eventos de RGE do bolus foram definidos como movimento retrógrado do bolus evidenciado por uma queda de 50% na impedância. Quase 67% eram sensíveis aos componentes ácidos e/ou em bolus (líquido ou misto) do RGE. A magnitude da exposição ao ácido esofágico e aumento do bolo alimentar ou composição do bolo pode fornecer uma explicação fisiopatológica para os sintomas.

O número de episódios de tosse, espirro e êmese foi maior naqueles com sensibilidade ao componente do bolo alimentar. Quando os bebês são avaliados para DRGE, aqueles com uma magnitude maior de sintomas de tosse, espirro e/ou vômito precisam de uma investigação completa. Estratégias diagnósticas e terapêuticas para DRGE em bebês devem ser individualizadas e testadas objetivamente.⁵⁵

O RGE é uma condição fisiológica que afeta muitos bebês em todo o mundo. Melhora clinicamente com o tempo, especialmente após os 6 meses de idade. A prematuridade é o principal fator de risco para o desenvolvimento de RGE e DRGE em bebês devido às suas características anatômicas e fisiopatológicas associadas.

A apresentação clínica do RGE é inespecífica, tornando o diagnóstico de RGE uma tarefa desafiadora. Várias ferramentas de diagnóstico foram implementadas ao longo dos anos, entretanto, nenhum teste pode fornecer um diagnóstico definitivo em bebês prematuros.

Os testes de impedância de pH prometem examinar o tipo de eventos, a classificação fisiopatológica, a atribuição de sintomas, a detecção de inflamação, a gravidade da condição e/ ou a resposta às terapias. Restrições de volume de alimentação e mudanças na posição durante a alimentação não oferecem nenhuma vantagem no manejo da exposição ao ácido esofágico objetivamente determinada.

Os sintomas aerodigestivos são provavelmente o resultado da ativação dos reflexos de provocação esofágicos ou faríngeos. A terapia deve se concentrar em intervenções não medicamentosas, e a terapia medicamentosa deve ser reservada para os bebês com DRGE objetivamente comprovada, nos quais os benefícios superam os riscos. São necessários mais ensaios clínicos randomizados, incluindo um placebo entre aqueles com DRGE determinada objetivamente.

A revisão enfatiza a necessidade de que a equipe de saúde que cuida do recém-nascido conheça a história natural e a fisiopatologia do RGE e da DRGE, a fim de realizar uma avaliação e manejo corretos dos pacientes.

Os métodos de diagnóstico disponíveis são descritos, embora nenhum forneça um diagnóstico preciso.

A impedância de pH é proposta para a avaliação mais completa de eventos em neonatos, fazendo com que os diagnósticos diferenciais relevantes reservem o tratamento medicamentoso apenas naqueles neonatos com DRGE objetivamente comprovada.

Tabela

EEI: Esfínter esofágico inferior  EES: Esfínter esofágico superior