El envenenamiento por plomo (Pb) se puede evaluar en 3 niveles: los efectos bioquímicos fundamentales, la disfunción orgánica subclínica y la enfermedad clínica. La presencia de Pb en la muestra de sangre de un niño es un indicador de que se ha producido exposición y absorción. El nivel de Pb en sangre (BLL en inglés) es una medida de toxicidad potencial porque está correlacionado con varios resultados de salud en grupos de niños. Sin embargo, hay limitaciones para interpretar los resultados individuales.

Lo que se mide no es Pb plasmático, el componente inmediato y más peligroso del Pb sanguíneo, que puede salir del compartimento sanguíneo y entrar en las células. Más bien, debido a las limitaciones históricas del laboratorio, se mide el abrumador (≈98%) contenido de Pb de los glóbulos rojos. Por lo tanto, el BLL es una medida sustituta de 2 pasos del Pb eliminado de la célula del tejido, el sitio de mayor toxicidad.

Además, el tiempo de residencia (similar a la vida media, un término que se define estrictamente como el tiempo que tarda en disminuir la radiactividad de un isótopo 50%) de los átomos de Pb en sangre es muy diferente al de los órganos donde se acumula.

Si se inyectan átomos de Pb en la sangre, la mitad desaparecen aproximadamente a las 3 semanas. En contraste, aquellos que alcanzan y entran a las células cerebrales permanecen de 1 a 2 años.

La mayor parte del Pb acumulado en el cuerpo a través de una exposición prolongada se encuentra en el esqueleto, donde puede permanecer durante años o décadas.

Encontrar Pb en una sola muestra de sangre, asumiendo que refleja con precisión la cantidad de Pb en la sangre del niño en ese momento y no se debe a contaminación de la muestra u otros problemas de laboratorio, no define la duración de la exposición al Pb, la acumulación de Pb o el grado de toxicidad. Indica exposición pasada o actual. Sin embargo, debido a que hay muchos estudios que correlacionan los BLL en poblaciones con los resultados de salud, sigue siendo el estándar de oro para evaluar el riesgo de daño.

Nuevos métodos de laboratorio, como la espectrometría de masas de plasma acoplado inductivamente, que están cada vez más disponibles permiten la medición de cantidades de nanogramos por decilitro de Pb en plasma.

Estos métodos más nuevos pueden permitirnos finalmente definir un umbral para el riesgo de toxicidad por Pb utilizando esta medida. En la actualidad, no se ha determinado un BLL "seguro", es decir, cualquier BLL mayor de 0 µg/dL (> 0 µmol / L) puede estar asociado con toxicidad en personas susceptibles.

Los niños ingieren Pb. Rara vez el Pb entra en el cuerpo de un niño a través de la inhalación y absorción pulmonar. Con pocas excepciones, los compuestos del Pb no penetran significativamente en la piel por vía tópica para alterar apreciablemente los BLLs. El Pb cruza la placenta; los BLLs en mujeres embarazadas y fetos están altamente correlacionados.

Cuando se tragan las partículas que contienen Pb, como las virutas de pintura o el polvo derivado de tales virutas, sólo una pequeña cantidad se digiere lo suficiente como para provocar la liberación de iones Pb en una fase líquida. Esto evita la muerte que podría ocurrir por comer una sola viruta de pintura premium de las décadas de 1930 y 1940 del tamaño de la uña de un niño. Ese chip podría contener 500.000 µg de Pb.

Sin embargo, solo unos pocos microgramos serán liberados para estar disponibles para su absorción. Aunque los átomos de Pb tienen un peso atómico de aproximadamente 207 y el calcio (Ca) tiene un peso atómico de aproximadamente 40, el átomo de Pb está empaquetado mucho más densamente, produciendo un radio más pequeño. Puede deslizarse a través de los canales de Ca para entrar en las células.

Dentro de las células, el Pb se distribuye por todo el citoplasma y el núcleo. El Pb se une a las proteínas a través de la competencia con Ca, zinc y otros metales en los sitios de unión iónicos, así como a los grupos sulfhidrilo, amina, fosfato y carboxilo accesibles. Induce cambios conformacionales, alterando así la función. Por ejemplo, la calmodulina es una proteína fundamental que normalmente se une al Ca, que activa la proteína, haciéndola capaz de múltiples acciones posteriores.

El Pb disminuye esas funciones. Las vías de producción de la molécula pueden verse afectadas por el Pb en múltiples niveles enzimáticos. La mejor descripción es la deficiencia de Pb de la vía del hemo. El hemo no es solo una parte de la hemoglobina, sino también es un componente esencial de las enzimas del citocromo p450 que participan en la esteroidogénesis, el metabolismo de la vitamina D, la desintoxicación y el metabolismo de los ácidos grasos. La vía de la enzima del citocromo p450 es tan crucial que está distribuida ubicuamente en casi todas las células del cuerpo. Tres de las 8 enzimas de la vía son susceptibles a la inhibición del Pb.

La segunda enzima, ácido d-aminolevulínico deshidratasa (ALAD), es una de las principales quelantes de Pb en los eritrocitos y es muy sensible al Pb. Los BLLs de al menos 10 µg/dL (≥ 0,48 µmol/L) inhiben suficientemente la función de esta enzima para elevar la concentración de su sustrato, el ácido d-aminolevulínico. La deficiencia congénita de ALAD da como resultado uno de los síndromes de porfiria, lo que indica que el exceso del sustrato de esta enzima puede ser tóxico.

De interés, los pacientes que reciben terapia de quelación para la intoxicación por Pb que resulta en una reducción de los BLLs tienen una recuperación inmediata en la función de ALAD. Los polimorfismos en el gen ALAD dan como resultado la producción de proteínas con diferentes afinidades de unión a Pb; estos pueden diferenciar las poblaciones en riesgo de toxicidad por Pb, es decir, mientras que la función enzimática de la proteína puede disminuir, actúa para secuestrar Pb, previniendo así la toxicidad en otros lugares. La última enzima de la vía del hemo es la ferroquelatasa. Esta enzima promueve la unión del hierro (Fe) a la protoporfirina.

Los niveles de Pb superiores a 20 µg/dL (> 0,97 µmol/L) se asocian con una función enzimática alterada, lo que resulta en el aumento de los niveles de protoporfirina y, eventualmente, en la reducción de la producción de hemo. En niños con BLLs más altos, las mediciones seriadas de los niveles de protoporfirina en eritrocitos son un indicador útil no solo de los efectos del Pb sino del éxito de las intervenciones para reducir la carga de Pb del cuerpo de un niño.

Los niveles de protoporfirina caen lentamente después de que se previene la ingestión de Pb. En resumen, los efectos celulares del Pb dan como resultado no solo una reducción de la producción de productos esenciales sino también en aumentos en las concentraciones de sustrato no metabolizado que pueden ser tóxicos por sí mismos.

Cuando se acumulan suficientes alteraciones bioquímicas en un órgano, se produce una enfermedad subclínica. El órgano que parece ser más sensible al Pb es el cerebro, y son los efectos en el cerebro los que han impulsado en gran medida los esfuerzos de salud pública para eliminar la exposición infantil al Pb durante los últimos 40 años o más.

Las pruebas de función cognitiva y conductual indican relaciones inversas con los BLLs a lo largo del espectro de edad; no se limita a los niños. De hecho, los estudios de las concentraciones de Pb en plasma materno o los BLLs durante el embarazo, incluido el primer trimestre, encuentran correlaciones inversas con las puntuaciones cognitivas de la descendencia incluso 2 años después del nacimiento.

La estimación de la asociación entre los BLLs y las puntuaciones de tipo coeficiente intelectual (CI) derivadas de múltiples estudios de niños indican una pérdida de aproximadamente 0,5 puntos de CI por cada 1 µg/dL (0,05 µmol/L) de aumento en el BLL, aunque la asociación puede no ser lineal.

En un análisis compuesto de 7 estudios longitudinales de más de 1300 niños, los BLLs de 2 a 10 µg/dL (0,10-0,48 µmol/L) se asociaron con una caída de 4 puntos en el CI versus una caída adicional de 2 puntos para BLLs de 10 a 20 µg/dL (0,48 a 0,97 µmol/L), lo que indica una relación curvilínea.

Otros órganos también se ven afectados subclínicamente.  El Pb inhibe la eritropoyesis, en parte a través de una producción reducida de eritropoyetina. A altas concentraciones de Pb, la supervivencia de los glóbulos rojos se acorta. La insuficiencia renal eventualmente resulta en nefropatía gotosa con una tasa de filtración glomerular disminuida y desarrollo del síndrome de Fanconi.

La espermatogénesis es anormal, con un número reducido de espermatozoides y menos esperma móvil. Parece que ningún órgano está libre de los efectos del Pb. Los estudios epidemiológicos relacionan los BLLs de 0 a 40 µg/dL (0 a 1,93 µmol/L) inversamente a la altura en los niños, aunque no es una disminución suficiente de la estatura como para dar lugar a derivaciones endocrinológicas por estatura baja.

Estudios similares indican reducciones en la capacidad de escuchar en todas las frecuencias, es decir, se necesita más volumen para que los sonidos se escuchen a medida que aumentan los BLLs. La presión arterial aumenta a medida que aumentan los BLLs, inicialmente sin síntomas asociados con la presión arterial elevada.

En raras ocasiones se informan encefalopatía, convulsiones y muerte con BLLs inferiores a 100 µg/dL (<4,83 µmol/L) en niños. Sin embargo, la exposición fetal a Pb aumenta el riesgo de muerte con niveles mucho más bajos.

En un estudio realizado en la Ciudad de México, México, en una cohorte de mujeres inscritas en el primer trimestre de embarazo, el riesgo de pérdida fetal se duplicó en mujeres con BLLs iniciales de 5 a 10 µg/dL (0,24 a 0,48 µmol/L) en comparación con un grupo con BLLs inferiores a 5 µg/dL (<0,24 µmol / L) y se duplicó nuevamente en el grupo con BLLs de 10 a 15 µg/dL (0,48–0,72 µmol/L).

Un análisis reciente de adultos de 20 años o más que tenían BLLs medidos y luego rastreados durante los siguientes 19 años encontró que el riesgo de muerte por causas cardiovasculares se incrementó en un 70% a medida que los BLLs variaron entre 1 y 6,7 µg/dL (0,05-0,32 µmol/L) (percentiles 10 y 90). No se han informado estudios similares sobre el riesgo de mortalidad con niveles bajos de BLLs en niños.

A niveles superiores a 100 µg/dL (> 4,83 µmol/L) el riesgo de muerte aumenta en los niños. En los Estados Unidos, no ha habido una muerte atribuida a tales BLLs en más de 10 años. Sin embargo, en otras partes del mundo, el envenenamiento por plomo sigue siendo una causa de muerte.

Alrededor de 2010 y nuevamente en 2015, en las regiones agrarias del noreste y centro de Nigeria, los trabajadores de salud pública descubrieron que más de 400 niños pequeños habían muerto como resultado de la exposición al plomo que provino de los esfuerzos de extracción de oro.

Los problemas de comportamiento se han relacionado con BLLs de 20 µg/dL o más (≥ 0,97 µmol/L) en niños en edad escolar, incluidos los déficits de atención y los trastornos disruptivos y agresivos. Los niveles de exposición al Pb se han correlacionado en gran medida con el comportamiento delictivo violento, después de corregir por aproximadamente un lapso de 20 años, es decir, una mayor exposición al Pb en la primera infancia se asoció con una mayor tasa de criminalidad que ocurre 20 años después.

Los estudios epidemiológicos también relacionan los BLLs con el número de caries dentales, lo que indica la necesidad de una cuidadosa atención a los dientes durante la evaluación y el tratamiento de la intoxicación por Pb.

Las molestias gastrointestinales consisten en dolor abdominal, estreñimiento y pérdida del apetito. Aunque el dolor abdominal constante (cólicos) se asocia con BLLs de 50 µg/dL o más (≥ 2,42 µmol/L), se encontró que los síntomas gastrointestinales recurrentes intermitentes eran dos veces más comunes en niños pequeños con BLLs superiores a 20 µg/dL (> 0,97 µmol/L) en comparación con aquellos con BLLs inferiores a 20 µg/dL (<0,97 µmol/L): 40% frente a 20% en 1 estudio no publicado

En gran parte porque la pintura que contiene Pb fue altamente promocionada y utilizada en los Estados Unidos, especialmente durante la primera mitad del siglo XX, el legado del envenenamiento por Pb continúa hasta nuestros días.

La ingestión de pintura con Pb o su polvo derivado es la principal fuente de intoxicación por Pb en niños.

Mientras que varios países prohibieron el uso de pinturas a base de Pb a principios del siglo XX, Estados Unidos no estableció límites nacionales hasta 1978, cuando entró en vigor un límite de menos 0,07% sobre el contenido permitido de Pb.

La Comisión de Seguridad de Productos de Consumo (CSPC) revisó ese límite al 0,009% en 2009. Los gobiernos estatales y locales establecieron límites mucho antes que el gobierno federal. El estado de Nueva York limitó la cantidad permitida de Pb en la pintura en 1970 y Baltimore, Maryland, prohibió la pintura con Pb en 1951.

Las leyes aplicadas a la pintura de Pb estaban destinadas a uso doméstico; aparentemente no se impuso tal límite a las escuelas. Por ejemplo, el Departamento de Educación de la ciudad de Nueva York continuó con las aplicaciones de pintura de Pb hasta 1985. Esto se descubrió en 2019 cuando una periodista que visitó la clase de primer grado de su hijo encontró trozos de pintura en el piso junto a la alfombra en el que se sentó. Al mirar hacia arriba vio una grieta debajo del alféizar de la ventana. Hizo analizar las astillas de pintura y descubrió que estaban llenas de plomo. Continuó recolectando muestras de astillas y polvo de otras 4 escuelas construidas antes de 1985, encontrando que todas las muestras contenían Pb.

La historia publicada motivó al Departamento de Educación a realizar una evaluación de las aulas de la ciudad de Nueva York que alojan a niños de3 a 6 años en escuelas construidas antes de 1985: se encontró que el 20% (1800 aulas) tenían condiciones peligrosas de pintura con Pb. Los esfuerzos de reducción se realizaron durante las siguientes vacaciones de verano. ¿Fueron lastimados los niños en esas aulas. No se realizaron pruebas sistemáticas de Pb en sangre o comparación de valores cognitivos para responder a esa pregunta. La pintura con Pb en las escuelas es una posible fuente importante de exposición.

Debido a que este metal versátil tiene cientos de otros usos comerciales, el Pb puede provenir de muchas fuentes. Fuentes antiguas incluyen el aditivo de gasolina tetraetil plomo. A diferencia de otros compuestos de Pb, el Pb tetraetil pueden penetrar la piel. Desafortunadamente, con el Pb tetraetil Pb, mientras que los hidrocarburos de la gasolina se quemaban, el Pb era expulsado al aire. El uso de Pb tetraetil Pb fue ampliamente diseminado, causando contaminación de superficies, incluido el suelo, especialmente en áreas urbanas.

El uso de Pb tetraetil fue eliminado a partir de la década de 1970 en los Estados Unidos después de haber sido utilizado ampliamente desde su introducción en la década de 1920. Las latas de alimentos y bebidas se sellaron con soldadura de Pb hasta la década de 1980, lo que contaminó alimentos y bebidas, particularmente aquellos que eran ácidos. Hoy, la CSCP y la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) informan periódicamente sobre nuevos artículos con niveles inaceptablemente altos de Pb que resultan en retiradas de productos.

Las retiradas de productos pueden incluir alimentos contaminados (especialmente especias), cerámica, utensilios de cocina, medicamentos tradicionales, joyas, cosméticos, juguetes, crayones, revestimiento de cables, tuberías, muebles y más. La mayoría de estos productos son importados.

El Pb en el agua resurgió como una preocupación en 2014 debido a la contaminación del suministro de agua de Flint, Michigan, cuando la fuente fue cambiada. El nuevo suministro de agua había corroído tuberías viejas de Pb, que liberaban Pb en el agua potable. Al igual que la pintura, las tuberías de Pb se promocionaron ampliamente para uso en empresas de agua: para tuberías principales de plantas de tratamiento de agua, tuberías líderes que conectan las tuberías principales de agua en las calles, y tuberías dentro de edificios y hogares.

Las conexiones de las tuberías utilizaban soldadura de Pb. Los grifos de latón contenían entre un 8% y un 25% de Pb. Si el agua es ácida, puede filtrar Pb de estos accesorios. Generalmente, el agua estancada (de los grifos que no se usan durante horas) puede tener mayor cantidad de Pb si las fuentes de Pb están dentro de la propiedad, es decir, no de la red debajo de las calles.

El Pb del agua generalmente se puede eliminar dejando correr el agua durante 1 a 5 minutos antes de usar. Aunque los BLLs pueden aumentar en los niños examinados que vivían en hogares de Flint con agua que contenía Pb, no parecía que hubiera ocurrido una intoxicación grave.

El descubrimiento suscitó suficiente preocupación como para que se realizaron análisis de agua en muchos otros lugares de EE. UU. Por primera vez, el estado de Nueva York ordenó que todas las escuelas públicas del estado testearan el agua del grifo.

La ciudad de Nueva York descubrió que casi el 90% de sus escuelas públicas tenían al menos 1 grifo que producía agua con Pb por encima del límite de 15 µg/L (15ppb) para el agua doméstica de la Agencia de Protección Ambiental (APA). Hay que tener en cuenta que este estándar está dirigido a las empresas de suministro de agua y no se basa en la salud. Actualmente, la Academia Estadounidense de Pediatría recomienda que no haya más de 1 ppb de Pb en el agua potable. La APA está en proceso de revisión de sus estándares de Pb, aunque bajar a 1 ppb es muy poco probable.

Durante más de 50 años, los Centros para el Control de Enfermedades y Prevención (CDC) han estado realizando encuestas, el NHANES, para determinar la salud general de la población de EE. UU. El NHANES II fue el primero en incluir mediciones de BLLs en los más de 20.000 participantes de 1 a 70 años.

A partir de estos datos, el CDC determinó las edades en las que los BLLs son más altos y derivan los conceptos de detección de Pb en sangre para evaluar los grupos de niños en mayor riesgo. Los picos de BLLs se observaron a las edades de 2 a 3 años. Los factores de riesgo originales que se identificaron fueron ser pobre, vivir en viviendas antiguas (especialmente en las ciudades), y pertenecer a una raza / etnia minoritaria.

Reconociendo que la exposición ambiental combinada con la actividad mano-boca no nutritiva es la combinación que da como resultado la mayoría de las intoxicaciones por Pb, se desarrollaron guías de detección que indicaron la necesidad de evaluar a los niños de 1 y 2 años: 1 año de edad para identificar a los que ya ingieren Pb para intervenir y prevenir una mayor ingestión y nuevamente a los 2 años porque la capacidad de caminar y escalar podría aumentar el acceso a nuevas ubicaciones que contienen Pb en el entorno del niño durante el período en el que continúa siendo normal, desde el punto de vista del desarrollo, la actividad de las manos a la boca no nutritiva. Más tarde se identificaron otros factores de riesgo, incluido ser un inmigrante de un país pobre.

Debido a que la ingestión es la principal vía de entrada, el comportamiento de pica a cualquier edad es un factor de riesgo. Un examen cuidadoso de la relación entre los BLLs y la edad muestra que, aunque hay una fuerte disminución en el promedio de BLLs después de los 3 años, la caída es solo aproximadamente un tercio del nivel pico. Entonces, por ejemplo, si el BLL pico en niños de 2 a 3 años promedió 12 µg/dL (0,58 µmol/L), luego el nivel a los 4 a 19 años fue de aproximadamente 7 a 8 µg/dl (0,34 a 0,39 µmol/L).

En otras palabras, el riesgo de sufrir una intoxicación por Pb no disminuyó a cero en los participantes mayores de esta cohorte. Esto podría reflejar la acumulación ósea de Pb que ocurrió en edades más tempranas con liberación lenta y constante en el torrente sanguíneo o nuevas ingestiones que ocurren en una parte más pequeña de la cohorte o en cantidades menores de ingestión de Pb.

Dado que la actividad de la mano a la boca no termina a los 3 años sino que solo disminuye la prevalencia, podría ser que la ingestión persistente de polvo de Pb de manos contaminadas sea suficiente para dar cuenta de la ocurrencia de BLLs medibles en niños mayores. Aunque se carece de datos epidemiológicos para determinar la prevalencia de la actividad de mano a boca no relacionada con los alimentos en poblaciones generales, estudios más pequeños son informativos.

Un estudio de 343 estudiantes de medicina en Polonia encontró que el 20% se mordía las uñas en el momento de la evaluación; un 27% adicional habían sido antes mordisqueadores de uñas.

Desde la década de 1970, el BLL promedio ha disminuido en más del 90%. Con esa reducción, la gravedad de la intoxicación por Pb en los Estados Unidos también ha mejorado drásticamente, con la casi eliminación de la mortalidad infantil relacionada con el Pb. Desafortunadamente, el Pb sigue siendo provocando muertes en otras partes del mundo.

Aunque el BLL es nuestro estándar de oro para determinar exposición, ingestión y riesgo de toxicidad del Pb, existen advertencias a la interpretación de los BLLs en niños individuales. Como se señaló anteriormente en este documento, el BLL es una medida de sangre completa porque la mayor parte del Pb se adhiere a los glóbulos rojos y no se encuentra en plasma; el tiempo de residencia es mucho más corto en sangre que en tejidos diana; el BLL no define la duración de la exposición o la acumulación total de Pb, y el BLL no es una medida directa de los efectos del Pb. Existen preocupaciones sobre el método de prueba.

La sangre capilar, aunque conveniente de obtener y útil para el cribado, está sujeta a contaminación y, por tanto, a falsos positivos; apretar con fuerza para obtener la gota de sangre puede diluir la muestra con líquido extracelular, dando un falso negativo. El cribado positivo con sangre capilar debe confirmarse inmediatamente con una muestra venosa. Los falsos negativos por punción digital simplemente no se identifican.

Para muestras venosas, los CDC requieren que los laboratorios tengan rangos de error de medición de menos de ± 4 µg/dL (± 0,19 µmol/L) o 10% para pasar las pruebas de aptitud para la certificación. Además, considerando que las puntuaciones cognitivas son el principal resultado de medida de salud que preocupa, todavía tienen que definir un BLL seguro, es decir, un nivel por debajo del cual no se puede producir ningún efecto perceptible en la salud observada.

Entonces, ¿cómo deberíamos interpretar los resultados de patrón oro? Los siguientes números representan BLLs que deberían activar ciertas respuestas clínicas.

Los estudios han demostrado repetidamente que las puntuaciones cognitivas y los BLLs están inversamente relacionados, con una aparente disminución que comienza cuando los BLLs aumentan por encima de 0 µg/dL (0 µmol/L).

La implicación de esta observación es que la toxicidad está asociada con BLLs en algún lugar entre 0 y 1 µg/dL (0 y 0,05 µmol/L). Ese umbral de efecto no se ha determinado porque los estudios anteriores utilizaron métodos de laboratorio que no pudieron medir con precisión cantidades de submicrogramos de Pb en sangre. En ausencia de un umbral de BLL de toxicidad definido, ¿cuándo deben comenzar las intervenciones?

El Comité Asesor Principal de los CDC ha lidiado con esta pregunta durante décadas. En 2012 sus miembros optaron por utilizar una base epidemiológica para seleccionar a los niños con más necesidad de cuidados. Alrededor de 2010, una cohorte de NHANES que incluía datos de BLLs recopilados de niños de 1 a 6 años de edad mostró que el 2,5% superior de la distribución tenía un BLL de 5 µg/dL o más (≥ 0,24 µmol/L).

Ofrecer recursos de cuidado de la salud para la población en esta cola de la curva de distribución de BLLs significaría que, en 2012, aproximadamente 500,000 niños estadounidenses serían elegibles para una intervención de salud pública y médica a nivel nacional.

Usar un enfoque epidemiológico para evitar la cuestión de determinar un umbral de efecto de Pb basado en un BLL medido, significaba que como futuras encuestas proporcionaban nuevos datos, el nivel de intervención para el 2,5% de los niños pequeños con los niveles más altos podría ajustarse fácilmente sin deliberación. En 2016, una nueva cohorte NHANES encontró que el nivel del 2,5% había disminuido a 3,5 µg/dL (0,17 µmol/L). Sin embargo, el CDC no ha ajustado su nivel de intervención a abril de 2021.

Un fenómeno interesante ocurrió después de que los CDC declararan 5 µg/dL (0,24 µmol/L) como nivel de intervención. Aunque se basó en una cohorte representativa de niños jóvenes estadounidenses en 2010, el número fue extrapolado como el umbral de intervención para niños de todas las edades y fue adoptado por otros países del mundo. Por lo tanto, aunque ya está desactualizado según los datos más recientes de 2016, sigue siendo el valor que impulsa los esfuerzos de salud clínica y pública para las personas mucho más allá de la base de datos de la que se derivó.

¿Cuándo la intoxicación por Pb es una enfermedad clínica? Los principales síntomas de dolor abdominal, estreñimiento, incapacidad para concentrarse y comportamiento disruptivo parecen estar asociados con BLLs superiores a 20 µg/dL (> 0,97 µmol/L). Estos síntomas ciertamente no son específicos de Pb y ocurren en niños con niveles inferiores. Sin embargo, la frecuencia de este tipo de quejas parece ser mayor en los niños con BLLs mayores de 20 µg/dL (> 0,97 µmol/L).

El tratamiento de quelación, el uso de fármacos para ligar el Pb, está indicado para niños con niveles mayores o iguales a 45 µg/dL (≥ 2,17 µmol/L). Por encima de este nivel, la quelación mejora notablemente la excreción de Pb en la mayoría de los niños.

El objetivo de la quelación es prevenir una mayor toxicidad, al menos de los átomos de Pb eliminados, lo que también estaría idealmente asociado con recuperación.

Desafortunadamente, los medicamentos actualmente disponibles no son muy eficaces para eliminar el Pb de los niños con BLLs inferiores a 45 µg/dL (<2,17 µmol/L). Sin embargo, la quelación reduce el BLL en cualquier nivel. Realizar la quelación en niños con BLLs inferiores a 45 µg/dL (<2,17 µmol/L) no solo puede ser ineficaz para inducir diuresis de Pb, sino también puede causar daño. Esto nuevamente resalta otra limitación en la interpretación del BLL.

Sobre la base de la relación molar, la adición de un segundo agente quelante con un perfil de toxicidad diferente permite una eliminación más rápida de una mayor cantidad de Pb. En los Estados Unidos, donde los agentes quelantes han estado fácilmente disponibles, se utilizan 2 medicamentos para niños con BLLs de 70 µg/dL o mayores (≥ 3,38 µmol/L). Sin embargo, la quelación incluso con un agente único, como el succímero, reduce notablemente la mortalidad asociada a Pb en niños con BLLs superiores a 100 µg/dL (> 4,83 µmol/L).

El riesgo de encefalopatía por Pb y muerte aumenta a BLL superiores a 100 µg/dL (> 4,83 µmol/L), aunque hay informes raros de encefalopatía que ocurren en niveles más bajos. Estos niños requieren una observación más cercana durante la quelación porque su condición del sistema nervioso central puede empeorar inicialmente. Además, es más probable la insuficiencia renal durante el tratamiento a niveles tan altos.

Hay 4 pasos para la prevención y el tratamiento de la intoxicación por Pb. Los primeros 3 pasos se aplican a casi todas las situaciones de exposición al PB. La intervención se puede dividir en prevenir la intoxicación por Pb (prevención primaria) o mitigar la intoxicación por Pb (prevención secundaria).

> Paso 1: eliminar la exposición ambiental

La prevención primaria de la intoxicación por Pb implica la eliminación de todas las fuentes de exposición ambiental. El uso extensivo en el pasado de pintura que contiene Pb sigue siendo la fuente de exposición más común para los niños en los Estados Unidos, con millones de residencias que todavía contienen tales pinturas.

Quitar la pintura de Pb de las áreas donde los niños pasan tiempo debería ser una forma eficaz y permanente de disminuir los casos de envenenamiento por Pb. También es la más cara; pocos organismos gubernamentales, si es que hay alguno, exigen esto a los propietarios de viviendas y edificios. Un compromiso es permitir que la pintura con Pb permanezca en las superficies pero asegurarse de que esas superficies estén cubiertas y selladas, por ejemplo, por una placa de yeso nueva, y que estas cubiertas y sellos permanezcan intactos.

Una excepción a esta estrategia se aplica a las superficies de fricción pintadas con Pb, como puertas y ventanas, donde el roce entre superficies puede liberar polvo de Pb. Se debe realizar la eliminación de pintura de Pb en estas superficies para eliminar este peligro.

Para la eliminación de pintura vieja, la APA ha desarrollado un método que debe utilizarse para la reducción (eliminación) de pintura con Pb; estas regulaciones colectivamente se conocen como la regla de renovación, reparación y pintura. Estas regulaciones también incluyen requisitos de formación y certificación para contratistas.

Las prácticas laborales están diseñadas para prevenir la diseminación de partículas de pintura y polvo de Pb en el sitio de la obra y más allá y para proteger a los trabajadores de la inhalación de polvo de Pb. La APA establece los estándares para el contenido permitido de polvo de PB en superficies; estos estándares están actualmente bajo revisión. La Administración de Salud y Seguridad Ocupacional establece los estándares para las cantidades permitidas de Pb en el aire.

La APA también tiene jurisdicción sobre el contenido de Pb del agua destinada al consumo.

El agua del grifo que contiene más de 15 µg/L de plomo requiere más investigación para determinar la fuente de contaminación del agua. El reemplazo de los accesorios o tuberías que contienen plomo pueden resultar en la eliminación permanente de estas fuentes de plomo; el uso de filtros certificados por la APA puede actuar como una alternativa económica si se usa correctamente.

La CSPC tiene jurisdicción sobre el límite del contenido de Pb en productos para niños, actualmente establecido en 100 ppm. La FDA limita el Pb permitido en alimentos, suplementos y cosméticos. Por ejemplo, el límite actual en el agua embotellada, a diferencia del agua del grifo, es de 5 ppb; en caramelos, el nivel máximo es 0,1 ppm; y en jugo, el límite es de 50 ppb.

Es poco probable que alguno de estos estándares sea completamente protector, ya que es poco probable que eviten que los BLLs superen el nivel de 5 µg/dL (0,24 µmol/L).

La prevención secundaria comienza cuando un niño ya está identificado como intoxicado con Pb. Normalmente, el departamento local de salud es responsable del manejo de los casos. Aunque los desencadenantes de los diferentes niveles de investigación varían entre departamentos, los esfuerzos de intervención generalmente incluyen el suministro de materiales educativos sobre los productos que contienen Pb y cómo evitarlos, seguido de un seguimiento de los BLLs subsiguientes.

Para BLLs más altos, con la definición de "superior" que varía entre los departamentos estatales y locales de salud, se envía un sanitario al hogar para investigar las fuentes de exposición, a menudo comenzando con la condición de las superficies pintadas.

La instrumentación de fluorescencia de rayos X permite una evaluación rápida de la presencia de Pb en las superficies como paredes. La recolección de muestras de polvo de pisos y componentes de las ventanas agrega información adicional sobre posibles fuentes y ayuda a orientar los esfuerzos para eliminar estas fuentes. Si se encuentran fuentes de pintura de Pb en unidades de alquiler se notifica al arrendador con instrucciones para corregir los peligros del Pb. La ejecución depende del departamento de recursos de salud, de los recursos financieros de los propietarios y de la voluntad de cumplir.

Debido a que los contratistas certificados por la APA generalmente cobran más, existe la tentación de utilizar trabajadores no entrenados. Tal práctica ha llevado a una marcada intoxicación por Pb en los niños que permanecen viviendo en el hogar mientras se están realizando trabajos de mitigación de Pb. Es de gran ayuda cuando los proveedores de atención advierten a las familias del riesgo de las refacciones no calificadas.

Una determinación de que el agua potable está contaminada debe conducir a una búsqueda de la fuente. Identificar y remediar la fuente también puede ser un esfuerzo costoso, aunque el uso de dispositivos de filtrado de Pb adecuados en la canilla puede reducir al menos temporalmente el contenido de Pb.

> Paso 2: Eliminación de la conducta no nutritiva de manos o de objeto a la boca

Con frecuencia, un solo niño en un hogar es el único miembro con envenenamiento por Pb. ¿Por qué no se envenenan también los hermanos y los padres? Una razón principal es que estar en una habitación con Pb es insuficiente para causar intoxicación.

El Pb tiene que encontrar un camino hacia el cuerpo, que para los niños generalmente se debe al comportamiento no nutritivo de la mano o el objeto a la boca. Es más fácil hablar de eliminar el comportamiento oral no nutritivo habitual que hacerlo.

El "envejecimiento" del desarrollo puede ser más eficaz. Para niños mayores con persistencia de este comportamiento, se han utilizado numerosas estrategias.

Cuando la modificación del comportamiento falla, residir en un entorno seguro para Pb pero no libre de Pb puede no ser suficiente para prevenir más ingestión. Los niños son expertos en hacer agujeros en las paredes, por lo tanto acceden a capas de pintura más antiguas con mayores cantidades de Pb.

> Paso 3: Promoción de una nutrición adecuada, especialmente para metales esenciales y sus vitaminas relacionadas

El Pb que se ingiere con el estómago vacío es más probable que se absorba que cuando se ingiere con alimentos. Numerosos estudios han establecido que el Pb compite con elementos esenciales, especialmente Ca y Fe, para la absorción.

El Pb es más tóxico y es más difícil de eliminar incluso con medicamentos en niños con deficiencias de metales esenciales, especialmente Fe.

La corrección de tales deficiencias es importante. Sin embargo, una vez que se corrige, la prescripción continua de dosis de reemplazo de Ca o Fe no parece tener más efectos sustanciales sobre los BLLs.

En ese momento, los requisitos diarios normales parecen ser suficientes. Para absorber Ca, la vitamina D es esencial; para absorber eficazmente el Fe de fuentes distintas de la carne, es útil la vitamina C.

> Paso 4: Terapia de quelación

El tratamiento está guiado por el BLL. Actualmente, hay 4 agentes quelantes disponibles en los Estados Unidos. El primero, British anti-Lewisite (BAL), ya no está en uso porque requiere inyecciones intramusculares profundas cada 4 horas, generalmente con 2 inyecciones a la vez, durante 3 a 5 días.

El BAL es tóxico y su olor es nauseabundo. Una segunda droga, la penicilamina, rara vez se usa. La ventaja de la penicilamina es que se toma por vía oral. Pero la penicilamina es un quelante débil, también con un alto perfil de toxicidad, y requiere meses de tratamiento.

La penicilamina también elimina elementos esenciales. La decisión de usar BAL o penicilamina para la quelación del plomo debe realizarse únicamente en consulta con expertos en quelación. El tercer fármaco, calcio disódico (CaNa₂) EDTA, puede ser administrado por vía intravenosa o intramuscular y tiene una toxicidad limitada y reversible cuando se administra correctamente para controlar la velocidad de administración y prevenir la extravasación. Esta droga siempre se administra como sal de Ca; la administración de Na₂EDTA precipitará la hipocalcemia. El fármaco más utilizado, el succímero, también es la droga más nueva.

El succímero es un congénere de BAL y se administra por vía oral. Tiene un perfil de seguridad excelente y, en comparación con la mayoría de los otros agentes, es menos costoso. La cantidad de Pb eliminada durante un período de 5 días es comparable con el CaNa₂EDTA. El succímero está disponible para uso clínico en niños desde 1991. No se aprobaron nuevos agentes para el envenenamiento por Pb desde ese año. Ambos medicamentos (succímero y CaNa₂EDTA) se usan juntos para niños con BLLs mayores o iguales a 70 µg/dL (≥ 3,38 µmol/L) para mejorar la excreción de Pb, con el succímero reemplazando el uso anterior de BAL en este régimen.

Históricamente, se administraba una dosis de BAL 4 horas antes del inicio del tratamiento con CaNa₂EDTA porque parecía proteger mejor el cerebro de los niños gravemente envenenados con Pb. De manera similar, el succímero se puede administrar primero como una "ventaja inicial" en el régimen actual.

La quelación no elimina todo el Pb del cuerpo. Debido a que hay Pb residual en el cuerpo después de la quelación, especialmente en el esqueleto, los BLLs se recuperan durante las semanas o meses siguientes. Sin embargo, los BLLs rara vez alcanzan el nivel de prequelación. Si eso ocurre, debe sospecharse fuertemente una nueva ingestión. Los fármacos que se utilizan actualmente no eliminan cantidades sustanciales de Pb en niños con niveles de BLLs previos al tratamiento inferiores a 45 µg/dL (<2,17 µmol/L). Debido a que ninguno de los quelantes es específico para Pb, se pueden eliminar metales esenciales en mayores cantidades en niños con bajos BLLs, un efecto perjudicial.

La deficiencia de zinc puede afectar el crecimiento y la maduración; la deficiencia de Fe contribuye no solo a la anemia sino también al deterioro cognitivo. Por lo tanto, no hay un agente quelante eficaz y seguro para los niños con BLLs inferiores a 45 µg/dL (<2,17 µmol / L).

Además de mejorar la excreción de Pb, ¿la quelación mejora los resultados? Como se señaló anteriormente, la actividad enzimática de BLLs y ALAD está inversamente relacionada. Los cambios en los BLLs están también inversamente relacionados con los cambios en la actividad ALAD, es decir, si los BLLs disminuyen después de la quelación y luego aumenta la actividad de ALAD. A medida que los BLLs se recuperan, la actividad de ALAD disminuye.

En el otro lado, los niveles de protoporfirina en eritrocitos continúan cayendo después de la quelación incluso cuando las BLLs rebotan, lo que indica un efecto más permanente. A BLLs muy altos (> 100 µg/dL [> 4,83 µmol/L]), la quelación se asocia con una reducción marcada en la mortalidad. No existen estudios controlados que muestren una mejora cognitiva después de la quelación a niveles más bajos.

En el párrafo anterior, se dieron ejemplos de reversibilidad bioquímica. La vía del hemo está en las células cerebrales, por lo que es probable que se estén produciendo mejoras en la función ahí también.

Sin embargo, los estudios longitudinales observacionales han demostrado repetidamente que las puntuaciones cognitivas están inversamente relacionadas con los BLLs independientemente de cuándo se determinaron esos niveles; si los BLLs a la edad de 2 años están asociados con puntajes de CI a los 7 años, ¿no indica eso efectos permanentes. Además, los estudios del tamaño del cerebro y la actividad metabólica muestran diferencias en las partes del cerebro involucradas en el control de la memoria / aprendizaje y comportamiento en adultos jóvenes con intoxicación por Pb en la primera infancia.

Sin embargo, 2 estudios intervencionistas que tenían como objetivo evaluar los efectos de la reducción de BLLs y el efecto sobre los puntajes de la cognición ofrecen esperanza de que algunos de los déficits atribuibles al Pb sean recuperables, al menos en niños.

El primer estudio siguió a 154 chicos no tratados previamente de 1 a 7 años por 6 meses. Los BLLs en el enrolamiento fueron de 20 a 55 µg/dL (0,97 a 2,66 mmol/L). Las intervenciones incluyeron esfuerzos para reducir la exposición, mejorar el estado nutricional y fomentar un comportamiento menos no nutritivo, y para aproximadamente un tercio de los inscritos, la quelación con CaNa₂EDTA.

El fármaco se administró basándose en el resultado de la prueba de movilización de plomo, cuando se tomó una muestra de Pb urinaria cronometrada después de que se administró una dosis única del fármaco CaNa₂EDTA para demostrar eficacia, o no, en la inducción de una diuresis por Pb. Este estudio encontró una relación inversa significativa en las puntuaciones de cambio en los BLLs y las medidas cognitivas después de controlar por variables de confusión.

La magnitud del cambio fue de aproximadamente un tercio de un punto de CI por 1 µg de cambio en los BLLs. En promedio, los BLLs disminuyeron de 31 µg/dL (1,50 µmol/L) a 24 µg/dL (1,16 µmol/L) durante el período de estudio de 6 meses, y las puntuaciones cognitivas mejoraron.

El segundo estudio fue un ensayo multicéntrico, ciego, aleatorizado y controlado con placebo para probar la eficacia del succímero en los resultados cognitivos y de otro tipo. Setecientos ochenta niños de aproximadamente 2 años fueron tratados con succímero o placebo hasta 3 veces en los primeros 6 meses del estudio y luego se siguió hasta los 4 años cuando se realizaron los análisis.

A diferencia del estudio anterior, los niños en este estudio tenían niveles de BLLs previos al tratamiento más bajos de 20 a 44 µg/dL (0,97 a 2,13 µmol/L), con un BLL medio de 26 µg/dL (1,26 µmol/L). Los BLLs se midieron repetidamente y se obtuvieron puntuaciones cognitivas al principio y al final de un período de 2 años.

Aunque los BLLs fueron más bajos al final de los 6 meses en el grupo tratado con succímero, los BLLs promedio de los 2 grupos convergieron por 1 año. Permanecieron estadísticamente indistinguibles después de 2 años de estudio. De manera similar, los puntajes cognitivos promedio en los niños que ahora tienen 4 años fueron también indistinguibles.

Los investigadores concluyeron que el tratamiento con succímero de niños de 2 años en este rango de BLL fue ineficaz para mejorar los resultados cognitivos o los BLLs. Posteriormente, los investigadores volvieron a analizar sus datos utilizando un enfoque estadístico del estudio de intervención anterior. En lugar de comparaciones de medias de 2 grupos, realizaron análisis de regresión para observar el cambio en los BLLs versus el cambio en las puntuaciones cognitivas.

Como en el estudio anterior, se observó una relación inversa entre las puntuaciones de cambio, es decir, para cualquier cambio dado en los BLLs a lo largo del tiempo, las puntuaciones cognitivas se movieron en la dirección opuesta (p. ej., si los BLLs disminuyeron, las puntuaciones cognitivas mejoraron). Además, descubrieron que esta relación se produjo solo en el grupo placebo.

La magnitud de la relación también fue comparable: por cada cambio de 1 µg/dL (0,05 µmol/L) en los BLLs, las puntuaciones cognitivas cambiaron 0,4 U. Sin embargo, no se observó ninguna relación entre las puntuaciones de cambio en el grupo quelado. Una inferencia de este hallazgo es que el succímero no solo fue ineficaz para mejorar las puntuaciones en promedio, sino que también potencialmente estaba interfiriendo con la posible recuperación en niños cuyos BLLs estaban declinando.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa