Organización patrocinadora: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)

Descripción:

La guía de práctica clínica Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2021 para el manejo de la presión arterial (PA) en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) que no reciben diálisis es una actualización de la guía KDIGO 2012 sobre el mismo tema y refleja nuevos evidencia sobre los riesgos y beneficios de la terapia para reducir la PA en pacientes con ERC.

Su objetivo es apoyar la toma de decisiones compartida por los profesionales de la salud que trabajan con pacientes con ERC en todo el mundo. 

Antecedentes

Para los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), el control adecuado de la presión arterial (PA) ayuda a prevenir eventos cardiovasculares adversos y la progresión de la enfermedad renal. Aunque un objetivo de PA sistólica (PAS) de <140 mm Hg está bien establecido para limitar la progresión de la ERC, la evidencia de un objetivo más estricto (es decir, PAS <120 mm Hg) es más limitada.

Para guiar a los médicos en el cuidado de pacientes con hipertensión y ERC que no reciben diálisis, un grupo multidisciplinario hace 11 recomendaciones básicas y 20 puntos de práctica.
Recomendaciones clave

Medición estandarizada de la PA:

La PA debe medirse con la preparación, el posicionamiento y la técnica adecuados. La medición rutinaria de la PA en el consultorio, cuando no se realiza bien, puede ser inexacta y potencialmente peligrosa si se usa para dirigir intervenciones. Esta norma técnica se describe en la guía. (Grado de evidencia 1B)

Las mediciones de PA ambulatoria o domiciliaria se pueden utilizar para complementar las mediciones de oficina estandarizadas. (Grado 2B)

Intervenciones de estilo de vida:

Dieta: se recomienda una ingesta de <2 g de sodio (o <5 g de NaCl) para todos los pacientes con hipertensión y ERC. (Grado 2C)

Actividad física: se recomienda la actividad física de intensidad moderada durante 150 minutos semanales. (Grado 2C)

Objetivos de PAS: los pacientes deben ser tratados con un objetivo de PAS de <120 mm Hg (Grado 2B).

Medicamentos:

Los inhibidores del sistema renina-angiotensina (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [ECA] o bloqueadores de los receptores de angiotensina [BRA]) se recomiendan para pacientes diabéticos y no diabéticos con albuminuria moderada o grave; estas dos clases de fármacos no deben combinarse entre sí ni con un inhibidor directo de la renina.

Comentarios

Los datos limitados apoyan el objetivo de PAS más bajo (<120 mm Hg) para prevenir la progresión de la ERC a insuficiencia renal, pero el ensayo SPRINT proporcionó evidencia de apoyo relevante para el objetivo más bajo en la prevención de eventos cardiovasculares adversos (NEJM JW Gen Med 15 de diciembre de 2015 y N Engl J Med 2015; 373: 2103).

Sin embargo, en SPRINT, el grupo con un objetivo de PAS <120 mm Hg en realidad logró una PAS media de sólo 121,5 mm Hg, y los subgrupos con diabetes, proteinuria> 1 g / día y las categorías de ERC G4 y G5 no se estudiaron suficientemente.

En el ensayo ACCORD-BP (que incluyó solo a pacientes con diabetes), un objetivo de PAS de 120 mm Hg no redujo significativamente la incidencia de eventos cardiovasculares adversos, pero se excluyó a los pacientes con ERC avanzada (NEJM JW Gen Med 15 de abril de 2010 y N Engl J Med 2010; 362: 1575).

Dadas estas advertencias, los autores de la guía enfatizan la precaución y el tratamiento individualizado.

Los médicos de atención primaria deben incorporar estrategias estandarizadas de medición de la PA en el consultorio antes de adoptar el objetivo de PA más bajo. La guía no aborda directamente la elección inicial de tratamiento farmacológico para pacientes con ERC leve y albuminuria leve o nula.

Las preguntas con evidencia limitada que no se abordaron en esta guía incluyen los objetivos de PA diastólica y el manejo de la lesión renal aguda que podría resultar de apuntar a una PA más baja en pacientes con ERC. La guía completa está disponible en el sitio web de KDIGO.