Com a morte de Bernard Fisher, é hora de refletir sobre como a cirurgia do câncer de mama evoluiu ao longo de sua carreira¹. Quando Fisher se tornou presidente do National Surgical Adjunvant Project em 1967, o câncer de mama foi tratado com mastectomia radical. Usando o protocolo B-O6, ele demonstrou a equivalência de mastectomia e mastectomia com radioterapia adjuvante para câncer de mama em estágio II.

As mulheres apreciaram a oportunidade de tratar o câncer preservando a mama. Paradoxalmente, as taxas de mastectomia bilateral estão aumentando. Nos Estados Unidos, de 2004 a 2012, a taxa de mastectomia profilática contralateral aumentou de 5% para 12% das operações de câncer de mama unilateral².

Entre as mulheres mastectomizadas, a taxa de mastectomia profilática contralateral aumentou de menos de 2% em 1998 para 28% em 2010 e 30% em 2012³. Mudanças semelhantes foram relatadas em mulheres com carcinoma ductal in situ⁴.

As razões para o aumento da incidência de mastectomias bilaterais são multifatoriais e complexas. Como quadro de referência, os autores consideram as seguintes explicações:

1. Aumento do diagnóstico de cânceres bilaterais devido ao uso crescente de imagem por ressonância magnética (MRI).
2. Aumento dos testes genéticos identificando mais mulheres com portadores de BRCA1 e BRCA2 (BRCA1/2) com câncer de mama.
3. O surgimento de modelos de avaliação de risco identificando mulheres com alto risco de desenvolver câncer de mama contralateral.
4. Medo de recorrência do câncer e desejo de evitar uma segunda rodada de tratamento.
5. Sofrimento relacionado ao câncer afetando negativamente a qualidade de vida.
6. Considerações sobre a imagem corporal e acesso à reconstrução mamária.
7. Preferência do cirurgião e a influência das redes sociais e da mídia.

A literatura para esta revisão foi identificada por meio do PubMed por meio dos termos de busca “contralateral profhylactic mastectomy” e “bilateral mastectomy”, de 1995 a junho de 2020. A busca foi limitada a publicações escritas na língua inglesa. As referências selecionadas foram baseadas em fatores que incluem citações, horários de exibição e relevância para o propósito desta revisão.

> Maior uso de ressonância magnética e cânceres bilaterais

No pré-operatório, o uso da ressonância magnética mamária auxilia no delineamento da extensão do tumor, facilitando sua remoção completa. Com o aumento do uso de ressonância magnética, a detecção de cânceres de mama sincrônicos bilaterais aumentou de 1,5% em 1975 para 2,9% em 2014⁵. Os cânceres bilaterais síncronos são comumente tratados com mastectomia bilateral^6-8; no entanto, o uso de ressonância magnética da mama não melhorou os resultados cirúrgicos⁹.

A ressonância magnética mamária pré-operatória detecta uma lesão mamária contralateral em 9,3% das mulheres, 40% dessas lesões são cânceres (35% in situ, 65% invasivos) e 60% são benignas¹⁰. Algumas pacientes nas quais uma anormalidade contralateral da mama foi detectada escolhem a mastectomia bilateral em vez de uma avaliação mais aprofundada da lesão contralateral.

A perspectiva de estudos adicionais, biópsias e retardo cirúrgico parecem ser provavelmente menos atraentes do que uma mastectomia bilateral imediata¹¹. No Memorial Sloan Kettering Cancer Center, 38% das mulheres com câncer de mama anterior escolhem a mastectomia bilateral quando desenvolvem câncer contralateral, apesar de serem passíveis de uma segunda mastectomia⁶. No entanto, os cânceres de mama bilaterais são responsáveis ​​por uma pequena fração das mulheres com câncer de mama que buscam a mastectomia bilateral.

> Provas genéticas e variantes patogênicas

As variações genéticas são responsáveis ​​por 5% a 10% de todos os cânceres de mama¹². Mulheres com câncer de mama bilateral sincrônico são candidatas ao teste genético. No banco de dados internacional do Hereditary Breast Cancer Clinical Study Group, de 17.589 portadoras ao longo de 20 anos, 6,6% dos portadores de BRCA1 e 5,4% dos portadores de BRCA2, com câncer de mama, apresentavam doença sincrônica bilateral.

Pacientes com câncer de mama que carregam uma variante patogênica de BRCA1 ou BRCA2 também têm um alto risco de câncer de mama contralateral (2% ao ano), e o risco cumulativo é inversamente correlacionado com a idade^13,14. Entre 6.294 mulheres holandesas com menos de 50 anos de idade com câncer de mama, o risco cumulativo de 10 anos de câncer de mama contralateral foi de 21% para portadores de BRCA1, 11% para portadores de BRCA2 e 5% para não portadores¹⁴.

A maioria dos portadores de BRCA1/2 não tem conhecimento de sua variante genética no momento do diagnóstico de câncer. No entanto, o status das variantes afeta o tipo de cirurgia realizada para câncer de mama¹⁵. Na Mayo Clinic, 83% das pacientes com câncer de mama escolheram a mastectomia bilateral quando sabiam de sua variante BRCA patogênica, em comparação com 29% quando não sabiam¹⁶.

Portadores de BRCA1/2 com câncer de mama em estágio inicial têm um benefício de sobrevivência após 20 anos após a mastectomia bilateral, em comparação com a mastectomia unilateral¹⁷. A mastectomia bilateral não demonstrou melhorar a sobrevida em mulheres com uma variante do gene de penetrância moderada (por exemplo, ATM, CHEK2, CDH1, NF1 e PALB2)¹⁸.

> Risco de câncer de mama contralateral

Em mulheres sem uma variante genética, o risco de câncer de mama contralateral varia dependendo da idade no momento do diagnóstico do câncer e do histórico familiar. O risco médio é de 0,5% ao ano¹⁹. O risco de câncer de mama contralateral após carcinoma ductal in situ é semelhante (0,6% ao ano)²⁰.

A idade mais jovem no momento do diagnóstico está associada a um maior risco cumulativo de câncer contralateral ao longo da vida. Entre 78.775 mulheres suecas com câncer de mama, o risco cumulativo de câncer contralateral (até 80 anos) foi de 23% quando diagnosticado em mulheres com menos de 50 anos de idade, 17% quando diagnosticado entre as idades de 50 e 59 e 12% quando diagnosticado entre 60 e 69 anos²¹.

A história familiar afeta o risco de uma mulher ter câncer de mama contralateral. Entre as mulheres jovens com câncer de mama no estudo WECARE (Women's Environmental Cancer and Radiation Epidemiology), o risco cumulativo de 10 anos de câncer de mama contralateral foi de 4,3% se não houvesse histórico familiar, 8,1% se um parente de primeiro grau tivesse câncer de mama , 13,5% se o parente de primeiro grau foi diagnosticado antes dos 40 anos e 14,1% se o parente de primeiro grau tinha câncer de mama bilateral²⁴.

O risco de câncer de mama contralateral também é influenciado pela biologia do tumor, os tratamentos recebidos e os fatores relacionados ao estilo de vida. O risco aumentado está associado ao subtipo lobular (30%) e receptor hormonal negativo (40%)²⁵. A terapia endócrina e a quimioterapia reduzem o risco²⁶. O consumo de álcool, uso pesado de tabaco e obesidade aumentam o risco^22,27.

Em Ontário, a cirurgia de redução de risco é oferecida a mulheres com um risco estimado de desenvolver câncer de mama em 25%⁷⁷. Combinando idade no diagnóstico, história familiar e tratamentos recebidos para o primeiro câncer, poucas mulheres têm probabilidade de atingir esse limite. Calculadoras de predição de risco para câncer de mama contralateral estão surgindo, incluindo a ferramenta Manchester²⁸, CBCRisk²⁹ e PredictCBC³⁰, mas têm uma precisão modesta³¹.

Os fatores clínicos que estimam a possibilidade de câncer de mama contralateral não são necessariamente os mesmos fatores associados à captação de mastectomia bilateral em mulheres com câncer de mama.

Mulheres que escolhem mastectomia profilática contralateral tendem a ter tumores grandes (> 5 vs <2 cm), de alto grau, multifocal/multicêntrico, subtipo lobular, receptor hormonal negativo e linfonodo positivo^32,33,35.

O status social e o acesso a cuidados médicos também parecem influenciar a busca por mastectomia profilática contralateral. Mulheres com mastectomia profilática contralateral tendem a ser jovens, brancas, ter seguro de saúde privado e ter alto nível socioeconômico^3,32-38.

A partir da revisão da literatura, parece que a escolha pela mastectomia contralateral não pode ser explicada pelo risco de câncer de mama contralateral. Fatores associados à recorrência à distância também estão associados à mastectomia bilateral.

Para uma mulher com câncer de mama recém-diagnosticado, os riscos de recorrência ipsilateral, recorrência à distância e câncer de mama contralateral podem ser difíceis de desvendar. Você pode confundir um risco com outro ou enquadrar todos os riscos como um único risco de recorrência⁴¹. Esse problema desafiador pode não ser tratado de forma adequada por seus médicos. Entre 1.295 mulheres com câncer de mama na Geórgia e Los Angeles, Califórnia, apenas 33% disseram que seus médicos discutiram o risco de recorrência "muito" e 14% disseram "nada".

> Angústia e medo de recorrência

A decisão por uma mastectomia bilateral não é apoiada pelos riscos empíricos publicados de câncer contralateral ou pelo benefício estimado sobre a mortalidade. Estudos qualitativos destacaram o medo da recorrência do câncer, câncer contralateral e morte como motivadores subjacentes para a mastectomia profilática contralateral³⁹. Dois pontos devem ser considerados.

Em primeiro lugar, o risco de câncer de mama contralateral é frequentemente exagerado pela paciente, possivelmente devido à discussão inadequada entre médico e paciente^40,41.

Em segundo lugar, as mulheres muitas vezes revelam o medo da morte como a razão para se submeter a uma mastectomia contralateral, apesar da falta de redução na mortalidade.

Embora a mastectomia profilática contralateral reduza o risco de câncer de mama contralateral em 95%²³, ela não melhora a sobrevida^28,47,48. Além disso, o risco de complicações pós-operatórias, incluindo infecção, sangramento e dor crônica, dobra⁶³. Portanto, existem importantes componentes emocionais e psicossociais subjacentes à motivação para uma mastectomia profilática contralateral.

As mulheres podem experimentar uma reação psicológica intensificada por medo de um evento teórico de baixa probabilidade que ocorrerá no futuro. Squires et al.⁴², relataram que a ansiedade e o medo influenciaram as mulheres com câncer de mama a preferir a mastectomia contralateral. Graves et al.⁴³ associaram o sofrimento específico do câncer de mama à mastectomia profilática contralateral.

Em um estudo, mulheres com baixo otimismo disposicional eram mais propensas a se submeter a uma mastectomia profilática contralateral⁴⁴. O sofrimento psicológico pode ser exacerbado por sentimentos de terror gerados por exames regulares, antecipação de efeitos adversos relacionados ao tratamento e medo de recorrência do câncer, tratamentos adicionais e morte.

Um estudo Delphi recente identificou 4 características do medo persistente: preocupação com o câncer, altos níveis de preocupação, preocupação persistente e hipervigilância dos sintomas corporais⁴⁵. A paz de espírito é um alívio da ansiedade gerada pela suposição de que as mulheres correm risco. As estratégias para obter garantias incluem aquelas que eliminam o risco e, portanto, o medo do câncer contralateral, e aquelas que reduzem a ansiedade.

Ao escolher a mastectomia profilática contralateral, mulheres com câncer de mama foram relatadas como “recuperando o controle” de seu câncer de mama e alcançando paz de espírito^39,46. Dados longitudinais emergentes sugerem que a mastectomia bilateral pode aliviar essas preocupações em maior ou menor grau⁴³.

No MD Anderson Cancer Center, Parker et al.⁴⁹ relataram que mulheres com altos níveis de sofrimento causado pelo câncer, preocupação com o câncer e imagem corporal eram mais propensas a fazer uma mastectomia profilática contralateral, após a cirurgia, apenas a preocupação com o câncer diminuiu.

Entre 43 mulheres na Universidade de Minnesota, aquelas que se submeteram à mastectomia profilática contralateral tiveram uma percepção de risco significativamente menor de câncer após a cirurgia (5,8% vs. 17,3%)⁵⁰.

Em um estudo multicêntrico prospectivo de 1.144 pacientes com câncer de mama no Consórcio de Resultados de Reconstrução da Mastectomia, as mulheres que fizeram uma mastectomia profilática contralateral apresentaram níveis basais de ansiedade mais elevados, mas após a cirurgia, não houve diferença substancial entre as mulheres que fizeram mastectomia profilática contralateral e aquelas que não o fizeram⁵¹.

Entre 506 mulheres com carcinoma ductal unilateral in situ, ou câncer de mama, na University Health Network, Toronto, Canadá, não houve diferença significativa no bem-estar psicológico pós-operatório e sofrimento com câncer entre as mulheres que tiveram uma mastectomia profilática contralateral e aquelas que são não⁵². Mais pesquisas são necessárias para determinar qualquer benefício da mastectomia bilateral no sofrimento relacionado ao câncer.

> Melhora nos resultados na reconstrução mamária

Entre 2000 e 2010, a proporção de mulheres com mastectomia contralateral que também foram submetidas a reconstrução mamária aumentou de 18,7% para 46,5%⁵⁸. O acesso à reconstrução mamária é um determinante da mastectomia profilática contralateral^3,11. O cirurgião plástico visa otimizar os resultados estéticos e a simetria.

Não há consenso entre os cirurgiões plásticos se a mastectomia bilateral ou unilateral com reconstrução alcança melhores resultados estéticos. Mulheres que se submetem à mastectomia profilática contralateral não têm necessariamente melhor satisfação mamária a longo prazo, mas a reconstrução mamária parece influenciar essa relação. Entre 1.176 mulheres no Sister Study, os escores de imagem corporal foram piores após a mastectomia profilática contralateral do que com lumpectomia unilateral, mas melhoraram com a reconstrução⁵³.

Entre 269 mulheres com mastectomia profilática contralateral na Mayo Clinic, os efeitos adversos após 20 anos foram má imagem corporal (31%), falta de feminilidade (24%) e falta de sexualidade (23%); realizar uma reconstrução também melhorou essas estatísticas^54,56.

Em uma pesquisa com 7.619 mulheres com câncer de mama prévio, aquelas que tiveram mastectomia profilática contralateral tiveram satisfação igual (se nenhuma reconstrução foi realizada) ou melhor (se a reconstrução foi realizada), após 5 anos, em relação às mulheres que não tiveram ; enquanto as mulheres que realizaram reconstrução mamária tiveram melhor satisfação do que aquelas que não tiveram reconstrução⁵⁵.

Os estudos disponíveis que examinam os resultados relatados pelo paciente após a cirurgia de mama são limitados pela falta de um grupo de controle que seja seguido prospectivamente⁵⁶, a não coleta de dados pré-operatórios comparáveis ​​[53-56], o tempo de coleta de dados de uma única vez^53,55, ou nenhum controle para reconstrução⁴⁹, resultando em dados conflitantes relatando tanto melhora^54,55 quanto piora⁴⁹ a satisfação após mastectomia profilática contralateral.

Depois de controlar a reconstrução da mama, um estudo de coorte longitudinal prospectivamente controlado não relatou nenhuma diferença estatisticamente significativa na satisfação da mama 12 meses após a cirurgia entre mulheres que tiveram mastectomia bilateral versus unilateral⁵².

> Preferencias do médico

Alguns médicos encorajam ativamente a operação, enquanto outros acham que deve ser uma escolha do paciente. Entre 1.140 pacientes com câncer de mama nos registros de Vigilância, Epidemiologia e Resultados Finais da Geórgia e Los Angeles, Califórnia, 32,3% relataram que a opção de mastectomia profilática contralateral não foi substancialmente discutida. As mulheres não ficaram satisfeitas quando seu cirurgião recomendou que elas não realizassem uma mastectomia profilática contralateral sem dar uma razão⁷⁴.

Em uma pesquisa da American Society of Plastic Surgeons, 87% das mulheres que responderam concordaram que a mastectomia profilática contralateral não melhora a sobrevida geral⁵⁹. A maioria dos entrevistados concordou que as mulheres desejam mastectomia profilática contralateral por causa de um risco falsamente percebido de aumento do câncer contralateral e morte. No entanto, muitos cirurgiões justificaram sua adesão à decisão da mulher de fazer a mastectomia profilática contralateral, por respeitarem sua autonomia.

A influência do cirurgião plástico não deve ser subestimada. Na Universidade da Califórnia, em San Diego, 90 mulheres com câncer de mama foram selecionadas para uma consulta de cirurgia plástica, depois que um plano cirúrgico preliminar foi estabelecido com seu oncologista cirurgião. Após essa consulta, 44% das mulheres consideraram ou necessitaram de mudanças em seu tratamento, incluindo a mudança de mastectomia para mastectomia (45%) e desejo de mastectomia profilática contralateral (28%)⁶⁰.

O oncologista também parece influenciar o processo de tomada de decisão da mulher. Entre 2.402 mulheres pesquisadas com carcinoma ductal unilateral in situ ou câncer de mama da Geórgia e Los Angeles, Califórnia, 40,9% das mulheres em risco médio consideraram a mastectomia profilática contralateral.

Nesse grupo, 39,3% relataram que o oncologista havia recomendado contra a mastectomia profilática contralateral, dos quais apenas 1,9% realizaram o procedimento. Em contraste, 46,8% relataram não ter recebido recomendação de seu cirurgião em relação à mastectomia profilática contralateral; dessas mulheres, 19,0% prosseguiram com o procedimento³⁷. Porém, a interpretação da consulta médico-paciente foi feita pelos próprios pacientes e não foi possível verificar o que realmente envolvia a conversa.

No Canadá, os médicos não parecem levantar a questão da mastectomia profilática contralateral, a menos que a paciente o mencione ou esteja considerando uma mastectomia unilateral^11,42. Médicos canadenses relataram que, se uma mulher expressou seu desejo de mastectomia profilática contralateral, era difícil para ela mudar de ideia. Além disso, 42% dos médicos desconheciam as diretrizes relacionadas à mastectomia profilática contralateral⁴².

Presumivelmente, eles desconheciam as declarações de posição das sociedades que desencorajam o procedimento em mulheres de risco médio com câncer de mama unilateral^61-63. Oncologistas clínicos e radioterapeutas são menos propensos a apoiar a mastectomia contralateral do que os cirurgiões⁴². Kantor et al.⁵⁷, descobriram que apenas 33% dos oncologistas clínicos e 28% dos radioterapeutas apoiaram o endosso da cobertura de seguro saúde para mastectomia contralateral em mulheres de risco médio, em comparação com 55% dos oncologistas cirurgiões e 76% dos cirurgiões plásticos.

Os enfermeiros parecem ser mais positivos do que os médicos ao afirmar que a mastectomia profilática bilateral deve ser considerada uma opção para mulheres que desejam o procedimento⁴².

> Redes sociais e cultura

Há um crescente corpo de informações e opiniões na mídia convencional e nas redes sociais sobre mulheres com câncer de mama, incluindo várias celebridades⁶⁴. As mulheres podem postar suas experiências pessoais com câncer de mama online. As postagens cirúrgicas relacionadas à mastectomia profilática contralateral aumentaram de 2000 a 2016, coincidindo com o maior número de mulheres optando pelo procedimento⁶⁵.

Entre abril e maio de 2017, 155.000 usuários do Facebook (principalmente mulheres jovens) nos EUA postaram e compartilharam 163.200 itens relacionados à mastectomia profilática contralateral. O conteúdo dessas publicações estava relacionado ao afeto (sentir-se ansioso, preocupado, deprimido e com medo), resultados (benefício de morte e sobrevivência), complicações (cicatriz, infecção e dor), imagem corporal e sexualidade e risco (portador ou não BRCA portadora e história familiar). Muitas das informações eram subjetivas e careciam de evidências de apoio⁶⁶.

As mulheres também podem recorrer a fóruns da comunidade, como breastcancer.org e breastcancernow.org, para obter apoio e aconselhamento. Esses círculos de influência têm fomentado uma cultura na qual mastectomias bilaterais são discutidas e vistas como uma opção racional de tratamento para o câncer de mama unilateral esporádico, apesar da falta de endosso de qualquer corpo profissional.

> Financiamento de mastectomias profiláticas contralaterais

Nos Estados Unidos, a maioria das mulheres que fizeram mastectomia profilática contralateral tem seguro saúde privado. Em Ontário, Canadá, o ministério da saúde da província paga pela mastectomia profilática contralateral em pacientes com câncer de mama. Não está claro como o pagador afeta as taxas de mastectomia profilática contralateral, mas a carga financeira de mastectomias profiláticas contralaterais medicamente desnecessárias merece uma menção.

Entre 2009 e 2013, em um banco de dados de mulheres com seguro comercial e mulheres com seguro suplementar privado Medicare nos Estados Unidos, o custo adicional da mastectomia profilática contralateral com reconstrução para mulheres com câncer de mama unilateral foi de US $ 11.872⁶⁷. Boughey et al.⁶⁸, examinaram o OptumLabs, um grande banco de dados de seguro comercial dos EUA, e descobriram que os custos totais de 2 anos eram maiores para mulheres com mastectomia bilateral do que com mastectomia unilateral, com reconstrução - em ambas - aloplástica (U$ 106,711 vs U$ 97.218; P <0,001) e autólogo (U$ 114,725 vs U$ 87,874; P <0,001).

Uma análise da Amostra Nacional de Internação do Projeto de Custo e Utilização de Saúde, entre 2009 e 2012, descobriu que a mastectomia profilática contralateral resultou em um custo adicional de $ 20.775 para mulheres com mastectomia e reconstrução para câncer de mama esporádico⁶⁹. Entre as 904 mulheres com câncer de mama em estágio III no MD Anderson Cancer Center, o custo total aumentou em $ 7.749 para mulheres com mastectomia profilática contralateral, em comparação com um grupo compatível de mulheres sem este procedimento⁷¹.

Entre 101 mulheres que passaram por uma cirurgia de câncer de mama unilateral atendidas no Yale Breast Center entre junho e agosto de 2017, não houve diferença estatisticamente significativa nos custos diretos para mulheres que se submeteram a uma mastectomia profilática contralateral em comparação com aquelas que não fizeram⁷².

A mastectomia profilática contralateral, portanto, pode ser vista pela mulher não qualificada como um tratamento aceitável para o câncer de mama unilateral, porque tem cobertura financeira. Embora o custo para as pacientes seja baixo, há custos mais altos para o sistema de saúde, incluindo o gerenciamento de complicações, procedimentos adicionais relacionados à mama e perda de produtividade⁷⁰.

As taxas de mastectomia bilateral continuam a aumentar em mulheres com câncer de mama unilateral, e esse aumento pode representar um novo normal.

O aumento do uso de ressonância magnética para estadiamento do câncer de mama e o aumento dos testes genéticos no momento do diagnóstico aumentaram marginalmente o número de mulheres candidatas à mastectomia bilateral, com base nas indicações clínicas. É improvável que os modelos de predição de risco tenham aumentado o número de mulheres que apresentam um risco objetivo maior de câncer de mama contralateral.

A maioria das mastectomias bilaterais é realizada em mulheres com câncer de mama unilateral que não apresentam risco especial de câncer contralateral. Baseado na revisão, parece improvável que a quantidade de mastectomias profiláticas contralaterais que são realizadas, possam ser separadas em grupos, de acordo com as distintas razões pelas quais as mulheres escolhem a cirurgia, e contar a quantidade em cada grupo, como muitos estudos fizeram. Em vez disso, várias mudanças na sociedade e na prestação de serviços de saúde podem atuar de forma simultânea e sinérgica.

Em primeiro lugar, compreender a recorrência do câncer envolve olhar para 3 estimativas de risco diferentes. É um desafio para o paciente e o clínico desconstruir os riscos de todos os 3: uma recorrência ipsilateral, uma recorrência distante e um câncer contralateral⁴¹.

A ansiedade gerada pelo medo geral da recorrência do câncer concentra-se no câncer contralateral, porque é mais fácil de conceituar e fornece um alvo pronto que pode ser acionado, com a mulher assumindo o controle e garantindo sua paz de espírito. Quanto maior o risco de recorrência à distância, maior é a probabilidade de o paciente querer se submeter a uma mastectomia profilática contralateral.

Em segundo lugar, as mulheres com câncer de mama que estão considerando a mastectomia bilateral podem se sentir apoiadas por seus cirurgiões e pela comunidade de sobreviventes do câncer de mama. Muitos cirurgiões estão dispostos a ceder aos desejos da paciente de respeitar sua autonomia. Oncologistas médicos e radioterapeutas hesitam em apoiar a operação, mas os cirurgiões são os guardiões.

Existem diretrizes escritas por órgãos profissionais que desaconselham a cirurgia nos cuidados de rotina, mas os cirurgiões podem não estar cientes dessas diretrizes ou podem não ser influenciados por seu conteúdo. Tanto quanto sabem os autores deste estudo, também não existe uma política que estabeleça que as orientações devam ser seguidas para garantir a boa prática clínica. No Canadá e nos Estados Unidos, a cirurgia e reconstrução mamária são cobertas por seguros públicos e privados, e a maioria das mulheres tem suas despesas cobertas.

Os autores acreditam que um segundo conjunto de fatores facilitadores é o surgimento de uma associação de sobreviventes do câncer de mama, que é gerado tacitamente por meio de comunidades online e mídias sociais. A paciente provavelmente encontrará mulheres com ideias semelhantes que apoiem ​​sua decisão de alguma forma. Anteriormente, essas discussões costumavam ser dentro do domínio privado e confidencial da relação médico-paciente. É improvável que as informações da Internet e dos círculos sociais sejam usadas para dissuadir uma mulher do curso escolhido, mas sim para capacitá-la a discutir a opção com seus médicos.

Como clínicos e pesquisadores, os autores deste trabalho tendem a enfocar a sobrevivência como o objetivo final relevante, enquanto o paciente prioriza a ansiedade, o medo e a qualidade de vida. Se a mastectomia profilática contralateral clinicamente desnecessária deve ser reduzida, de acordo com as recomendações do Choosing Wisely³] é necessária uma mudança social transformadora que aborde os fatores facilitadores no nível do paciente, médico, cultural e sistêmico.

Embora seja improvável que as estruturas de financiamento mudem, a educação de médicos e pacientes pode ser melhorada. Como parte da relação médico-paciente, os autores recomendam que os cirurgiões explorem as preocupações individuais das mulheres e suas razões para desejar uma mastectomia contralateral preventiva.

Uma abordagem baseada em equipe é desejável. Uma avaliação de risco de câncer de mama contralateral personalizada pode ser usada para distinguir entre recorrência loco-regional, contralateral e à distância. Pode ser útil informar a paciente sobre o benefício esperado da mastectomia profilática contralateral, bem como os custos previstos e potenciais complicações cirúrgicas^75,76.

Existem evidências emergentes de que tal discussão pode reduzir o número de mastectomias bilaterais³⁷. Os fatores emocionais e psicossociais que levam à mastectomia contralateral também devem ser abordados, pois podem ser as barreiras para a mudança. Todas essas intervenções são tópicos para pesquisas futuras.

A autonomia do paciente é a capacidade do indivíduo de tomar uma decisão sem influência. Pode-se argumentar que a decisão pela mastectomia profilática bilateral não é racional e surgiu de uma superestimativa do verdadeiro nível de risco. No entanto, o respeito à autonomia do paciente, quando uma decisão de tratamento parece irracional, está em debate. Nenhum dano deve ser feito, mas sim agir de uma forma que beneficie o paciente.

Os cirurgiões podem desejar otimizar os resultados estéticos e/ou reduzir o medo e a ansiedade, que são objetivos finais valiosos.

A literatura não é clara se o funcionamento psicossocial melhora e se o sofrimento relacionado ao câncer é reduzido, com mastectomia profilática contralateral, mais pesquisas são necessárias. Os médicos devem considerar esses princípios éticos ao aderir ou rejeitar o desejo de uma mulher de se submeter a uma mastectomia profilática contralateral.

Comentário e resumo objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi