• O aneurisma da aorta abdominal (AAA) é uma dilatação de seu lúmen 3 cm ou mais de 50% maior que o normal, que ocorre após os 55 anos de idade e é encontrada mais frequentemente em homens do que em mulheres.

• O AAA geralmente não causa sintomas antes de uma complicação extremamente dramática que pode ser sua ruptura. O risco de ruptura depende do diâmetro do AAA, mas aumenta significativamente quando o diâmetro é maior que 5,0 cm.

• O tratamento do AAA é apenas cirúrgico. A hipertensão e o tabagismo são os fatores de risco mais importantes.

O aneurisma da aorta abdominal (AAA) é uma doença vascular multifatorial com alta mortalidade (estimada em cerca de 200.000 mortes por ano em todo o mundo), relacionada à idade avançada e mais comum em homens do que em mulheres.

A prevalência de AAA em estudos populacionais selecionados é muito diferente: é mais alta entre os homens e mais baixa entre as mulheres em diferentes estudos. A prevalência combinada geral de AAA em 56 estudos foi de 4,8%. A prevalência de AAA é maior na Austrália (6,7%) do que na Europa (2,5%) e América (2,2%); a prevalência mais baixa é na Ásia (0,5%).

Os AAA geralmente estão localizados abaixo das artérias renais e terminam antes da bifurcação da aorta (Figura 1).

Figura 1: Localização do aneurisma da aorta abdominal (desenho do autor).

O desenvolvimento de ferramentas diagnósticas e programas de rastreamento nos últimos anos tem promovido a detecção mais frequente e precoce do AAA.

O curso da doença é longo e pode ser assintomático por muitos anos. Por esse motivo, o AAA que não for diagnosticado acabará resultando em uma ruptura fatal na maioria dos casos. Esta dramática sequência de eventos ditada pela história natural do AAA requer monitoramento cuidadoso dos pacientes em grupos de alto risco.

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de AAA são tabagismo, hipertensão, idade avançada, sexo masculino, aterosclerose, dislipidemia, história familiar positiva e predisposição hereditária.

Em um grande estudo transversal publicado em fevereiro de 2020 (1,5 milhão de mulheres e 0,8 milhão de homens), foi mostrado que, em mulheres <75 anos, o risco de AAA é muito maior do que os estudos anteriores haviam indicado.

• Em comparação com nunca fumar, o tabagismo atual foi associado a um risco 15 vezes maior de AAA entre as mulheres e 7 vezes maior entre os homens.

• Cada ponto adicional de 4,0 kg/m² de índice de massa corporal (IMC) maior foi associado a um risco aumentado de 14% de AAA e foi semelhante em homens e mulheres.

• Cada 12,9 mmHg de pressão arterial sistólica mais alta foi associado a um risco 22% maior, e isso foi um pouco mais forte nas mulheres do que nos homens.

No caso de um aneurisma da aorta torácica, os dados genéticos podem ser usados ​​para identificar certas pessoas em risco. No caso de um AAA, o papel dos fatores genéticos é menor do que no caso dos aneurismas da aorta torácica. A síndrome de Marfan e a síndrome de Ehlers-Danlos também foram fortemente associadas ao AAA. Outras causas de desenvolvimento de AAA incluem trauma, infecção e arterite.

Muitas evidências mostram que fumar é o principal e mais forte preditor das taxas de prevalência, crescimento e ruptura de AAA. Isso está diretamente relacionado ao número de anos de tabagismo e diminui com o número de anos após o abandono. O risco de desenvolver um AAA é particularmente alto em pessoas que fumaram mais de 20 cigarros por dia durante muitos anos.

Os fatores de risco para o desenvolvimento de AAA não são estritamente idênticos aos fatores de risco para ruptura.

Os fatores de risco para o desenvolvimento de AAA são sexo masculino, tabagismo ativo ou passado, hipertensão, inflamação da parede aórtica e aterosclerose. Os fatores de risco para ruptura do AAA são sexo feminino, pressão arterial média, tabagismo ativo ou passado, volume expiratório forçado reduzido no primeiro segundo (VEF1) e diâmetro do aneurisma maior que 5,0 cm. Atenção deve ser dada não apenas ao tratamento de fatores de risco clássicos, como hipertensão e hiperlipidemia, mas também ao monitoramento de biomarcadores selecionados.

Biomarcadores como contagem de leucócitos, fibrinogênio, dímero D, troponina T, peptídeo natriurético procerebral N-terminal e proteína C reativa também podem ser úteis na avaliação do risco de AAA. Esses biomarcadores são um sinal precoce do desenvolvimento de inflamação e estresse oxidativo.

Essas alterações alteram a função normal da parede vascular, o que pode promover o desenvolvimento de aneurismas no futuro. O estudo de Risco de Aterosclerose em Comunidades (ARIC) mostrou que concentrações mais altas desses biomarcadores estavam associadas a um risco aumentado de AAA.

A aorta é um tipo de artéria elástica, composta por três camadas (interna, medial e externa), cuja estrutura se altera em suas diferentes partes. A camada média mais espessa da aorta é composta por fibras elásticas e células do músculo liso vascular. Há mais camadas de fibras elásticas na seção torácica e seu número diminui na seção abdominal da aorta. Essa diferença na estrutura da parede da aorta é um dos motivos pelos quais os aneurismas são mais comuns na parte abdominal da aorta.

A parede aórtica em idosos é caracterizada por adelgaçamento, função endotelial vascular prejudicada e redução das fibras de elastina. Essas alterações causam a dilatação do lúmen aórtico e podem levar à formação de aneurismas.

Além da dimensão a partir da qual se prevê o risco de ruptura do AAA, outros parâmetros também são importantes, como a distribuição da tensão da parede vascular, o grau de assimetria, a presença de trombo intraluminal e a taxa de expansão.

O AAA permanece assintomático por muitos anos. São quatro a seis vezes mais comuns em homens do que em mulheres, e o risco da doença aumenta após os 60 anos, as mulheres desenvolvem a doença cerca de 10 anos mais tarde do que os homens.

A prevalência de AAA é maior em parentes de primeiro grau em comparação com a população em geral, independentemente do sexo, portanto, uma ultrassonografia abdominal é recomendada em irmãos de pacientes com AAA.

Entre os 379 irmãos examinados, AAA foram encontrados em 14% (condado de Norrbotten) e 17% dos irmãos (condado de Estocolmo), a prevalência entre irmãs foi de 6% em ambas as regiões. Os fatores associados a um risco aumentado de AAA entre irmãos foram sexo masculino e idade> 65 anos, fumar não foi estatisticamente significativo como fator de risco nesses grupos.

O AAA é descoberto como uma massa abdominal pulsátil no exame físico de rotina ou como um achado incidental na ultrassonografia, tomografia computadorizada abdominal ou ressonância magnética realizada para outros fins.

A expansão do AAA pode tornar-se dolorosa e causar sensações latejantes no abdômen ou dor no peito, parte inferior das costas e escroto. A maioria dos AAA são assintomáticos para os pacientes e são detectados acidentalmente. Por essas razões, os testes de rastreamento são de alguma importância no diagnóstico de AAA.

Os primeiros programas de triagem foram para homens mais velhos que fumavam cigarros e tinham pressão alta. Nos anos seguintes, programas de rastreamento para mulheres mais velhas também foram realizados.

Os programas de triagem mais importantes relacionados ao AAA são o estudo multicêntrico de triagem de aneurisma (MASS) (n = 67.800), o ensaio de triagem de Viborg County, Dinamarca (n = 12.639), o ensaio de triagem de Chichester, Reino Unido (n = 15.382) , o ensaio de triagem da Austrália Ocidental (n = 38.480) e o programa de triagem do Sistema Regional de Saúde para Veteranos (n = 6.142).

A prevalência de AAA entre os homens em programas de rastreamento variou de 4,0% a 7,6%, e a maioria dos aneurismas detectados era pequena (≤4 a 4,5 cm).

Apenas 0,3% a 0,6% dos pacientes examinados tinham AAA de 5,5 cm ou mais de diâmetro. O estudo de Viborg e o estudo da Austrália Ocidental analisaram a mortalidade em homens rastreados de acordo com a idade em que foram rastreados.

No ensaio Viborg, a redução no risco de mortalidade foi semelhante para homens com idade de 64 a 65 anos versus aqueles com idade de 66 a 73 anos. Da mesma forma, no ensaio da Austrália Ocidental, a taxa de mortalidade para homens de 65 a 74 anos em comparação com homens de 64 a 83 anos foi semelhante.

O estudo de Chichester também incluiu o rastreamento de mulheres com idade entre 65 e 80 anos e encontrou uma baixa prevalência de AAA nessa população. Aneurismas foram detectados em 1,3% das mulheres examinadas; o diâmetro em 75% dos casos variou entre 3,0 cm e 3,9 cm. As taxas de ruptura entre homens e mulheres foram de 0,2% em ambos os grupos.

O convite ao rastreio resulta numa redução da mortalidade: calculou-se que convidar 305 homens para o rastreio evita uma morte por ruptura do AAA. Convidar 1.000 homens para participar de um ultrassom do abdômen também foi estimado para prevenir duas cirurgias de emergência para uma ruptura do aneurisma.

Com base na análise dos resultados dos programas de rastreamento publicados em 2019, as diretrizes de dezembro da Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA não recomendam rastreamento de rotina para homens e mulheres que nunca fumaram.

Em homens de 65 a 75 anos de idade que fumaram cigarros, um único teste de triagem é recomendado, em mulheres do mesmo grupo, um teste de rastreamento pode ser considerado.

Bown et al. analisaram a realização de exames de seguimento em pacientes com diagnóstico de AAA pequeno (diâmetro <5,5 cm). Os autores incluíram 18 estudos contendo registros de 15.471 pacientes (13.728 homens e 1.743 mulheres) em suas análises.

A maioria dos pequenos AAA cresce lentamente, mas há uma variação substancial nas taxas de crescimento entre diferentes indivíduos. O crescimento médio do AAA pequeno de 3,0 cm nos homens foi de 1,28 mm por ano, enquanto o crescimento médio anual dos aneurismas maiores (com diâmetro de 5,0 cm) foi de 3,61 mm, os fumantes têm uma taxa de crescimento mais alta.

Entre as mulheres, o risco de ruptura para todos os tamanhos de AAA foi quatro vezes maior do que nos homens.

A prevenção do AAA deve ser de extrema importância porque os potenciais tratamentos medicamentosos para os aneurismas da aorta ainda estão em fase de ensaio clínico. Podemos alcançar o objetivo profilático por meio do monitoramento cuidadoso e do tratamento dos fatores de risco cardiovascular.

Essa estratégia pode ser estendida a pessoas mais velhas (especialmente homens mais velhos que fumam) com um teste de rastreamento, ou seja, uma ultrassonografia abdominal. A regra de ouro de que "prevenir é melhor do que remediar" funciona muito bem em relação à história natural do AAA.