Introdução |
A pandemia da doença coronavírus 2019 (COVID-19) representa um dos maiores desafios de saúde pública nos últimos anos. Identificar fatores de risco para mau prognóstico de COVID-19 é uma tarefa fundamental para minimizar a morbidade e mortalidade atribuíveis à doença.
Várias anormalidades metabólicas foram relatadas em pacientes confirmados com COVID-19, frequentemente relacionadas à gravidade da doença, hipotetizando um papel putativo na patogênese da síndrome respiratória aguda grave do coronavírus 2 (SARSCoV-2). Consequentemente, é amplamente relatado que pacientes com diabetes com COVID-19, especialmente quando a obesidade está associada, apresentam risco aumentado de morrer ou necessitar de cuidados intensivos.
Em geral, a hiperglicemia crônica é um preditor independente de mau prognóstico em infecções do trato respiratório inferior, especialmente quando já ocorreram complicações micro e macrovasculares estabelecidas. A evidência disponível mostra que o diabetes é um fator de risco chave para doenças infecciosas e que as pessoas com diabetes correm maior risco de mortalidade relacionada à infecção.
Além do controle insuficiente da glicose e das complicações coexistentes do diabetes, que necessariamente contribuem para a predisposição inerente à doença dos pacientes com diabetes, a resistência à insulina concomitante pode acompanhar formas graves de COVID-19 porque a resistência à insulina está intimamente relacionada à inflamação sistêmica, estado protrombótico, vascular disfunção e resposta imune prejudicada. Juntas, essas anormalidades fisiopatológicas contribuem potencialmente para o estado de hiperinflamação metabólica relatado em pacientes com um curso mais grave de COVID-19.
Embora o conhecimento sobre a resistência à insulina possa ser útil para melhorar a avaliação do risco de um curso complicado da doença em pacientes com COVID-19 grave, sua medida direta não é fácil de ser realizada na prática clínica e, principalmente, no ambiente hospitalar. Além do excesso de peso, característica comum fortemente relacionada à insulina e à chamada dislipidemia aterogênica, ou seja, a co-ocorrência de hipertrigliceridemia, HDL baixo e partículas pequenas e densas de LDL.
Objetivo |
Identificar os fatores metabólicos associados à doença crítica pode ajudar a melhorar o manejo de pacientes hospitalizados por coronavírus em 2019 (COVID-19). Altos triglicerídeos e baixos níveis de HDL caracterizam a dislipidemia aterogênica intimamente relacionada à resistência à insulina e diabetes.
Os autores examinaram as associações de dislipidemia aterogênica detectada na admissão com o resultado COVID-19 durante a hospitalização.
Metodologia |
Os autores analisaram retrospectivamente os relatórios clínicos de 118 pacientes consecutivos hospitalizados para COVID-19 em Roma, Itália, entre março e maio de 2020. As características clínicas, marcadores de inflamação e parâmetros de metabolismo de glicose e lipídios foram coletados na admissão.
Doença crítica foi definida como óbito hospitalar ou necessidade de intubação endotraqueal. As associações foram testadas por meio de análise de regressão logística.
Resultados |
Pacientes com COVID-19 crítico (n = 43) eram significativamente mais velhos do que aqueles com doença não crítica (n = 75) e tinham níveis mais elevados de glicose em jejum, triglicerídeos, proteína C reativa, interleucina-6, procalcitonina e dímero D (P <0,01 para todos), enquanto os níveis de HDL foram menores (P = 0,003).
A dislipidemia aterogênica foi mais frequente em pacientes com COVID-19 crítico (46 vs. 24%, P = 0,011), bem como diabetes (37 vs. 19%, P = 0,026), e foi significativamente associada com morte ou intubação (chance proporção 2,53 [IC 95% 1,16–6,32], p = 0,018).
Os triglicerídeos foram significativamente associados a biomarcadores inflamatórios selecionados (P <0,05 para todos) e a um pior resultado de COVID-19 durante a hospitalização, tanto na população geral quanto no subgrupo de dislipidemia aterogênica.
Discussão |
No estudo, os autores relataram uma associação significativa entre a detecção de dislipidemia aterogênica na admissão e o resultado adverso subsequente da doença em pacientes com COVID-19 hospitalizados. Mais especificamente, a dislipidemia aterogênica foi fortemente relacionada à mortalidade, o que resultou em uma probabilidade mais de três vezes maior de associação com óbito hospitalar (OR 3,63 [IC 95% 1,24–5,77]; P = 0,009).
Os níveis de triglicerídeos detectados na admissão também foram associados positivamente com os níveis de PCR, procalcitonina e dímero D, que por sua vez foram maiores em pacientes críticos com COVID-19.
Níveis elevados de triglicerídeos são comuns no diabetes tipo 2 e estão intimamente relacionados à resistência à insulina.
Estabeleceu-se que os pacientes com diabetes pré-existente, especialmente se associados à obesidade e outras comorbidades relacionadas, estão em alto risco de morte ou hospitalização prolongada e complicada por COVID-19, conforme relatado por vários grandes estudos retrospectivos de diferentes áreas geográficas. Os autores confirmaram que a presença de diabetes era o principal fator de gravidade da doença, com uma prevalência geral de quase 25%, o que não é diferente da prevalência de diabetes padronizada por idade relatada na Itália.
Curiosamente, a glicose de jejum na admissão (mmol/L), mas não os níveis de HbA1c, foi encontrada para estar relacionada à morte intra-hospitalar ou intubação devido à dificuldade respiratória (OR 1,11 [IC 95% 1,02-1,43], P = 0,026). Essa associação pode ser bidirecional. Na verdade, a própria hiperglicemia pode afetar diretamente as defesas do hospedeiro, incluindo a função de granulócitos e macrófagos, e amplificar a resposta hiperimune associada a COVID-19 grave.
Alternativamente, o aumento da glicose no sangue poderia ser o resultado de um estresse metabólico determinado por uma infecção mais grave. Em contraste, os níveis de HbA1c não foram diferentes entre os pacientes com resultados piores ou melhores, enquanto a prevalência de diabetes entre os pacientes foi significativamente maior para os grupos com pior prognóstico (37 versus 19%, P = 0,026). Essas descobertas não são fáceis de interpretar.
De acordo com os registros médicos hospitalares, não surgiram diferenças substanciais entre os pacientes com diabetes com COVID-19 crítico e não crítico em termos de idade, sexo e tratamento anti-hiperglicêmico antes da admissão. Em particular, a insulinoterapia de rotina antes da admissão, que foi associada à mortalidade em outra coorte hospitalizada por COVID-19, não foi diferente entre os grupos em nossa população. Infelizmente, nenhuma informação estava disponível sobre complicações microvasculares, o que teria sido útil para definir melhor a gravidade do diabetes.
Em conclusão, o estudo proporcionou evidência pela primeira vez que a dislipidemia aterogênica detectada na entrada hospitalar, e em particular a hipertrigliceridemia, pode ser outra anomalia metabólica independente associada com prognóstico adverso em pacientes hospitalizados com COVID-19, que merece ser investigada em populações maiores. Por isso, deve-se investigar a avaliação do perfil lipídico junto com outros fatores de risco já estabelecidos, em pacientes com COVID-19 grave.
Mensagens finais
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