Doença renal crônica em adultos

A doença renal crônica (DRC) é uma condição comum. Estima-se que sua prevalência na Inglaterra é de 13%. O risco ERC aumenta com a idade e comorbidades com a hipertensão, diabetes e doença cardiovascular (DCV). Frequentemente, não é reconhecido, pois geralmente não apresenta sintomas específicos.

Uma minoria significativa de pacientes com DRC desenvolverá doença renal em estágio terminal e, no grupo, a aplicação tardia da terapia de substituição renal aumentou a morbidade e mortalidade.

No entanto, a maior importância da DRC é que ela representa um fator de risco independente, potente e potencialmente modificável para DCV.

A ERC também está intimamente associada a outros efeitos adversos importantes, como lesão renal aguda, fragilidade e mortalidade. DRC é um desafio crescente para a saúde. Seu diagnóstico e tratamento imediatos podem prevenir ou retardar sua progressão e reduzir o desenvolvimento de complicações.

Este guia resumido destaca as principais recomendações do guia do Instituto Nacional de Excelência em Assistência Helath (NICE) e do Guia para o Cuidado da Doença Renal Crônica em Adultos: Sua Avaliação e Tratamento, 2014.

Informação e educação

Pessoas com ERC devem receber educação e informações, adaptadas à gravidade e causa da ERC, complicações e risco de progressão.

Diagnóstico de doença renal crônica

A ERC é definida como uma anormalidade da função e/ou estrutura do rim, com duração superior a 3 meses. Isso inclui pessoas com:

• Marcadores de lesão renal: albuminúria, anormalidades do sedimento urinário, anormalidades eletrolíticas e outras anormalidades, causadas por distúrbios tubulares, anormalidades histológicas e estruturais (nas imagens) e uma história de transplante renal.

• Taxa de filtração glomerular (TFG) <60 ml/min/1,73 m², em pelo menos 2 ocasiões separadas, por pelo menos 90 dias (com ou sem lesão renal).

Os laboratórios clínicos devem usar a equação CKD-EPI (T: Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration) creatinina para estimar a creatinina IFG. No entanto, em pessoas com massa muscular extrema, as medições devem ser interpretadas com cautela. Desde a redução da massa muscular levará a uma superestimação enquanto, o aumento da massa muscular, levará à subestimação do TFG.

A medição de IFG baseada em cistatina C é indicada para fazer o diagnóstico inicial e confirmar ou descartar DRC em pessoas com:

• TFG creatinina d 45-59 mL/min/1,73 m², mantida por pelo menos 90 dias e

• sem proteinúria (RAC <30 mg/g).

A doença renal não pode ser diagnosticada em pessoas com:

• TFG cistatina C> 60 mL/min/1,73 m² e

• TFG cistatina C> 60 mL/min/1,73 m² e

• nenhum outro marcador de doença renal.

Quando uma determinação de TFG altamente precisa for necessária, como durante o monitoramento de quimioterapia ou avaliação da função renal em potenciais doadores vivos, considere uma medida padrão de referência (inulina, cromo complexado com ácido etilenodiaminotetracético, iohexol ou 125I-iotalamato).

Para identificar a proteinúria quando seu nível está baixo, o RAC urinário é preferível à relação proteína/creatinina (RPC), devido a sua maior sensibilidade. Um RAC ≥30 mg/g indica proteinúria clinicamente importante. Alternativamente, para quantificar e monitorar os níveis mais elevados de proteinúria (RAC: ≥700 mg/mmol) (N. del T.: Equivalente a 620 mg/g). RPC pode ser usado.

A lesão renal aguda é comum, afetando 20% dos pacientes de emergência, e é um importante fator de risco para o desenvolvimento de DRC. O desenvolvimento ou progressão da DRC deve ser monitorado por pelo menos 2-3 anos após um episódio de lesão renal, mesmo que a creatinina sérica tenha retornado aos valores basais. Para garantir que o acompanhamento do paciente possa ser feito na comunidade, é importante uma comunicação fluida entre médicos de atenção primária e especialistas.

> Classificação da doença renal crônica

Uma diminuição na TFG e um aumento na RAC estão associados a um maior risco de resultados adversos (progressão, DRC em estágio final, lesão renal aguda, DCV e mortalidade), independentemente um do outro e dos fatores de risco cardiovascular tradicionais. Isso forma a base do sistema de classificação, que pode ser usado para decidir o tratamento, determinar a intensidade do acompanhamento e ajustar a educação do paciente.

As estratégias terapêuticas para a DRC visam reduzir o risco de DCV, retardar a progressão da DRC, abordar as complicações e, quando possível, tratar a causa subjacente.

> Controle da pressão arterial

É amplamente aceito que a progressão da DRC está relacionada, em parte, a fatores secundários comuns, independentemente da causa subjacente da DRC. Esses fatores são: hipertensão intraglomerular, hipertrofia glomerular, proteinúria com hiperfiltração adaptativa, cicatriz glomerular e fibrose intersticial. Numerosas meta-análises mostraram que, em pacientes com DRC proteinúrica, a redução da pressão arterial por meio de tratamento intensivo reduz a progressão da DRC. Esse resultado não ocorre naqueles sem proteinúria. O tratamento intensivo da hipertensão também está associado a um risco aumentado de resultados adversos. Portanto, é recomendável cumprir os intervalos-alvo de pressão arterial.

O papel dos antagonistas do sistema renina-angiotensina (ARBs) no diabetes associado à proteinúria está bem estabelecido. Os ARBs também têm efeitos na DRC diabética não proteinúrica, independente do controle da pressão arterial, reduzindo a proteinúria e a progressão da DRC. O efeito é maior naqueles com níveis mais elevados de proteinúria.

Antes de iniciar o tratamento com ARBs, o potássio e a TFGe devem ser medidos. Essas medidas devem ser repetidas 1 a 2 semanas após o início do referido tratamento e após cada aumento da dose. Se o potássio antes do tratamento for> 5,0 mEq/L; não prescrever ARB rotineiramente para pacientes com DRC. Se o potássio for ≥6,0 mEq/L, os BRAs devem ser descontinuados, assim como outros medicamentos que causam hipercalemia. Em pessoas com DRC, a combinação de ARBs não é indicada. Hipertensão em pessoas com DRC não diabéticos ou com RAC ≥300 mg/g devem ser tratados de acordo com as recomendações terapêuticas da diretriz NICE.

> Outras estratégias de proteção renal

Existem algumas evidências de que o tratamento da acidose metabólica crônica com bicarbonato de sódio oral pode atrasar a progressão para a DRC em estágio terminal. Os autores recomendam considerar a suplementação oral de bicarbonato de sódio para pessoas que apresentam os seguintes parâmetros (ambos).

• IFG <30 mL/min/1,73 m² e

• concentração de bicarbonato sérico <20 mEq/L.

Está bem estabelecido que o controle glicêmico em pacientes com diabetes mellitus pode retardar o início da albuminúria e a progressão da DRC. Também há evidências mais recentes de que, em pacientes com diabetes tipo 2, os inibidores do cotransportador 2 de sódio-glicose ajudam a reduzir a proteinúria e a retardar a progressão da DRC.

> Redução de risco cardiovascular

A redução de lipídios é importante na DRC para reduzir o risco cardiovascular. Para prevenção primária e secundária, o guia recomenda a prescrição de atorvastatina a todas as pessoas com DRC. Para prevenção secundária de DCV, antiplaquetários também são indicados, mas o risco aumentado de sangramento nessa população deve ser levado em consideração.

Os autores preferem apixaban à varfarina, para pacientes com fibrilação atrial não valvar, com eTFG de 30-50 mL/min/1,73 m², e os seguintes fatores de risco:

•  ACV ou ataque isquêmico transitório prévio

• idade >75 anos

• hipertensão

• diabetes mellitus

•  insuficiência cardíaca sintomática.

Calcemia, fosfatemia e níveis de hormônio da paratireóide e vitamina D não devem ser medidos rotineiramente em pessoas com TFG ≥30 mL/min/1,73 m²; mas devem ser medidos naqueles com TFG <30 mL/min/1,73 m².

Para a prevenção e tratamento da osteoporose, os bifosfonatos são usados, se o paciente tiver uma TFG ≥30 mL/min/1,73 m².

> Suplementos de vitamina D

Os suplementos de vitamina D não devem ser prescritos rotineiramente para controlar ou prevenir os distúrbios ósseos e minerais da DRC. Na presença de hipovitaminose D em pacientes com DRC, o colecalciferol ou ergocalciferol são indicados. Se a hipovitaminose foi corrigida e os sintomas de distúrbios ósseos ou minerais relacionados à DRC persistirem, juntamente com uma TFG <30 mL/min/ 1,73 m², alfa-calcidol ou calcitriol são indicados. Nesses casos, o cálcio e a fosfatemia devem ser monitorados regularmente.

> Anemia

O nível de hemoglobina (Hb) em pessoas com IFG <45 mL/min/1,73 m² permite a identificação de anemia (Hb <110 g /L).

Várias áreas foram identificadas para pesquisas futuras:

• Autocuidado: impacto das intervenções de educação e suporte para pessoas com DRC nos desfechos clínicos.

• Terapia antiplaquetária: eficácia clínica e custo-benefício da aspirina em baixas doses em comparação com o placebo para a prevenção primária de DCV em pessoas com DRC. Esse é o objetivo do estudo ATTACK.

• Antagonistas do sistema renina-angiotensina: clínica e custo-efetividade desses agentes em pessoas> 75 anos com DRC.

• Agentes redutores de ácido úrico: suas características clínicas e custo-benefício na progressão da DRC.

• Suplementação de vitamina D no tratamento de distúrbios minerais e ósseos da DRC: o impacto do tratamento com vitamina D ou análogos da vitamina D nos resultados relacionados ao paciente.

O guia NICE identifica 3 áreas que podem ter um impacto significativo na prática ou podem ser difíceis de implementar.

> Cálculo da TFG estimada com base na creatinina

O uso da equação CKD-EPI mais do que a utilizada até agora, a equação do estudo MDRD (N. del T.: Modificação da dieta na doença renal), gerou a necessidade de laboratórios modificarem sua prática, o que dificultou a adoção da equação da creatinina GKD-EPI. Uma dificuldade é que pode se tornar problemático manter o controle de pessoas cujo IFGe anterior foi calculado com outras equações.

> Uso de eTFG calculado pela cistatina C

O IFGe cistatina C é uma ferramenta adicional que pode reduzir o sobrediagnóstico da DRC, permitindo um diagnóstico bastante preciso na atenção primária. Ainda não está amplamente disponível e os laboratórios precisam adaptar sua prática. Apesar de seu custo, é considerado lucrativo para economia durante o manejo de doenças. Por ser uma recomendação nova, os médicos podem não estar familiarizados com ela ainda.

> Classificação da doença renal crônica

A avaliação TFG e RAC pode adicionar carga e custo adicionais ao diagnóstico e acompanhamento da DRC. A adição do RAC aumenta a complexidade da classificação e os médicos precisarão de informações e conselhos, levando em consideração sua importância clínica, juntamente com outros desenvolvimentos planejados nas atualizações das diretrizes.

Resumo e comentário objetivo: Dra. Marta Papponetti