A otite média aguda (OMA) é uma infecção comum na infância, afetando> 80% das crianças menores de 3 anos.¹ Embora a OMA seja relativamente incomum em bebês menores de 3 meses de idade, uma vez feito o diagnóstico, observa-se uma escassez de evidências para orientar os cuidados clínicos subsequentes.

Não há recomendações nacionais para bebês com OMA, uma vez que a orientação atual da Academia Americana de Pediatria (AAP) sobre o diagnóstico e tratamento de OMA exclui bebês com menos de 6 meses de idade.²

Uma importante preocupação clínica em bebês menores de 3 meses com OMA é se eles têm infecções bacterianas invasivas concomitantes (IBIs). Em estudos anteriores, os pesquisadores sugeriram uma baixa prevalência de bacteremia entre bebês com OMA, mas esses estudos foram limitados por amostras pequenas e a inclusão de populações mistas de crianças com e sem febre.^3–8

O enigma clínico da OMA em crianças menores de 3 meses pode ser mais relevante para aqueles sem febre, uma vez que a avaliação diagnóstica apropriada de IBI, se houver, não é clara.

A relativa falta de dados sobre crianças afebris com OMA provavelmente resultou em variabilidade na abordagem diagnóstica entre os médicos. Se IBIs e eventos adversos forem raros em uma grande amostra de bebês afebris, os médicos tendem a solicitar menos testes de diagnóstico.

O objetivo primário dos autores foi determinar a prevalência de IBIs e eventos adversos associados com OMA em bebês afebris com idade ≤90 dias com otite diagnosticada clinicamente. O objetivo secundário foi descrever os padrões de testes diagnósticos e os fatores associados a tais avaliações nesses bebês afebris.

> Desenho do estudo e população

Um estudo transversal foi conduzido em 33 departamentos de emergência pediátrica (EDs) associados ao Comitê Colaborativo da AAP para Pesquisa em Medicina de Emergência Pediátrica. O estudo incluiu 29 EDs nos Estados Unidos, 2 EDs no Canadá e 2 EDs na Espanha. Todos eram hospitais universitários e 25 (76%) eram hospitais infantis independentes. O estudo foi aprovado pelo Conselho de Administração do Comitê Colaborativo e pelos comitês de ética em pesquisa de todos os sites participantes.

Foram incluídos bebês com ≤ 90 dias que se apresentaram a um PS participante entre janeiro de 2007 e dezembro de 2017 e que foram clinicamente diagnosticados com OMA. O período de estudo variou por local, dependendo dos dados disponíveis.

Bebês com temperaturas documentadas de ≥ 38,0 ° C ou <36,0 ° C no pronto-socorro ou 48 horas antes da chegada, uso de antibióticos além de antibióticos tópicos dentro de 48 horas da apresentação ao pronto-socorro, diagnóstico de mastoidite concomitante excluído, evidência de infecção bacteriana focal no exame do pronto-socorro, ou que foram encaminhados para o pronto-socorro com testes diagnósticos concluídos e/ou administração de antibióticos iniciada em um hospital ambulatorial.

Bebês febris foram escolhidos para serem excluídos deste estudo porque a presença de febre em bebês, e não necessariamente o diagnóstico de OMA, é um fator importante para uma avaliação mais extensa e/ou tratamento empírico da IBI.

Bebês elegíveis foram identificados por dois métodos. O método principal foi o uso de uma lista inclusiva de códigos de diagnóstico para OMA da Classificação Internacional de Doenças (CID) 9ª ou 10ª Revisão. Para avaliar bebês com IBI que também tinham OMA, mas sem códigos de CID documentados, os registros de todos os bebês avaliados no DE foram recuperados e revisados ​​para ver se a presença de bactérias no sangue ou no líquido cefalorraquidiano (LCR) havia sido registrada nos bancos de dados de microbiologia.

Todos os diagnósticos de OMA foram verificados por revisão de avaliação clínica em prontuário. Como os critérios de diagnóstico de AAP para OMA são para crianças ≥ 6 meses e podem ser muito rigorosos para serem aplicados diretamente a esse grupo de idade mais jovem, optamos pela análise primária para incluir todos os bebês com documentação de ≥ 1 exame de orelha média anormal como suporte diagnóstico para AOM.²

No entanto, foi realizada uma subanálise de lactentes que atendiam aos critérios diagnósticos simplificados da AAP, definidos como presença de eritema da membrana timpânica, abaulamento da membrana timpânica ou otorreia não decorrente de otite externa aguda.

> Protocolo do estudo

Todas as variáveis ​​do estudo foram definidas a priori e descritas no manual de operações. Pesquisadores e coordenadores de pesquisa receberam treinamento em abstração de dados padronizados e inseriram suas informações eletronicamente no REDCap, um banco de dados eletrônico seguro e baseado na web.

Os dados coletados incluíram características demográficas, histórico médico, sintomas presentes, exame físico no pronto-socorro, dados laboratoriais, achados na avaliação por otorrinolaringologistas consultores quando disponíveis e manejo hospitalar de bebês hospitalizados.

Para minimizar o viés associado à abstração de descrições potencialmente mais subjetivas de registros médicos, palavras-chave restritivas foram fornecidas para orientar a determinação de aparência doente, dificuldade respiratória e desidratação clínica. Esses achados foram categorizados como presentes, ausentes ou obscuros. Para avaliar a confiabilidade entre avaliadores, um segundo avaliador revisou os registros médicos e realizou uma avaliação independente da aparência clínica, estado respiratório e estado de hidratação para uma amostra aleatória de 10% de todos os bebês, bem como para todos os bebês com IBI ou resultados adversos.

> Medidas dos resultados

Os resultados primários foram IBIs e eventos adversos associados com OMA. IBIs incluíram bacteremia e meningite bacteriana, que foram definidas como o crescimento de um patógeno em hemocultura ou cultura de LCR, respectivamente.⁹

As bactérias não predefinidas como contaminantes ou patógenos, ou cuja classificação de patogenicidade pelo médico assistente não era clara ou diferia da lista pré-especificada, foram revisadas por um co-investigador de doenças infecciosas pediátricas para determinar sua patogenicidade.

Para aquelas crianças que não tiveram LCR obtido para cultura, a presença ou ausência de meningite bacteriana foi determinada por meio de revisão de prontuário. Se a criança teve uma visita de acompanhamento ao hospital índice dentro de 30 dias da visita ao pronto-socorro sem meningite bacteriana, esse resultado foi considerado negativo.

Os eventos adversos associados à OMA foram definidos como qualquer complicação substancial resultante ou potencialmente associada à OMA, incluindo, mas não se limitando a, desenvolvimento de mastoidite, sepse ou morte.

A infecção do trato urinário (ITU) não foi considerada um evento adverso associado à OMA porque o mecanismo de ligação causal não estava claro. No entanto, as informações sobre o exame de urina foram coletadas porque faz parte da avaliação de uma infecção bacteriana grave em bebês.

Para crianças que receberam alta do pronto-socorro, os prontuários médicos foram revisados ​​para identificar visitas de acompanhamento em 72 horas. Além disso, os prontuários médicos foram revisados ​​para consultas ambulatoriais ou de hospitalização no prazo de 30 dias após a alta do ED. Para qualquer visita identificada, os registros foram avaliados para evidências de IBI ou eventos adversos.

Os desfechos secundários foram (1) obtenção de hemocultura no PS (binário), (2) obtenção de cultura do LCR no ED (binário) e (3) hospitalização (binário) devido à consulta de índice ao ED. Cada um desses resultados foi estratificado por idade e local para avaliar a variação no atendimento.

> Tamanho da amostra

Como era esperado que o IBI fosse um evento raro, o tamanho da amostra foi determinado com base na prevalência de exames de hemocultura, um desfecho secundário. Com avaliação direcionada de até 20 variáveis ​​independentes associadas a esse desfecho, o objetivo foi estudar pelo menos 200 lactantes para os quais foram obtidas hemoculturas. Os testes piloto no local principal mostraram que as hemoculturas foram obtidas para 30% dos bebês, portanto, a meta era matricular um mínimo de 667 crianças.

> Análise estatística

Para melhorar a interpretação clínica, várias variáveis ​​contínuas foram categorizadas. A idade foi classificada em 0 a 28, 29 a 56 e 57 a 90 dias com base nos pontos de corte geralmente usados ​​ao estratificar o risco de IBI em bebês febris.^10,11

Os testes geralmente disponíveis durante a internação no pronto-socorro foram categorizados como não realizados, realizados e dentro dos limites normais e realizados e anormais. Para o hemograma completo, a contagem de leucócitos (leucócitos) entre 5 e 15 x 10³ células/µl foi considerada norma, valores fora desta faixa foram considerados anormais.¹²

A análise da urina foi considerada anormal se houvesse esterase leucocitária, nitritos > 5 GBs por campo de grande aumento.^13,14 Dados os desafios na interpretação da contagem de leucócitos no LCR se a punção lombar fosse traumática,¹⁵ esses resultados foram não categorizados.

Foram descritas as prevalências de IBI, eventos adversos e testes diagnósticos obtidos com proporções e intervalos de confiança [IC] de 95%. Para todos os testes de associação com relação à variação nas práticas (por exemplo, testes, hospitalização), modelos lineares generalizados de efeitos mistos foram usados ​​para contabilizar os efeitos de agrupamento no nível do local.

Para cada resultado, a associação entre o resultado e uma possível variável explicativa, incluindo características do bebê, sintomas clínicos e achados do exame físico, foi examinada primeiro usando um modelo linear generalizado univariado de efeito misto.

Para modelos multivariados subsequentes, a colinearidade potencial entre variáveis ​​preditoras usando fatores de inflação de variância generalizada foi avaliada primeiro. Aqueles preditores com um valor P univariado <0,1 e sem evidência de multicolinearidade foram incluídos em modelos multivariados para avaliar uma associação com os seguintes resultados como efeitos fixos:

(1) obtenção de uma hemocultura,
(2) obtenção de uma cultura de LCR, e
(3) hospitalização. Sites hospitalares foram usados ​​como efeitos aleatórios.

A confiabilidade entre avaliadores para a avaliação da aparência geral, dificuldade respiratória e desidratação foi medida usando Cohen k não ponderado, uma escala de 0 a 1 onde 0 indica falta de concordância e 1 indica concordância perfeita.¹⁶ Todas as análises estatísticas foram realizadas usando o programa estatístico para o Ciências Sociais Versão 26 (IBM SPSS Statistics, IBM Corporation, Armonk, NY) ou versão R 3.6.3, 2019.

5.270 bebês foram avaliados para elegibilidade, destes, 1.637 (31,1%) atenderam aos critérios do estudo.

> Características dos pacientes

A idade média dos bebês incluídos foi de 68 dias (intervalo interquartil [IQR]: 49-80 dias). Mil quatrocentos e cinquenta e nove (89,1%) lactentes preencheram os critérios diagnósticos simplificados da AAP para OMA.

As 178 crianças restantes tiveram ≥ 1 dos seguintes achados de exame relatados como evidência de apoio para OMA: opacificação da membrana timpânica (n = 113), palidez da membrana timpânica (n = 57), visualização diminuída das estruturas da membrana timpânica (n = 25), efusão da orelha média (n = 9), perfuração da membrana timpânica (n = 8) ou diminuição da mobilidade da membrana timpânica com insuflação (n = 5).

> Prevalência de IBI e eventos adversos associados a OMA

Nenhum dos 278 bebês com hemocultura teve bacteremia (0 de 278; 0%, IC 95%: 0% -1,4%). Nenhum bebê foi diagnosticado com meningite bacteriana com base nos resultados da cultura do LCR (0 de 102; 0%, IC 95%: 0% - 3,6%) ou em combinação com 30 dias de acompanhamento (0 de 672; 0%, 95% IC: 0% –0,6%).

Dois dos 645 bebês (0,3%; IC 95%: 0,1% -1,1%) com história de acompanhamento de 30 dias ou hospitalização experimentaram eventos adversos. Uma dessas crianças foi tratada para sepse com cultura negativa, um evento adverso potencialmente relacionado à OMA, embora uma revisão dos registros médicos sugerisse que a causa primária de sua doença era provavelmente desidratação grave secundária a uma alergia à proteína do leite. O outro apresentava diagnóstico de linfadenite. Posteriormente, dois bebês foram diagnosticados com infecção urinária.

> Manejo do DE

As taxas de testes diagnósticos e de hospitalização variaram de acordo com o local. Um quinto de todos os bebês (355 de 1637, 21,7%) teve ≥ 1 teste diagnóstico obtido para doença infecciosa.

Um terço dos lactentes menores de 28 dias foi submetido à punção lombar (34/100; 34,0%). Dos 1.179 lactentes com sintomas de infecção do trato respiratório superior, 58 (4,9%) foram submetidos a punção lombar e 162 (13,7%) realizaram hemocultura.

Cento e setenta e três crianças (10,6%) receberam um antibiótico intravenoso ou intramuscular no ED. Das 1.450 crianças que receberam alta do DE (88,6% do total), 1.311 (90,4%) receberam indicação de antibiótico oral. A amoxicilina foi o antibiótico mais prescrito (n = 1.228, 93,7%), seguida pela amoxicilina-ácido clavulânico (n = 56, 4,3%).

A taxa de readmissão em 72 horas foi de 4,3%. Dos 63 bebês que retornaram, 15 (23,8%) foram hospitalizados por motivos relacionados (idade mediana: 49 dias, IQR: 37–66). Um paciente retornou 3 semanas após a visita inicial ao pronto-socorro com linfadenite, conforme mencionado acima.

> Fatores associados a testes diagnósticos e hospitalização

Nenhuma das variáveis ​​preditoras potenciais avaliadas para inclusão nos modelos de efeitos eram colineares (fatores de inflação de variância generalizada <3). Ajustando para as covariáveis, bebês mais velhos eram menos propensos a ter hemocultura, punção lombar ou hospitalização em comparação com bebês de 0-28 dias de idade.

Em todos os 3 modelos, o histórico de secreção no ouvido foi significativamente associado aos testes de IBI e hospitalização. A diminuição da micção, dificuldade respiratória e obtenção de um hemograma completo (independentemente de os resultados serem normais ou anormais) também foram independentemente associados à hospitalização.

Para a subanálise de bebês que atenderam aos critérios diagnósticos simplificados da AAP, pequenas diferenças foram observadas nas estimativas pontuais das variáveis ​​preditoras para cada modelo.

Neste estudo multicêntrico internacional de bebês afebris ≤ 90 dias de idade com diagnóstico clínico de OMA, a prevalência de IBI e eventos adversos associados a OMA foi baixa. Apesar da baixa probabilidade de IBI nesta população, mais de um quinto realizou exames diagnósticos para IBI e foi hospitalizado. Essa prática variava de acordo com o local e era amplamente impulsionada pela idade, com uma tendência maior de bebês mais novos serem testados de forma invasiva e hospitalizados.

Usando os dados do estudo, os autores sugerem que, dadas as baixas taxas de IBI e eventos adversos, o manejo ambulatorial sem teste para IBI é razoável para a maioria dos bebês afebris com diagnóstico clínico de OMA.

Esses dados podem ser usados ​​para ajudar a orientar o manejo clínico de bebês afebris com OMA diagnosticada por médico que não está incluída nas diretrizes atuais de prática da AAP para OMA.² A variação nos testes para IBI era esperada e não é surpreendente que uma idade mais jovem pareça ser principal fator que leva à avaliação de IBI com exames de sangue ou LCR.

O aumento dos testes em crianças mais novas está provavelmente relacionado à falta de dados sobre como AOM modifica o risco de IBI, preocupações sobre a possível IBI em bebês mais jovens com base em dados da população infantil febril e a relutância em iniciar antibióticos sem qualquer avaliação para IBI.

No entanto, é sugerido por esses dados e informações anteriores que o risco de IBI é baixo em bebês afebris com OMA.^4-6 Além disso, a prevalência de IBI em bebês afebris com OMA parece ser menor do que a prevalência de 0,8% 2,5% descrito na população de bebês febris com OMA.^4,5

Digno de nota, aproximadamente três quartos dos bebês neste estudo apresentaram sintomas de infecção do trato respiratório superior, que pode levar a OMA viral.¹⁷ A inclusão desses bebês, que podem ter uma probabilidade menor de IBI do que aqueles com OMA bacteriana poderiam ter causado a uma subestimação da prevalência de IBI. No entanto, os dados existentes não fornecem clareza quanto à capacidade de distinguir OMA viral de bacteriana sem realizar timpanocentese. Dado que > 85% dos bebês mais velhos e crianças com diagnóstico clínico de OMA têm otopatógenos bacterianos identificáveis¹⁸ que poderiam se espalhar para o sangue ou LCR, é compreensível porque os médicos tratariam bebês com OMA de forma conservadora, independentemente da presença de doenças virais concomitantes.

Um grande desafio em qualquer estudo de bebês com OMA é garantir que a OMA esteja de fato presente.

O diagnóstico de OMA é inquestionavelmente difícil.

No entanto, nessa faixa etária jovem, os médicos podem estar menos inclinados a fazer esse diagnóstico sem ter evidências claras de OMA no exame, porque, uma vez feito o exame, eles devem tomar decisões difíceis quanto à necessidade de testes diagnósticos invasivos, antibióticos sistêmicos e hospitalização.

Em estudos anteriores, os pesquisadores incluíram exames por otorrinolaringologistas, que frequentemente usam microscópios cirúrgicos e/ou resultados da timpanocentese para apoiar o diagnóstico clínico de OMA.^3,4,6,7 No entanto, esses métodos não são amplamente utilizados.¹⁹

Embora examinar as orelhas de crianças pequenas seja tecnicamente desafiador, pesquisadores anteriores demonstraram o uso bem-sucedido da otoscopia para diagnosticar OMA em bebês com menos de 8 semanas, com 52% a 85% das culturas de efusão da orelha média produzindo crescimento de otopatógenos verdadeiros após a timpanocentese.^4,20

O estudo teve limitações:

1. Em primeiro lugar, devido ao seu desenho retrospectivo, os autores não foram capazes de garantir a integridade e precisão dos dados clínicos. A concordância do intervalo para o início da desidratação foi razoável, mas maior para a aparência geral e desconforto respiratório.
2. Em segundo lugar, nem todos os bebês realizaram testes para IBI, o que pode levar a uma subestimação de sua prevalência. No entanto, os autores minimizaram a classificação incorreta de bebês com meningite revisando qualquer consulta médica disponível dentro de 30 dias para crianças que receberam alta.

É reconhecido que o uso de visitas de acompanhamento e revisão de registros médicos como substitutos para identificar aqueles com meningite bacteriana provavelmente não captará totalmente os eventos que ocorrem fora dos pronto-socorros e sistemas hospitalares. No entanto, a maioria dos DEs participantes são centros de referência para as crianças mais doentes em suas respectivas regiões, tornando a apresentação em um hospital alternativo menos provável.

Além disso, todos, exceto um site, tinham a capacidade de revisar alguns ou todos os registros ambulatoriais de consultórios pediátricos afiliados a hospitais, aumentando a capacidade de capturar os bebês que se apresentavam no ambiente ambulatorial. Não foram feitas suposições semelhantes em relação à bacteremia, que pode ser transitória ou responder ao tratamento padrão para OMA.

3. Terceiro, os bebês cujos códigos de alta não incluíam OMA podem ter sido perdidos, mas essa preocupação foi abordada pela triagem de todos os bebês com sangue positivo ou culturas de LCR para o diagnóstico de OMA perdido.
4. Quarto, embora os fatores associados aos testes de diagnóstico e hospitalização tenham sido identificados, essas decisões de manejo podem ter sido motivadas por fatores que não podem ser capturados retrospectivamente e não principalmente pelo diagnóstico de OMA.

Este estudo incluiu apenas um número relativamente pequeno de bebês ≤ 28 dias, o que pode refletir desafios diagnósticos ou a menor prevalência de OMA nessa faixa etária. Portanto, as conclusões deste estudo devem ser facilmente aplicadas a crianças com mais de 28 dias. Finalmente, esses achados não são generalizáveis ​​para bebês febris.

Nesta coorte de lactentes afebris com OMA diagnosticada por médico, IBI e eventos adversos associados eram raros. As taxas de teste diagnóstico e hospitalização variaram por local e foram substanciais em contraste com a baixa prevalência de IBI e eventos adversos.

Com base nesses achados, o manejo ambulatorial sem teste de diagnóstico para IBI pode ser razoável para a maioria dos bebês afebris com OMA.

A otite média aguda é uma infecção infantil relativamente rara em bebês com menos de 3 meses, e há poucas evidências para orientar seu manejo clínico subsequente.

Existe uma preocupação clínica de que essas crianças desenvolvam infecções bacterianas invasivas concomitantes, e essa questão pode ser mais relevante para bebês afebris, levando a uma grande variabilidade na abordagem diagnóstica e terapêutica entre os médicos.

Na coorte de lactentes afebris com OMA no presente estudo, IBI e eventos adversos associados foram raros. Com base nesses achados, o manejo ambulatorial sem teste de diagnóstico para IBI seria razoável para a maioria dos bebês afebris com OMA.

Mais estudos são necessários para apoiar esses comportamentos, considerando os antecedentes e os sinais e sintomas dos pacientes em seu exame inicial, e avaliando a possibilidade de acesso a instituições de saúde para controle e acompanhamento antes de considerar a possibilidade de antibioticoterapia ambulatorial sem exames diagnósticos em bebês menores de 3 meses com OMA.

Resumo e comentário objetio: Dra. Maria Eugenia Noguerol