A mãe canguru em bebês prematuros

Bebês com baixo peso ao nascer que nascem prematuramente, são pequenos para a idade gestacional ou ambos representam cerca de 15% de todos os recém-nascidos no mundo, mas são responsáveis ​​por 70% de todas as mortes neonatais.

Reduzir a mortalidade entre essas crianças, especialmente aquelas nascidas em países de baixa e média renda na Ásia e na África Subsaariana, é, portanto, a chave para alcançar a meta das Metas de Desenvolvimento Sustentável das Nações Unidas de reduzir a mortalidade neonatal pelo menos tão baixa como 12 mortes por 1.000 nascidos vivos em todos os países até 2030.

O "cuidado mãe-canguru", definido como o contato pele a pele contínuo do bebê com o seio materno (ou outro cuidador quando não é possível com a mãe) e a alimentação exclusivamente com leite materno, está entre as intervenções mais eficazes para prevenir a morte em bebês com baixo peso ao nascer.

As diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS) atualmente recomendam o início de sessões curtas e intermitentes de cuidados com a mãe canguru quando a condição do bebê começa a se estabilizar e o cuidado com a mãe com o bebê continua quando a condição do bebê se estabiliza.

Em uma meta-análise de oito ensaios em hospitais que incluíram um total de 1.736 bebês, bebês que receberam cuidado canguru após a estabilização tiveram mortalidade 40% menor do que aqueles que receberam cuidado convencional em uma incubadora ou aquecedor radiante (3,2% vs 5,3%; razão de risco, 0,60; IC de 95% 0,39 a 0,92).

O efeito de iniciar o cuidado mãe-canguru imediatamente após o nascimento sobre a estabilização fisiológica foi avaliado em dois ensaios clínicos randomizados conduzidos na África do Sul e no Vietnã. Em ambos os ensaios, o contato pele a pele que começou logo após o nascimento em bebês com baixo peso ao nascer resultou na estabilização mais cedo do que o tratamento convencional.

Existe uma brecha de conhecimento crítico com respeito ao efeito de iniciar o cuidado materno canguru contínuo pouco após o nascimento e antes da estabilização com respeito a mortalidade em bebês com baixo peso ao nascer. Realizou-se um grande estudo multicêntrico, randomizado e controlado para avaliar a segurança e eficácia do cuidado materno canguru contínuo iniciado imediatamente após o nascimento em bebês com peso ao nascer entre 1,0 e 1,799 kg.

O “cuidado materno canguru”, um tipo de cuidado ao recém-nascido que envolve o contato pele a pele com a mãe ou outro cuidador, reduz a mortalidade em bebês com baixo peso ao nascer (<2,0 kg) quando iniciado após a estabilização, mas a maioria das mortes ocorre antes da estabilização.

A segurança e a eficácia do cuidado mãe-canguru iniciado logo após o nascimento entre bebês com baixo peso ao nascer são desconhecidas.

Um ensaio clínico randomizado foi realizado em cinco hospitais em Gana, Índia, Malawi, Nigéria e Tanzânia envolvendo bebês com peso ao nascer entre 1,0 e 1,799 kg que foram designados para receber cuidados maternos canguru imediatos (intervenção) ou cuidados convencionais em uma incubadora ou radiante mais quente até que sua condição se estabilize e cuidados com a mãe canguru depois disso (controle).

Os desfechos primários foram óbito no período neonatal (primeiros 28 dias de vida) e nas primeiras 72 horas de vida.

Um total de 3.211 bebês e suas mães foram aleatoriamente designados para o grupo de intervenção (1.609 bebês com suas mães) ou o grupo de controle (1.602 bebês com suas mães).

A duração média diária do contato pele a pele na unidade de terapia intensiva neonatal foi de 16,9 horas (intervalo interquartil, 13,0 a 19,7) no grupo de intervenção e 1,5 horas (intervalo interquartil, 0,3 a 3,3) no grupo controle. A morte neonatal ocorreu nos primeiros 28 dias em 191 bebês no grupo de intervenção (12,0%) e em 249 bebês no grupo de controle (15,7%) (risco relativo de morte, 0,75; intervalo de confiança de 95% [IC], 0,64 a 0,89, P = 0,001).

Morte neonatal nas primeiras 72 horas de vida ocorreu em 74 bebês no grupo de intervenção (4,6%) e em 92 bebês no grupo controle (5,8%) (risco relativo de morte, 0,77; IC 95% 0,58 a 1,04, P = 0,09).

O estudo foi interrompido precocemente por recomendação do comitê de monitoramento de dados e segurança devido à descoberta de uma redução na mortalidade entre bebês que receberam cuidados maternos canguru imediatos.

Figura 1: Análise de subgrupo de mortalidade. Havia 26 crianças no grupo de intervenção e 18 crianças no grupo de controle para os quais faltavam informações sobre a idade gestacional ao nascer. O tamanho para a idade gestacional não pôde ser calculado para um bebê adicional. A taxa de risco foi ajustada para o local do estudo e cluster devido a nascimentos múltiplos. Para análise de subgrupo por local, o ajuste foi feito apenas para agrupamento devido a nascimentos múltiplos. Uma vez que as larguras dos intervalos de confiança não foram ajustadas para multiplicidade, os intervalos não devem ser usados ​​para inferir efeitos de intervenção definidos. O tamanho de cada quadrado que representa uma estimativa pontual é proporcional ao peso atribuído ao subgrupo.

No ensaio multicêntrico, o início do cuidado materno canguru logo após o nascimento em bebês com peso de nascimento entre 1,0 e 1.799 kg melhorou a sobrevida neonatal em 25% em comparação com o cuidado materno canguru iniciado após a estabilização, a abordagem atualmente recomendada. Para prevenir uma morte neonatal, a intervenção deve ser fornecida a 27 bebês (IC 95%, 17 a 77).

A implementação da intervenção exigia que a mãe ou mãe substituta ficasse com o bebê 24 horas por dia durante a permanência na UTI, o que exigia o estabelecimento das UTI Maternas.

As taxas mais baixas observadas de hipotermia e suspeita de sepse, embora não ajustadas para multiplicidade, são consistentes com os resultados para o desfecho primário e podem, pelo menos em parte, explicar a mortalidade mais baixa entre bebês que recebem tratamento canguru imediato. Os resultados para o desfecho primário e para infecção e hipotermia foram semelhantes aos relatados em estudos anteriores sobre o uso do método mãe-canguru em bebês clinicamente estáveis.

No entanto, os autores não encontraram diferenças significativas entre os grupos de intervenção e controle nos dois grupos de alimentação pré-especificados. Os resultados foram: ser amamentado integralmente na alta e amamentar exclusivamente ao final do período neonatal, apesar de as análises post-hoc sugerirem que houve o grupo de intervenção teve maiores taxas de iniciar a amamentação nas 24 horas, colocar o bebê no peito dentro de 72 horas após o nascimento, e alcançar a amamentação completa dentro de 7 dias após o nascimento.

Também não encontraram diferença material entre os grupos no tempo de estabilização, ao contrário de dois estudos anteriores que incluíram uma intervenção semelhante. Em comparação com os estudos que alcançaram cuidado mãe-canguru intermitente na revisão Cochrane, os autores obtiveram alta adesão à intervenção, ou seja, aproximadamente 17 horas de contato pele a pele por dia.

Existem vários mecanismos possíveis pelos quais o cuidado materno canguru pode conferir benefícios. Como a mãe e o bebê estão em contato próximo desde o nascimento, é mais provável que o bebê seja colonizado pelo microbioma protetor da mãe e receba amamentação precoce. Há também menos manipulação do bebê por outras pessoas, o que reduz o risco de infecção.

O monitoramento constante do bebê pela mãe, o monitoramento mais frequente dos níveis de glicose do bebê e a ausência de estresse relacionado à separação mãe-bebê também podem ter contribuído para a redução da mortalidade.

Estudos adicionais em ambientes com bons recursos podem ajudar a determinar até que ponto esses melhores resultados de sobrevivência em países de baixa e média renda são relevantes para locais onde a mortalidade é baixa e o acompanhamento infantil intensivo é fornecido.

Os autores descobriram que o risco de morte foi menor em bebês que receberam mais horas de contato pele a pele por dia. No entanto, essa associação está sujeita a confusão devido a problemas médicos no bebê que podem ter evitado o contato pele a pele prolongado.

Os resultados do estudo podem ser generalizados para a maioria dos hospitais em locais de poucos recursos, onde o cuidado materno-canguru imediato pode ser implementado conforme descrito. Os desafios para ampliar a intervenção incluem o envolvimento de várias partes interessadas, o estabelecimento de unidades de terapia intensiva neonatal materna, a necessidade de forte colaboração entre os departamentos de obstetrícia e neonatal e mudanças de políticas que permitiriam às mães substitutas fornecerem cuidados maternos cangurus.

O grande estudo multi-local e multi-país conduzido em hospitais de poucos recursos, o cuidado materno canguru contínuo iniciado imediatamente após o nascimento em bebês com peso ao nascer entre 1,0 e 1.799 kg resultou em um risco significativamente menor de morte neonatal do que o cuidado após a estabilização.

(Financiado pela Fundação Bill & Melinda Gates; Número de Registro de Ensaios Clínicos da Austrália e Nova Zelândia ACTRN12618001880235. Número de Registro de Ensaios Clínicos da Índia CTRI / 2018/08/015369)

Imagem: https://www.healthynewbornnetwork.org/event/international-kangaroo-mother-care-awareness-day/