Mais de 21 milhões de nascimentos anualmente são afetados pelo diabetes materno (DBT) em todo o mundo. Em 2016, nos EUA, a prevalência de DBT pré-existente (tipo 1 ou 2) e DBT mellitus gestacional em mulheres que deram à luz a um bebê vivo, foi de 0,9% e 6,0%, respectivamente. Atualmente, há esforços redobrados para diagnosticar e tratar a DBT no início da gravidez. O DBT mellitus gestacional tem implicações significativas para a díade materno-fetal.

• A DBT tipo 1 está associada a um risco 2 a 5 vezes maior de complicações, como anomalias congênitas, natimortos e morte neonatal, enquanto 50% dos bebês sofrem complicações como prematuridade, feto maior em relação à idade gestacional e internação em unidade de terapia intensiva neonatal.

• As mulheres com DBT tipo 2 tendem a ter mudanças menos dramáticas no metabolismo da glicose e são menos propensas a cetoacidose diabética (CAD) e parto cesáreo, em comparação com aquelas grávidas com DBT1.

No entanto, os estudos são conflitantes quanto ao fato de os filhos apresentarem taxas semelhantes ou menores de defeitos congênitos e morte fetal em comparação com aqueles com DBT.

O diabetes mellitus gestacional é diagnosticado no segundo ou terceiro trimestre da gravidez, na ausência de DBT pré-gestacional manifesta.

• Mulheres com diabetes mellitus gestacional têm risco 30% maior de parto cesáreo e risco 50% maior de hipertensão gestacional.

• Seus filhos têm um risco 70% maior de prematuridade e uma chance 30% maior de que o feto seja maior para a idade gestacional.

• O diabetes mellitus gestacional está intimamente associado ao DBT tipo 2 materno no futuro.

• Há evidências crescentes de que a exposição a qualquer forma de DBT durante a gravidez confere um risco aumentado de adiposidade infantil, resistência à insulina e distúrbios do desenvolvimento neurológico.

> Metabolismo materno normal da glicose

Embora o início da gravidez seja um período de relativa sensibilidade à insulina, essa sensibilidade diminui drasticamente no segundo e no início do terceiro trimestre da gravidez. A captação de glicose dependente de insulina em tecidos como músculos e gordura é reduzida.

A resistência fisiológica à insulina da gravidez constitui uma adaptação fisiológica materna para preservar os carboidratos para o rápido crescimento do feto.

Por outro lado, a supressão prejudicada da lipólise materna e da oxidação de gorduras mediada pela insulina fornece os ácidos graxos como fonte alternativa de energia. Esse processo é provavelmente mediado por vários fatores, incluindo um aumento nos hormônios como progesterona, estrogênios, cortisol e hormônio de crescimento da placenta humana.

É comum que a produção de insulina aumente 2-3 vezes, o suficiente para enfrentar este desafio: Estudos confirmam que, na gravidez humana, há um aumento da fração de células ß pancreáticas.

Parece, dizem os autores, que a secreção de insulina aumenta significativamente no início da gravidez, mesmo antes de aumentar a resistência à insulina. Em modelos animais, os hormônios lactogênicos parecem estimular esse processo por meio de um efeito direto nas células ß. No entanto, é incerto se esse é o caso em humanos.

> Diabetes Mellitus Gestacional: Frequentemente, a resposta secretora de insulina é inadequada e a hiperglicemia se desenvolve, levando ao diagnóstico de DMG em mulheres sem DBT pré-existente. As poucas evidências fisiológicas nessas mulheres indicam que há anormalidades sutis na secreção de insulina que precedem a gravidez e persistem após o parto.

Em estudos de mulheres de alto risco com diabetes mellitus gestacional, os preditores independentes de anormalidades de tolerância à glicose pós-parto foram hiperglicemia antes da 22^a semana de gestação e uma baixa resposta à insulina na primeira fase do teste de tolerância. Glicose intravenosa (PTG), na onda inicial de liberação de insulina, seguido por uma fase crescente de secreção de insulina ao longo de várias horas. Essa resposta de fase inicial desempenha um papel importante na manutenção da homeostase da glicose em mulheres saudáveis ​​e é perdida nos estágios iniciais da DBT.

O grau de resistência à insulina no terceiro trimestre não é um preditor significativo de tolerância anormal à glicose nos 6 meses após o diabetes mellitus gestacional. Isso sugere um defeito crônico das células ß exacerbado pela gravidez.

Mulheres com DBT pré-existente experimentam mudanças semelhantes na resistência à insulina. A capacidade compensatória das células ß é mais profundamente afetada no DBT2 e é desprezível no DBT1. Embora o impacto clínico possa ser insignificante, um aumento induzido pela gravidez no peptídeo C sugere a função das células ß, mesmo em mulheres com DBT1 estabelecida e indetectável.

A hiperglicemia materna, tanto antes da gravidez quanto durante o primeiro trimestre, pode resultar em defeitos graves e perda da gravidez.

Embora esses resultados tendam a afetar a gravidez em mulheres com DBT pré-existente, em mulheres com DMG eles aumentam com a hiperglicemia de jejum materna, índice de massa corporal (IMC) e menor idade gestacional no momento do diagnóstico.

Mais comumente, as malformações afetam o coração ou o sistema nervoso central e incluem a transposição dos grandes vasos, defeitos septais, defeitos do tubo neural e síndrome de regressão caudal, sendo esta última quase universalmente associada à DBT na gravidez.

Acredita-se que o estresse oxidativo desempenhe um papel no desenvolvimento de tais complicações, mas mais estudos são necessários. Embora a hiperglicemia materna no segundo e terceiro trimestres esteja frequentemente associada ao crescimento fetal excessivo, as mulheres com DBT preexistente podem apresentar comprometimento do crescimento fetal por meio de 2 mecanismos.

A doença microvascular materna confere um risco significativo de restrição do crescimento intrauterino, enquanto a hiperglicemia no primeiro trimestre pode afetar o desenvolvimento placentário e o subsequente crescimento fetal, por meio de mecanismos mal compreendidos.

A glicose materna é transferida para o feto através da placenta em um gradiente de concentração determinado pelos níveis de glicose materno e fetal.

A hiperglicemia materna, portanto, promove a hiperglicemia fetal e estimula a secreção de insulina fetal. Esse processo constitui a "hipótese hiperglicemia-hiperinsulinemia" ou "hipótese de Pedersen".

Tomando isso como uma etapa posterior, o uso de glicose fetal aumenta com hiperinsulinemia, diminuindo a glicose fetal e aumentando o gradiente de glicose transplacentária e a velocidade da transferência de glicose. Isso é descrito como "fenômeno de roubo de glicose fetoplacentária" e, uma vez estabelecido, acredita-se que promova fluxo elevado de glicose, com estimulação da formação de triacilglicerol fetal e deposição de tecido adiposo fetal em excesso, mesmo quando a glicemia materna é normal.

A hipótese de Pedersen foi desenvolvida em um momento em que a maioria dos casos de hiperglicemia na gravidez eram decorrentes de DBT1. No entanto, durante os últimos 50 anos, o aumento da obesidade materna mudou esse quadro, e o metabolismo médio ao qual o feto em desenvolvimento está exposto é, sem dúvida, diferente na obesidade (com ou sem TCD2). Por exemplo, os níveis de triglicerídeos maternos são 40% a 50% maiores em mães com obesidade e diabetes mellitus gestacional do que em mães com peso normal durante a gravidez.

As lipases placentárias podem hidrolisar triglicerídeos maternos para liberar ácidos graxos que permanecem à disposição fetal-placentária, e há evidências crescentes de que esses também são substratos importantes para deposição, acréscimo e supercrescimento de gordura fetal.

O crescimento fetal excessivo (macrossomia ou grande para a idade gestacional [GEG]) é normalmente definido como um peso absoluto ao nascer> 4.000 ga 4.500 g, enquanto o GPG se refere a um peso ao nascer maior que o percentil 90 para a idade gestacional.

• Os bebês afetados correm o risco de sufocação, morte perinatal, distocia de ombro com ou sem lesão de parto, dificuldade respiratória e hipoglicemia.

• Complicações metabólicas adicionais que podem estar presentes ao nascimento, causadas pela hiperglicemia materna, são hipocalcemia, hipomagnesemia, policitemia e hiperbilirrubinemia.

É difícil separar o papel da exposição fetal à hiperglicemia materna de fatores como obesidade materna e exposições ambientais. No entanto, os filhos de mães com DBT ou com diabetes mellitus gestacional pré-existente têm maior peso ao nascer e apresentam maior risco de DBT2 em qualquer idade, em comparação com aqueles nascidos de mães sem DT.

A variação epigenética estabelecida no útero pode explicar a relação entre o ambiente uterino e a subsequente suscetibilidade à doença. Embora uma série de variantes na metilação da prole pareçam estar independentemente associadas com diabetes mellitus gestacional e DBT 2, não houve desenvolvimento de biomarcadores para prever quais crianças estão em maior risco de doenças metabólicas.

Outra preocupação emergente é o efeito potencialmente negativo da DBT materna sobre o desenvolvimento cognitivo da prole, mas os relatos são conflitantes e as vias causais não são claras.

O risco de DBT1 é aumentado na prole de uma mãe ou pai com DBT tipo 1 ou tipo 2 e pode ocorrer com mais frequência se a DBT for paterna.

> Diabetes mellitus gestacional. Dois ensaios clínicos randomizados e controlados confirmam que o tratamento de mulheres grávidas entre 24 e 28 semanas de gestação melhora os resultados da gravidez. Em uma pesquisa realizada na Austrália, 490 mulheres com DMG foram designadas para um braço de intervenção, aconselhamento dietético, controle de glicose e terapia com insulina, conforme necessário, e outro grupo, 510 mulheres que receberam cuidados de rotina.

O primeiro resultado foi uma redução nas complicações perinatais graves (incluindo morte, distocia do ombro, fratura óssea e paralisia do nervo) em casos de diabetes mellitus gestacional. Landon et al realizaram um estudo randomizado com gestantes com diabetes mellitus gestacional leve e as separaram em 2 grupos: um recebeu aconselhamento nutricional e dietoterapia junto com insulina, se necessário (grupo de tratamento). O outro (grupo controle) recebeu atendimento pré-natal tradicional.

Os pesquisadores descobriram que o aumento do cuidado intensivo de mulheres com diabetes melliutus gestacional leve reduziu o risco de resultados secundários, como crescimento fetal excessivo, distocia de ombro, parto cesáreo e hipertensão. Não houve efeito no desfecho primário (uma combinação de morte fetal ou perinatal e complicações neonatais, incluindo hiperbilirrubinemia, hipoglicemia, hiperinsulinemia e trauma de parto).

Outros dados retrospectivos mostram um risco aumentado de hipoglicemia neonatal e admissão à terapia intensiva em mulheres com controle glicêmico deficiente.

> Diabetes pré-existente: Há muitas evidências que indicam que a aplicação de uma abordagem estruturada baseada em evidências ao cuidado de mulheres com DBT pré-existente antes e durante a gravidez pode reduzir o risco de resultados adversos, como defeitos congênitos e natimortos.

> DBT pré-existente: O aconselhamento durante a fase pré-concepção deve fazer parte de todos os cuidados médicos para mulheres em idade reprodutiva com DBT. Os métodos anticoncepcionais reversíveis de ação prolongada, como dispositivos intrauterinos ou implantes de progesterona, são muito eficazes e devem ser recomendados até que a mulher deseje engravidar.

Para as mulheres que já estão planejando a gravidez, o manejo da assistência pré-gestacional, realizado por equipe multiprofissional, será aplicado por um período de 1 a 2 meses. Uma meta de hemoglobina glicada (HbA1c) igual ou inferior a 6,5% está associada a um menor risco de defeitos congênitos.

Recomenda-se uma meta <6,0%, embora nem sempre seja atingida, devido a problemas como a hipoglicemia. As mulheres devem ser encorajadas a manter a meta de HbA1c, pois isso aumentará suas chances de melhores resultados na gravidez. O controle da hipoglicemia deve ser monitorado e, se usar insulina, o glucagon também deve ser prescrito.

As visitas de pré-concepção devem incluir estudos laboratoriais básicos, além da função da tireoide e assistência para parar de fumar, se o paciente for fumante.

O ácido fólico deve ser prescrito e seu nível monitorado até a 12ª semana de gestação. A dose de ácido fólico varia de acordo com os critérios dos grupos consultivos. As doses variam de um mínimo de 400 mg/dia até 5 mg/dia. A administração de ácido fólico é baseada no benefício teórico de reduzir o risco aumentado de defeito do tubo neural associado à DBT pré-existente.

Medicamentos potencialmente teratogênicos, como inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA), bloqueadores do receptor da angiotensina (ARBs) e estatinas, devem ser descontinuados.

As mulheres devem ser rastreadas para complicações da DBT. A retinopatia diabética pode piorar durante a gravidez, principalmente se houver uma rápida piora do controle glicêmico. Esta patologia deve ser acompanhada por um oftalmologista.

A creatinina basal, a taxa de filtração glomerular estimada e a relação albumina/creatinina são indicações importantes da função renal antes da gravidez e podem desempenhar um papel crítico na determinação do momento do parto, mesmo em mulheres com insuficiência renal leve. O encaminhamento para a nefrologia deve ser considerado se a creatininemia for anormal ou se a excreção de proteínas for> 2 g/dia. A gravidez não piora a função renal em mulheres com nefropatia diabética e creatininemia normal; mas outras complicações são mais comuns, como pré-eclâmpsia e parto prematuro.

Embora a fertilidade diminua significativamente à medida que a doença renal progride, a gravidez ainda é possível, mas para mulheres com doença renal em estágio terminal, é melhor adiar a gravidez até após o transplante de órgãos. A função renal está intimamente relacionada à pressão arterial, que deve ser monitorada de perto durante a gravidez. Seu controle antes e durante a gravidez está associado a melhores resultados.

Nifedipina e labetolol são agentes comumente usados. A alfa-metildopa também é uma opção razoável, mas é comumente associada à tontura postural, exigindo dosagem menos frequente. Uma meta razoável de pressão arterial em mulheres com DBT e hipertensão crônica é uma pressão <135/85 mmHg. Fazer um eletrocardiograma para todas as mulheres e triagem de doença arterial coronariana para aquelas com alto risco (por exemplo, idade materna, hipertensão pré-existente, doença renal crônica, tabagismo ou histórico familiar de doença arterial coronariana prematura). Mulheres com DBT devem receber os cuidados de um nutricionista antes da gravidez, para quem está com sobrepeso ou obesa, conselhos sobre formas de perder peso antes da gravidez são de grande importância.

> Diabetes mellitus gestacional (DMG). Como a maioria das mulheres tem pelo menos um fator de risco para o DMG e 50% das gestações não são planejadas, elas não recebem prevenção eficaz do DMG. As intervenções pré-gravidez são desafiadoras. Muitos estudos, incluindo um importante estudo finlandês recente e uma meta-análise, demonstraram a eficácia da intervenção quando os pacientes procuram atendimento antes da gravidez e, portanto, continua a ser um alvo poderoso para melhorar o atendimento.

Há um consenso geral de que mulheres com fatores de risco para DBT 2 devem ser testadas para DBT não diagnosticada usando critérios de diagnóstico padrão em sua consulta pré-natal. A detecção padrão de DMG é recomendada na gestação de 24 a 28 semanas, com várias opções disponíveis.

O mais comum é a dosagem de glicose no sangue venoso, 1 hora após a ingestão de 50 gramas de glicose; sem a necessidade de jejum. Os limiares para essa glicemia variam de 130 a 140 mg/dL, que variam em especificidade e sensibilidade. Mulheres cujos níveis de glicose atendam ou excedam os valores limiares pré-especificados devem então fazer outro teste com ingestão de 100 g, para medir a glicose em 3 horas. O diagnóstico de GDM é feito quando 2 ou mais valores anormais são encontrados.

A Associação dos Grupos de Estudo de Diabetes e Gravidez recomenda um PTG oral de 1 etapa (PTGO), com 75 g de glicose e medição em 2 horas, com limites de diagnóstico baseados nos resultados do Estudo de Resultado de Hiperglicemia e Adversidade na Gravidez.

Os pontos de corte escolhidos apresentam uma razão de chances de pelo menos 1,75 para os resultados que incluem maior peso ao nascer, peptídeo C neonatal maior que o percentil 90 e porcentagem de gordura corporal neonatal maior que o percentil 90, em comparação com as mulheres o estudo com níveis médios de glicose em 24 a 28 semanas.

Os riscos neonatais mostraram uma relação linear com o grau de alteração glicêmica materna. No entanto, os autores dizem que, com dados mais antigos mostrando uma baixa frequência geral de riscos neonatais, muitas instituições relutam em introduzir essas diretrizes, devido à expectativa de taxas mais altas de DMG e demandas de recursos resultantes no contexto de uma falta de melhora percebida em resultados.

Existem diferentes opiniões sobre como e quando diagnosticar DBT no início da gravidez. O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) aceita os critérios de 24 semanas aplicados a um PTGO com 100 g de açúcar no início da gravidez, mas há poucos dados para apoiar essa prática.

Considerando que em mulheres com DMG, o crescimento fetal acelerado pode ocorrer antes de 24 a 28 semanas de gestação, as elevações precoces na glicose sanguínea geralmente não estão mais presentes no momento da PTG de rotina. Isso torna difícil identificar mulheres em risco. Dada essa dificuldade, o interesse foi despertado na descoberta de marcadores diagnósticos hiperglicêmicos alternativos no início da gravidez.

ACOG recomenda metas glicêmicas semelhantes para mulheres com DBT e DMG pré-existentes, como segue: glicemia de jejum igual ou inferior a 95 mg/dl; 1 hora após a alimentação, igual ou inferior a 140 mg/dl; 2 horas após a alimentação, igual ou inferior a 120 mg/dl.

Os níveis de HbA1c diminuem naturalmente durante a gravidez devido ao aumento da renovação dos glóbulos vermelhos e podem não capturar totalmente as variações glicêmicas transitórias que podem levar à macrossomia. Portanto, embora no primeiro trimestre uma HbA1c <6,0% esteja associada a taxas mais baixas de efeitos adversos fetais, uma medição do controle glicêmico no final da gravidez deve ser considerada. Infelizmente, dizem os autores, mesmo os pacientes altamente motivados podem lutar para atingir esses objetivos, especialmente no contexto de DBT1 e hipoglicemia.

Nesse cenário, metas personalizadas e menos rigorosas estão acessíveis. Deve-se levar em consideração que, no DBT 2, a contribuição da glicose de jejum (versus pós-prandial) para o nível de HbA1c é maior à medida que o controle diminui, aumentando até 70% naqueles com HbA1c> 10,0%. A hiperglicemia de jejum (em oposição à pós-prandial) também é mais preditiva de estar associada à macrossomia fetal. Esta informação pode ser útil ao ajustar os regimes de insulina.

Em mulheres com e sem DBT, o ganho de peso gestacional excessivo está associado a um pior resultado da gravidez. O guia do Instituto de Medicina para ganho de peso durante a gravidez é baseado no peso corporal antes da gravidez.

É necessário estar atento à ingestão alimentar durante a gestação para evitar o ganho excessivo de peso gestacional, garantindo ao mesmo tempo um controle glicêmico rigoroso. As ingestões dietéticas de referência para gestantes devem ser seguidas e recomenda-se um mínimo de 175 gramas de carboidratos, 71 gramas de proteína e 28 gramas de fibra.

A Endocrine Society recomenda limitar os carboidratos, para cobrir 35% a 45% das calorias totais, distribuídos em 3 refeições e até 4 lanches ao longo do dia. Açúcares e carboidratos refinados devem ser eliminados, para recorrer a fontes de carboidratos, como vegetais frescos, algumas frutas e cereais. Quase 80% das mulheres com DMG podem atingir seus objetivos glicêmicos apenas modificando sua dieta e estilo de vida.

> Insulina: Em mulheres com DBT1, múltiplas injeções subcutâneas diárias ou infusão contínua de insulina são igualmente eficazes (a bomba de insulina também é eficaz). A evidência é insuficiente para recomendar um ou outro modo de administração de insulina, se indicado.

O sistema híbrido de circuito fechado disponível atualmente (Medtronic MiniMed Insulin Pump 670G) não é apropriado para uso em automonitoramento durante a gravidez, pois seu algoritmo aponta para um nível de glicose no sangue de 120 mg/dl, que está acima da meta recomendada em jejum.

O estudo CONCEPTT constatou que as gestantes que usaram a monitorização contínua da glicose (terapia com ou sem bomba) apresentaram menor incidência de bebês com tamanho maior ao nascer e menor incidência de hipoglicemia neonatal. Atualmente, não há evidências que apoiem ​​o uso de tecnologia, como monitoramento contínuo de glicose ou bombas de insulina em mulheres com DBT2 ou DMG.

As insulinas de ação rápida mais seguras e eficazes durante a gravidez são o ácido aspártico e o lispro. A insulina isofano (protamina neutra) era tradicionalmente usada como a insulina de ação mais longa, mas cada vez mais análogos de insulina estão sendo usados. A insulina detemir, por exemplo, foi estudada durante a gravidez e existe uma vasta experiência, assim como a glargina. Os novos análogos da insulina não foram estudados.

O uso de outras sulfonilureias em conjunto com tiazolidinedionas, agonistas do receptor do peptídeo 1 semelhante ao glucagon, inibidores da dipeptidil peptidase-4 e inibidores do cotransportador 2 da glicose de sódio não é recomendado durante ou planejando a gravidez.

Durante a gravidez é necessário intensificar o tratamento da hiperglicemia, dentro de 1 a 2 semanas. É recomendado usar insulina para mulheres com DBT pré-existentes, já que os agentes alternativos são ineficazes na DBT1 e os aumentos significativos na resistência à insulina associados ao DBT2 não podem ser neutralizados.

Para o tratamento do DMG, as diretrizes são diferentes. Por exemplo, a American Diabetes Association considera a insulina como a terapia de primeira linha para mulheres com DMG e não recomenda metformina ou glibenclamida quando uma alternativa é necessária.

ACOG recomenda insulina como terapia de primeira linha, com metformina (ou raramente, glibenclamida) em uma dose alternativa razoável, enquanto a Society for Maternal Fetal Medicine afirma que a metformina ou insulina são drogas de primeira linha razoáveis. Até o momento, o tratamento deve ser considerado caso a caso, levando-se em consideração o grau de hiperglicemia, os cuidados de saúde, os recursos financeiros e as preferências do paciente.

> Aspirina. Mulheres com DBT pré-existente apresentam risco aumentado de pré-eclâmpsia e, após a 12ª semana de gestação, são recomendadas doses baixas de aspirina (81 mg por dia).

> Cetoacidose diabética. A DAC durante a gravidez é uma emergência com risco de vida, causada por uma deficiência absoluta ou relativa de insulina. A gravidez é um estado cetogênico e pode ocorrer DAC, mesmo com níveis normais de glicose no sangue. Embora as mulheres com DBT1 corram maior risco, a DAC pode ocorrer durante a gravidez com qualquer tipo de DBT. Se houver suspeita ou diagnóstico de DAC durante a gravidez, ele deve ser tratado como uma emergência. No passado, as taxas de mortalidade fetal por DAC chegavam a 35%, mas diminuíram nos últimos anos, com base em melhorias no diagnóstico e tratamento.

> Diabetes pré-existente. A maioria das mulheres faz um ultrassom no início da gravidez para verificar a viabilidade fetal. Entre 18 e 20 semanas de gestação, é possível detalhar a anatomia fetal e, em alguns casos, pode ser necessário um ecocardiograma fetal, principalmente se o controle glicêmico no primeiro trimestre não atingir os objetivos ou houver suspeita de cardiopatia. A ultrassonografia é comumente usada para avaliar o crescimento fetal no terceiro trimestre, mas não há recomendações sobre sua frequência.

Dado o risco de macrossomia, um fundo de olho mais alto, ganho de peso materno excessivo e controle glicêmico deficiente persistente devem levar a uma avaliação de crescimento rápido.

A partir da 32ª semana de gestação, é razoável iniciar o monitoramento, 1-2 vezes/semana, como teste de repouso, perfil biofísico ou perfil biofísico modificado. Isso pode começar mais cedo ou aumentar a frequência individualmente. Mulheres com DBT bem controlada e testes fetais tranquilizadores podem receber conduta expectante entre as semanas 39 0/7 e 39 6/7, mas mulheres com complicações relacionadas à DBT, controle glicêmico deficiente ou morte fetal anterior, o momento do parto deve ser planejado para as semanas 36 0/7 e 38 6/7.

Durante o trabalho de parto, as mulheres devem ter monitoramento fetal eletrônico contínuo. Devido à adiposidade anormal em recém-nascidos de mães diabéticas, se o peso fetal estimado for> 4.500 gramas, o parto cesáreo pode ser recomendado.

> DMG. Mulheres com DMG com controle deficiente ou que requerem intervenção farmacológica devem ser submetidas a vigilância fetal, semelhante a mulheres com DBT pré-existente. Para mulheres cuja hiperglicemia é controlada apenas com intervenções no estilo de vida, não é necessário adiantar a data do parto antes de 39 semanas de gestação. Essas mulheres não requerem indução em idades gestacionais posteriores, a menos que indicado de outra forma.

Em mulheres grávidas que estão bem controladas, mas requerem intervenção farmacológica, o parto entre as semanas 39 0/7 e 39 6/7 é recomendado. Finalmente, em mulheres que estão mal controladas, pode ser justificado que o parto ocorra entre as semanas 37 0/7 e 38 6/7. Embora haja menos evidências para apoiar esse parto em mulheres com DMG, o parto cesáreo pode ser recomendado se o peso fetal estimado for <4.500 gramas.

Todas as mulheres com complicações podem se beneficiar de uma consulta de anestesiologia no terceiro trimestre da gravidez para revisar o plano de parto e as opções de alívio da dor. Se os esteróides forem necessários para acelerar a maturação pulmonar fetal, a necessidade de insulina para os próximos 3 a 5 dias pode ser maior para controlar a glicose no sangue. aconselhado. Em mulheres tratadas com insulina com DBT, insulina adicional é geralmente administrada por via intravenosa, com doses de infusão de hora em hora ajustadas, geralmente com uma meta glicêmica de 70-126 mg/dL.

A hiperglicemia materna durante o trabalho de parto e parto é associada com a hipoglicemia neonatal e sofrimento fetal. Se os esteróides forem necessários para acelerar a maturação pulmonar fetal, a necessidade de insulina para os próximos 3 a 5 dias pode ser maior para controlar a glicose no sangue. aconselhado. Em mulheres tratadas com insulina com DBT, insulina adicional é geralmente administrada por via intravenosa, com doses de infusão de hora em hora ajustadas, geralmente com uma meta glicêmica de 70-126 mg/dL.

Com a experiência adequada, as mulheres podem continuar a usar suas bombas de insulina pessoais durante esse período. Mulheres com DMG controlado por dieta durante a gravidez também devem ter controle glicêmico durante o trabalho de parto, iniciando a insulina se a glicemia for> 100 a 126 mg/dl. No momento do parto, um neonatologista deve examinar o bebê, as unidades de parto devem ter experiência para fornecer cuidados neonatais, se necessário.

A menos que haja uma preocupação, os recém-nascidos devem permanecer com a mãe dando lugar à alimentação o mais rápido possível. 2-4 horas após o parto, uma glicemia neonatal deve ser realizada para excluir a hipoglicemia neonatal. Os sinais clínicos, como irritabilidade grave e atividade semelhante a convulsões, exigem avaliação imediata.

Medidas como alimentação por sonda ou infusão intravenosa de dextrose são geralmente reservadas para quando a glicose capilar é <36 mg/dl, apesar da alimentação. Evidências adicionais para policitemia, hiperbilirrubinemia e anormalidades eletrolíticas devem ser consideradas com base na avaliação clínica.

Devido a um rápido aumento na sensibilidade à insulina após o parto da placenta, as mulheres com DBT pré-existente geralmente requerem uma redução drástica nas doses de insulina pós-parto. O ACOG recomenda um terço a metade das doses de insulinas de ação lenta e curta antes do parto, o último deve ser iniciado assim que a dieta for retomada.

O monitoramento frequente da glicose é essencial para reduzir o risco de hipoglicemia grave. Mulheres com DMG devem descontinuar todos os medicamentos para redução da glicose após o parto, mas o teste de glicose pós-parto (capilar ou venoso) deve ser feito antes da alta hospitalar para excluir DBT persistente.

A amamentação é incentivada porque facilita a perda de peso pós-parto e provavelmente está associada a um menor risco futuro de obesidade e DBT na prole. Mulheres que amamentam e tomam insulina geralmente requerem lanches adicionais e doses mais baixas de insulina para prevenir a hipoglicemia. Com base na extensa experiência clínica, a metformina é considerada segura durante a lactação, mas não há dados suficientes para recomendar outros agentes, exceto a insulina.

No acompanhamento pós-parto de 6 semanas, as mulheres devem ser orientadas sobre a importância do planejamento de futuras gestações. A contracepção de ação reversível é ideal e pode ser usada durante a amamentação. No entanto, é provável que o risco de gravidez supere o risco de qualquer opção anticoncepcional.

Mulheres com DMG devem ter PTGO 4 a 12 semanas após o parto para descartar DBT pré-existente não diagnosticada. HbA1c não é confiável, pois será afetado por alterações durante uma gravidez recente. As taxas de comparecimento ao teste de glicose pós-parto são tão baixas quanto 5%, mas o contato verbal e por escrito com as mulheres pode aumentar as taxas em até 75%

Mulheres com DMG requerem avaliação de sua glicose no sangue e outros riscos cardiovasculares para a vida, pois o DMG é um importante fator de risco para a progressão para DBT 2, acidente vascular cerebral e doenças cardíacas. Os testes podem ser HbA1c, glicemia de jejum ou PTGO com 75 g (sem usar os limites usados ​​durante a gravidez) a cada 1 a 3 semanas, dependendo da existência de fatores de risco adicionais para DBT2.

Um grande estudo descobriu que em mulheres com histórico de DMG e pré-diabetes, a metformina pode reduzir a progressão para DBT em 40% e a intervenção no estilo de vida em 35% ao longo de 10 anos, em comparação com o placebo. Neste estudo, houve um intervalo médio de 12 anos entre o índice de gravidez com DMG e o início da metformina, ainda não foi comprovado se a metformina seria mais eficaz em mulheres mais próximas de sua gravidez com DMG.

A DBT na gravidez apresenta um conjunto único de desafios tanto para a mãe quanto para o bebê em desenvolvimento. Mulheres com DBT pré-existente podem se beneficiar de cuidados pré-gestacionais, otimizando o controle glicêmico e a avaliação e tratamento de comorbidades.

Durante a gravidez, as mulheres com DBT e GDM pré-existentes se beneficiam de uma abordagem multidisciplinar de atendimento, com o objetivo de minimizar as complicações maternas e garantir o crescimento e desenvolvimento fetal normal. O GDM confere um alto risco de DBT2 futuro e as mulheres afetadas devem receber aconselhamento apropriado e acompanhamento de longo prazo.

Tradução e resumo objetivo: Dra. Marta Papponetti