As crises epilépticas psicogênicas (PNES), também conhecidas como convulsões/eventos/ episódios dissociativos, são definidas por sua semelhança semiológica superficial com crises epilépticas ou síncope, embora as manifestações de PNES não sejam explicadas por descargas epilépticas ou outras alterações fisiológicas facilmente observáveis.

Acredita-se que a maioria das PNES sejam respostas não voluntárias a gatilhos internos ou externos que são percebidos como ameaçadores ou desafiadores.

Embora os pacientes com PNES não se enquadrem em uma única categoria de nosologias internacionais atuais de transtornos mentais, a maioria dos que recebem este rótulo atende aos critérios diagnósticos para Transtorno de Sintomas Neurológicos Funcionais (Conversão) (DSM-5) ou Desordem Convulsiva Dissociativa (CID11).

Observou-se que a incidência de PNES é de 1,4 a 4,9/100.000/ano e a prevalência é estimada em 33 por 100.000 na população geral. Como tal, PNES é um dos três diagnósticos mais comuns feitos quando os pacientes vão a clínicas de convulsões. Uma vez que essa condição afeta com mais frequência adultos jovens, questões sobre direção segura de veículos motorizados e PNES costumam surgir na prática clínica.

A maioria dos pacientes com diagnóstico de PNES autorrelatou perda de responsividade ou perda de consciência em seus eventos. A perda autorrelatada de resposta em PNES está significativamente associada a lesões autorrelatadas relacionadas a convulsões [odds ratio (OR): 3,5; Intervalo de confiança de 95% (IC): 1,4-8,7].

Foi constatado que motoristas com problemas neurológicos têm maior probabilidade de causar acidentes de trânsito em comparação com controles (OR: 5,2, IC 95%: 2,6-10,3), assim como motoristas com transtornos psiquiátricos (OR: 3,6, IC 95%: 1,9-6,9 ) Essas observações significam que é plausível que os motoristas com PNES possam estar em maior risco de causar acidentes relacionados ao trânsito.

No entanto, na ausência de dados que demonstrem um risco aumentado associado ao PNES, a suspensão obrigatória da direção pode ser inadequada, uma vez que a perda dos privilégios de dirigir pode ter um impacto negativo significativo na qualidade de vida dos pacientes, sua capacidade de socializar e sua status socioeconômico.

O desafio fundamental consiste em identificar um equilíbrio adequado entre a segurança dos pacientes com PNES e do público, por um lado, e a independência, autonomia e qualidade de vida dos pacientes com PNES, por outro. Uma vez que atualmente não há diretrizes de prática amplamente aceitas sobre como aconselhar pacientes com PNES sobre como dirigir.

Os objetivos do estudo foram (a) revisar a literatura sobre direção de veículos automotores e PNES; b) solicitar a opinião de um grupo internacional de especialistas na área sobre a questão da condução automóvel e do PNES; e, (c) resumir as conclusões e propor orientações sobre as decisões sobre a realização de conselhos para pessoas com PNES (único ou recorrente) com base na opinião da maioria dos especialistas contribuintes.

• Fase 1:  Revisão sistemática da literatura

• Fase 2: Coleta de opiniões de especialistas internacionais usando SurveyMonkey®. Os especialistas incluíram membros do Grupo de Trabalho ILAE PNES e pessoas com publicações relevantes desde 2000.

• Fase 3: Análise conjunta das descobertas e refinamento das conclusões por todos os participantes via e-mail. Como um Relatório da ILAE, o texto resultante foi revisado pela Comissão de Psiquiatria, o Grupo de Trabalho da ILAE sobre Diretrizes de Condução e o Comitê Executivo.

Oito estudos identificados pelo processo de revisão sistemática não forneceram uma base sólida de evidências para regulamentações relacionadas a crises psicogênicas não-epilépticas (PNES), mas sugerem que a maioria dos profissionais de saúde acredita que as restrições são adequadas.

Vinte e seis especialistas responderam à pesquisa. A maioria defendeu a opinião de que as decisões sobre os privilégios de condução devem ter em consideração as características individuais do paciente e o PNES e ter em consideração se deve candidatar-se a carta de condução privada ou comercial.

A maioria achava que as pessoas com PNES ativa não deveriam ser capazes de dirigir a menos que certos critérios fossem atendidos e que a PNES deveria ser considerada "ativa" se a última crise psicogênica tivesse ocorrido em 6 meses.

As recomendações sobre se o PwPNES pode liderar devem ser feitas no nível do paciente individual. Até que pesquisas futuras determinem o risco de acidente no PwPNES, um algoritmo proposto pode orientar as decisões sobre conselhos de direção.

Embora alguns pacientes com PNES possam ter maior probabilidade do que outros membros do público em geral de se envolverem em acidentes de trânsito, atualmente não há evidências convincentes para apoiar ou refutar esta proposta diretamente. Um pequeno estudo com 20 pacientes sugeriu que não havia risco aumentado de acidentes de carro entre os pacientes com PNES, mas estudos em maior escala são claramente necessários.

Em uma pesquisa com profissionais de saúde, mais de 90% dos neurologistas e médicos de medicina familiar apoiaram a necessidade de diretrizes para a tomada de decisões de segurança em pacientes com PNES.

Na ausência de evidências de alta qualidade, uma declaração de opinião de especialista que forneça orientação preliminar sobre esta importante questão social pode ser útil. Esta pesquisa e brainstorming documentaram práticas variadas em muitos centros de epilepsia e fornecem a base para futuras explorações deste tópico.

A natureza das restrições de direção em relação às condições médicas e a questão de se elas são necessárias continua a ser debatido. Para fornecer um senso de perspectiva, pode ser útil considerar a variabilidade de risco associada a características demográficas. Por exemplo, reconhece-se que o risco de acidentes para motoristas do sexo masculino com menos de 25 anos é cinco a sete vezes maior do que o risco médio de acidentes, embora essa observação não signifique que os membros desse grupo demográfico estejam proibidos de dirigir.

Em consonância com pesquisas anteriores centradas na PNES, os especialistas que contribuíram para este projeto são de opinião que as restrições à circulação devem ser recomendadas, pelo menos para algumas pessoas com este distúrbio. Apesar das incertezas e da falta de evidências, parece apropriado errar do lado da cautela no que diz respeito aos privilégios de dirigir, especialmente porque os riscos associados à direção não afetariam apenas as pessoas com PNES.

Os riscos para os outros são provavelmente ainda maiores em relação à direção comercial do que privada. Portanto, pode-se argumentar que os motoristas com PNES devem demonstrar à comunidade que são seguros para dirigir.

Indivíduos afetados podem fazê-lo se não tiverem PNES por um período de tempo antes de serem autorizados a dirigir comercialmente. Em relação à direção (não comercial), o painel de especialistas que contribuiu para este estudo finalmente considerou um período de seis meses sem PNES como evidência razoável de que um distúrbio PNES está sob controle. Um período consideravelmente mais longo de controle total do PNES seria apropriado antes que a direção comercial pudesse ser permitida.

Mudanças na semiologia representam outro grande desafio quando as isenções das restrições de direção relacionadas ao PNES foram feitas. Embora a semiologia da PNES tenha se mostrado relativamente estável no curto prazo, há evidências de que, no longo prazo, ela é mais variável do que a semiologia das crises. Isso significa que a adequação dos indivíduos com PNES para a unidade deve ser revista em intervalos regulares.

Além disso, aqueles com PNES ativos que estão autorizados a dirigir com base nos critérios de exceção propostos devem estar cientes de que devem parar de dirigir se a natureza de suas apreensões mudar e os critérios que sustentam sua exceção à apreensão não forem mais atendidos.

Os autores reconhecem que o projeto tem várias limitações. O mais importante deles é a falta de dados suficientes para nos informar sobre o risco de PNES em relação à direção. O texto das perguntas da pesquisa e outras perguntas não respondidas podem ter influenciado os resultados.

Para atingir o objetivo de fornecer diretrizes baseadas em evidências, os médicos que tratam devem colaborar com profissionais de saúde mental, autoridades de licenciamento de veículos motorizados, grupos de pacientes, cuidadores e outros para representar totalmente a multiplicidade de perspectivas relevantes sobre este tópico complexo. Reconhecemos em particular que, independentemente do risco médico, as regras de direção refletem pressões sociais e responsabilidades legais.

Os autores reconhecem que, em resposta a uma condição na qual um indivíduo experimenta uma perda de consciência aparentemente imprevisível e recorrente, pode haver uma demanda pública por regulamentações semelhantes às da epilepsia, mesmo que os riscos associados sejam mínimos. Na ausência de evidências relevantes, a opinião de especialistas pode capacitar os médicos a tomar as melhores decisões possíveis sobre as restrições de direção em relação ao PNES.

A percepção da PNES como um distúrbio clinicamente heterogêneo refletiu-se no fato de que os especialistas que contribuíram para este projeto consideraram que, em certas circunstâncias, exceções poderiam ser feitas à regra geral de que os pacientes com PNES ativa não deveriam dirigir: a maioria sugeriu que (não comercial) a direção deve ser permitida para pessoas com PNES se houver um padrão claramente estabelecido de PNES que ocorre exclusivamente nos momentos em que a pessoa não seria capaz de dirigir, se PNES ocorrer exclusivamente após a exposição a gatilhos muito específicos que as pessoas afetadas poderiam possivelmente não encontrados durante a condução e/ou se as pessoas sempre experimentarem sinais de aviso claros com duração suficiente que lhes permitiria parar o carro e parar de conduzir com segurança antes de um evento.

O grupo de pessoas com epilepsia comórbida e PNES apresenta um desafio particular de diagnóstico e tratamento. Embora a grande maioria dos pacientes com PNES não tenha convulsões, uma minoria substancial (cerca de 20%) tem epilepsia comórbida. Sempre que um paciente com epilepsia mista/PNES apresentar crises epilépticas (ou se o médico assistente não tiver certeza se as crises cessaram), as restrições de direção relacionadas à epilepsia devem ser invocadas.

Da mesma forma, pacientes cujas convulsões são de etiologia incerta e que não receberam um diagnóstico de PNES que seja seguro o suficiente para que o médico assistente possa apenas recomendar o tratamento para esse distúrbio e descontinuar quaisquer medicamentos anticonvulsivantes prescritos incorretamente. Eles devem ser aconselhados a cumprir as leis que restringem a direção com ataques epilépticos.

No entanto, se o médico assistente concluir com firmeza que todas as convulsões em curso são devidas a PNES e que não houve nenhuma convulsão epiléptica durante o período de tempo exigido pela legislação estadual pertinente relacionada à epilepsia, então os pontos de vista neste documento se aplicariam.