O debate sobre o conceito inclusivo de doença maníaco-depressiva (DMD) de Kraepelin continuou até 1980 com a primeira separação formal do transtorno bipolar (TB) com mania do transtorno depressivo maior não bipolar (MDD) no DSM-III. A discussão continua entre agrupar as síndromes de humor e separar vários subtipos depressivos e bipolares, considerando um "espectro" de transtornos que vai da depressão mais ou menos pura à tuberculose arquetípica, que leva a profundas ambigüidades terapêuticas.

O diagnóstico oportuno e o tratamento eficaz de curto e longo prazo dos episódios depressivos em pacientes com TB são extremamente importantes. A depressão bipolar (DB) está associada à morbidade geral, coexistência com outras condições psiquiátricas, deficiência e mortalidade excessiva devido principalmente ao suicídio. Os desafios clínicos incluem a diferenciação diagnóstica frequentemente retardada da depressão como a apresentação inicial de TB com TDM não bipolar, ainda mais após o início juvenil. A depressão é inicialmente considerada como TDM unipolar em até 40% dos pacientes posteriormente diagnosticados com TB.

Pacientes com TB podem não reconhecer aumentos moderados no humor, energia, atividade ou libido como sintomas hipomaníacos clinicamente relevantes. A incerteza diagnóstica é especialmente provável no início do curso da doença. Em 12-17% dos casos, a TB não é reconhecida até que haja uma "mudança" espontânea no humor para hipomania ou mania ("[Hypo] mania") ou após a exposição a uma substância que melhora o humor.

Outros fatores indiretos que sugerem um diagnóstico de TB incluem:

• mania familiar, psicose, colapso nervoso ou hospitalização psiquiátrica;
• início precoce da doença, geralmente com depressão
• ciclotimia
• múltiplas recorrências (≥ 4 episódios depressivos em 10 anos)
• depressão com agitação proeminente, raiva, insônia, irritabilidade, tagarelice, outros traços mistos ou hipomaníacos ou sintomas psicóticos
• piora clínica, especialmente com características mistas durante o tratamento com antidepressivos
• ideação e atos suicidas
• abuso de substâncias.

O tempo total das fases depressivas do TB e a duração dos episódios depressivos são muito mais longos, com morbidade surpreendentemente alta no TB, apesar do tratamento eficaz.

A alta proporção de tempo com depressão em pacientes com TB está associada a disfunções e incapacidades, diminuição do desempenho acadêmico e sucesso no trabalho.

As condições psiquiátricas comuns na TB incluem transtornos de ansiedade e abuso de substâncias, bem como transtornos de personalidade e comportamento. Esses diagnósticos podem contribuir para a complexidade e possível inconsistência das opções terapêuticas, comprometendo o atendimento clínico.

Os pacientes com TB também apresentam risco aumentado para outros distúrbios gerais que aumentam a morbidade.

As doenças cardiovasculares são particularmente frequentes, onde fatores prevalentes na TB medeiam, como obesidade, sedentarismo, diabetes, síndrome metabólica e aumento de fatores inflamatórios. Com a TB, a expectativa de vida é reduzida em 12 a 15 anos, contribuindo para o abuso de substâncias, tabagismo, excesso de peso, acesso limitado a cuidados médicos adequados e, em particular, depressão.

A taxa de mortalidade padronizada (SMR) para suicídio em TB é de ~20. O risco de suicídio é classificado de acordo com o diagnóstico: TB-I = TB-II, especialmente com características mistas ou psicóticas ≥ TDM grave com hospitalização> depressão moderada em pacientes ambulatoriais.

O risco de suicídio é especialmente alto após uma hospitalização psiquiátrica, em associação com atraso ou falta de cuidados posteriores adequados.

Entre os pacientes com TB-I e TB-II, especialmente com características mistas ou psicóticas, o risco de suicídio está entre os mais altos de todos os transtornos psiquiátricos, apesar dos tratamentos supostamente eficazes. Essa disparidade quase certamente reflete a grande dificuldade de tratar os estados depressivos e mistos no TB, juntamente com a demora notavelmente longa no reconhecimento da condição.

O suicídio não pode ser "tratado", mas pode ser evitado. A pesquisa sobre tratamentos voltados para a prevenção do suicídio é muito limitada devido aos problemas clínicos e éticos que surgem quando um tratamento inativo ou ineficaz, como o placebo, é comparado a uma intervenção experimental, tendo a morte como resultado potencial.

A raridade do suicídio, mesmo entre pacientes psiquiátricos, incentiva a confiança na pesquisa de medidas mais prevalentes, como ideação suicida, atos autolesivos ou intervenções de emergência. Os tratamentos para TB com possível prevenção do suicídio incluem antidepressivos, anticonvulsivantes e lítio, antipsicóticos, eletroconvulsoterapia (ECT) e intervenções psicossociais.

• Tratamento antidepressivo: A forte associação de comportamento suicida com depressão sugere que o tratamento antidepressivo pode reduzir o risco de suicídio, embora a maioria dos estudos produza evidências inconsistentes. Além disso, o risco de piora clínica, bem como a possibilidade de a depressão ser o episódio inicial do TAB, devem ser considerados em qualquer idade, principalmente no início do tratamento.

• Tratamento com lítio: um risco reduzido de tentativa de suicídio durante o tratamento de longo prazo com lítio é compartilhado pela maioria dos estudos, portanto, vários relatórios de especialistas o recomendam para limitar o risco de comportamento suicida em pacientes com TB.

• Tratamento anticonvulsivante: poucos estudos compararam diretamente os riscos de suicídio durante o tratamento anticonvulsivante, com achados amplamente inconsistentes e inconclusivos.

• Tratamento com antipsicóticos: Os efeitos dessas drogas permanecem mal avaliados em relação ao comportamento suicida. A clozapina não foi avaliada adequadamente em pacientes com TB, embora possa ter efeitos antimaníacos ou estabilizadores do humor.

• Outros tratamentos: há evidências crescentes de que a cetamina pode exercer uma redução rápida e de curto prazo da ideação suicida juntamente com uma rápida redução dos sintomas de depressão, mesmo em pacientes com TB, embora com efeitos incertos e alguma preocupação de que sua suspensão cause efeitos adversos respostas clínicas. A ECT parece ajudar em emergências suicidas, mas carece de evidências de eficácia sustentada. Intervenções adicionais de valor potencial incluem hospitalização de emergência e psicoterapia, particularmente métodos cognitivo-comportamentais, dialéticos e interpessoais, que podem melhorar os sintomas depressivos e reduzir o risco de suicídio.

Conforme observado, os estados depressivo, distímico e misto são responsáveis ​​pela maior parte do fardo da doença na TB. Surpreendentemente, poucos tratamentos têm se mostrado consistentemente eficazes para episódios agudos de depressão bipolar, e há ainda menos evidências para apoiar a proteção de longo prazo contra recorrências. A falta de tratamentos altamente eficazes incentiva o uso generalizado de combinações de medicamentos e outros tratamentos não aprovados ou testados quanto à eficácia e segurança.

• Antidepressivos: A facilidade e relativa segurança de tratar episódios depressivos com antidepressivos modernos e os esforços para minimizar ou evitar a depressão por médicos e pacientes tornaram esses medicamentos o tratamento primário para TB. No entanto, há uma surpreendente escassez de pesquisas e achados inconsistentes, com lacunas particularmente graves em relação à distimia e disforia, características mistas e profilaxia de longo prazo da depressão bipolar. Muitos especialistas recomendam cautela ao usar antidepressivos, especialmente em pacientes com TB-I, para evitar oscilações de humor potencialmente perigosas e para encorajar seu uso, se necessário, apenas com agentes estabilizadores de humor ou ASGs, desde que não haja agitação atual ou características mistas. Apesar do número limitado de pesquisas, é amplamente aceito que os antidepressivos podem ser apropriados para alguns pacientes com TB e, especialmente, seguros para a depressão TB-II. A seleção de candidatos para o tratamento com antidepressivos pode ser guiada de forma útil por respostas benéficas e bem toleradas, doença menos severa de ciclo não rápido, poucos episódios depressivos, ausência de mudança de depressão para mania ou agitação atual, ou mesmo características mescladas menores. Há uma preocupação generalizada de que o tratamento com antidepressivos para TB causa agitação ou mania perigosa, especialmente na TB-I. Esse risco está mais associado ao padrão de evolução da TB com depressão seguida de mania antes de um intervalo estável ("SMD") do que com o oposto ("MDE"). O consenso clínico é que no TB, os agentes de ação curta devem ser administrados em doses moderadas, aumentadas lentamente e com co-tratamento eficaz para estabilizar o humor, enquanto se monitora a possibilidade de hipomania emergente.

• Estabilizadores do humor: Vários anticonvulsivantes têm sido usados ​​para TB, com base em evidências confiáveis ​​de seus efeitos antimaníacos de curto prazo (carbamazepina e valproato) ou redução de longo prazo no risco de recorrências depressivas (lamotrigina). Apesar de décadas de uso de lítio como tratamento para TB, ainda não foi testado para depressão bipolar aguda. Tem alguma eficácia de longo prazo contra recorrências de depressão bipolar, bem como maiores efeitos profiláticos contra [hipo]mania, e benefícios em episódios mistos de TB. Além disso, pode reduzir substancialmente o risco de suicídio em pacientes com TB.

• Antipsicóticos de segunda geração: ASGs, que incluem cariprazina, lurasidona, olanzapina-fluoxetina e quetiapina, são atualmente os únicos aprovados para o tratamento de curto prazo de episódios depressivos agudos no TB. A maioria das respostas na depressão bipolar aguda tem sido modesta, e os possíveis efeitos protetores de longo prazo requerem mais estudos. Em doses eficazes, os ASGs podem causar efeitos adversos, incluindo sedação excessiva, acatisia, ganho de peso, diabetes tipo 2 e outras características da síndrome metabólica (hiperlipidemia, hipertensão) e, raramente, discinesia tardia. Esses efeitos adversos tendem a limitar o valor potencial dos ASGs para o tratamento profilático de recorrências de TB.

• Outros tratamentos: um número crescente de tratamentos com medicamentos para a depressão está sendo investigado, alguns de valor na TB, como o antagonista do receptor NMDA-glutamato cetamina e agentes semelhantes (por exemplo, apimostinel, rapastinel). Neurosteroides que interagem com receptores GABAA (por exemplo, brexanolona) podem ser de interesse para DB. Os agentes de menor certeza de valor incluem ácidos graxos poliinsaturados, antiinflamatórios e probióticos. Entre os tratamentos não medicamentosos, a depressão bipolar aguda geralmente responde à ECT. A terapia de luz intensa e a privação de sono requerem testes adequados para TB. A estimulação do nervo vagal (VNS) é aprovada pelo FDA para depressão resistente ao tratamento, com evidências de eficácia em TB e TDM, embora com algum risco de induzir mania. Estimulação magnética transcraniana repetida (rEMT) e várias formas de estimulação elétrica cerebral permanecem experimentais para DB. Finalmente, várias formas replicáveis ​​e manuais de psicoterapia, sozinha ou em conjunto com antidepressivos, têm se mostrado promissoras para o tratamento de pacientes com tuberculose.

Depressão, distimia e disforia no TB representam desafios clínicos importantes, apenas parcialmente resolvidos.

Como a principal doença no TB, a depressão bipolar está associada a um excesso de morbidade e mortalidade e a um risco muito alto de suicídio. Os tratamentos para reduzir o risco de suicídio incluem, em particular, o lítio.

O valor e a tolerabilidade dos antidepressivos para DB permanecem controversos.

Todos os tratamentos farmacológicos disponíveis usados ​​para TB têm eficácia limitada e efeitos adversos metabólicos ou neurológicos.

Novos tratamentos eficazes, especialmente para profilaxia de longo prazo, devem ser procurados para reduzir a morbimortalidade da TB.

Resumo e comentário objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol