Em pacientes hospitalizados com COVID-19, um aumento nas necessidades de oxigênio faz com que o médico decida como e quando escalar o tratamento. Um dos principais objetivos do tratamento é evitar sempre que possível a ventilação mecânica invasiva. No entanto, até 20% dos pacientes hospitalizados no Reino Unido necessitaram admissão em unidades de terapia intensiva (UTI), e cerca de 40% daqueles que precisaram de mecânica invasiva para pneumonite por COVID-19 morreram.

Até o momento, os únicos tratamentos que mostraram reduzir a necessidade de ventilação mecânica invasiva são a dexametasona e o bloqueio da interleucina-6.

As estratégias de suporte respiratório não invasiva, como pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) ou oxigênio nasal de alto fluxo (HFNO), são opções atrativas de tratamento que poderiam evitar a necessidade de ventilação mecânica invasiva e seus riscos inerentes.

No contexto de COVID-19, foi expresso uma preocupação de que estas estratégias podem causar danos aos pacientes através de atrasos na intubação traqueal ou exacerbação da lesão pulmonar, para profissionais de saúde por meio de infecções nosocomiais e para sistemas de saúde por meio de altos níveis de oxigênio demandado do dispositivo.

Esse equilíbrio incerto de benefícios e danos resultou em uma variação acentuada na prática internacional. Uma pesquisa com 1.132 participantes em 85 países usou uma vinheta de caso de um paciente previamente saudável com hipoxemia grave. A escolha da estratégia inicial de oxigênio incluiu HFNO (47%), CPAP ou ventilação não invasiva (26%) e intubação traqueal imediata (7%), e o restante dos entrevistados optou por otimizar a oxigenoterapia convencional.

A variabilidade na prática foi associada ao país, à ruralidade do hospital, à disponibilidade de leitos na UTI e às características individuais dos médicos. Há uma escassez de evidências de alta qualidade para estratégias de suporte respiratório não invasivo em COVID-19.

Um ensaio randomizado controlado multicêntrico não relatou diferença em dias sem ventilação em 109 pacientes com COVID-19 e hipoxemia moderada a grave que foram tratados com ventilação não invasiva com capacete ou oxigênio nasal de alto fluxo, embora uma limitação deste estudo tenha sido a ausência de um grupo controle que recebeu tratamento padrão de oxigenoterapia.

Outras evidências diretas permanecem limitadas a séries de casos retrospectivos e estudos de coorte com achados inconsistentes e o risco inerente de viés associado ao desenho do estudo observacional.

Por exemplo, um estudo retrospectivo relatou taxas de falha de 66% em pacientes com COVID-19 que receberam CPAP e uma alta mortalidade (55%) naqueles que necessitaram de ventilação mecânica invasiva após falha de CPAP. As evidências de HFNO, CPAP e ventilação não invasiva como tratamentos eficazes para insuficiência respiratória hipoxemia aguda são obtidas de populações de pacientes não COVID-19.

Por exemplo, uma revisão sistemática e meta-análise de rede concluiu que a ventilação não invasiva fornecida pelo capacete e a interface da máscara reduziu o risco de mortalidade por todas as causas e intubação traqueal, e que o HFNO reduziu a necessidade de intubação traqueal.

No entanto, as populações de pacientes nos estudos incluídos foram aquelas com pneumonia adquirida na comunidade. O COVID-19 é uma doença nova e a generalização de dados para outras causas de insuficiência respiratória não pode ser associada diretamente ao COVID-19.

Em pacientes com influenza viral e outros coronavírus, foram relatadas altas taxas de falha da ventilação não invasiva de mais de 70%, de modo que o CPAP ou o HFNO poderiam servir apenas para retardar, em vez de prevenir, a intubação traqueal.

Uma preocupação com relação ao uso de ventilação não invasiva em pacientes com pulmões mais comprometidos é a possibilidade de que a respiração de alto volume corrente provoque uma lesão pulmonar autoinduzida, que tem uma patogênese semelhante à lesão pulmonar induzida por ventilador. No entanto, o argumento inverso é que o uso liberal de intubação traqueal e ventilação mecânica no COVID-19 provavelmente aumentará as complicações associadas ao ventilador e a mortalidade.

O risco de transmissão nosocomial de COVID-19 para profissionais de saúde que fornecem estratégias de suporte respiratório não invasivo concentra-se na possível geração de aerossóis. Os primeiros testes de avaliações mecânicas de espalhamento de aerossol e gotículas sugeriram que os riscos de estratégias não invasivas são comparáveis ​​à oxigenoterapia padrão. A geração de aerossol pode ser influenciada pelo dispositivo, configuração e interface, mas também pelas características do paciente, como carga viral ou perfil de tosse.

No entanto, a ausência de evidências substantivas não indica ausência de risco.

São necessárias mais investigações para compreender o risco tanto para os trabalhadores da área de saúde como para os pacientes.

As diretrizes internacionais sobre o tratamento da insuficiência respiratória hipoxêmica aguda e o uso de estratégias respiratórias não invasivas no contexto da COVID-19 são prolíficos. No Reino Unido, os médicos podem ser informados pelas recomendações do NHS do Reino Unido e das comunidades de anestesia respiratória e de terapia intensiva, bem como de organizações globais.

Em todas as diretrizes, há uma grande variabilidade na transparência do desenvolvimento, no processo de síntese de evidências e na abordagem recomendada. Por exemplo, em novembro de 2020, o NHS England recomendou o CPAP como a forma preferencial de suporte respiratório não invasivo no COVID-19 e desaconselhou o uso de HFNO com base na percepção de falta de eficácia e transmissão da infecção aos profissionais de saúde, embora este guia esteja sendo revisado pelo NICE.

Em contraste, as diretrizes da Surviving Sepsis Campaign apoiam o uso de HFNO, embora reconheçam que a força dessa recomendação é fraca e se baseia em evidências de baixa certeza.

A diretriz da OMS adota uma recomendação equilibrada, incluindo o uso de todas as estratégias de suporte respiratório não invasivo, justificado pela base de evidências inadequada para qualquer abordagem individual.

Outros, incluindo a Sociedade de Terapia Intensiva da Austrália e da Nova Zelândia, afastaram-se de uma posição anterior de favorecer uma estratégia em detrimento de outra e agora baseiam suas recomendações em diretrizes de vida que sugerem que as decisões relativas ao suporte respiratório não invasivo são baseadas no risco avaliação do paciente individual e do ambiente de saúde, com ênfase na redução do risco de transmissão de infecções aos profissionais de saúde.

São necessários mais ensaios randomizados controlados a fim de avaliar a eficácia das estratégias de suporte respiratório não invasivo em pacientes com COVID-19. A prática clínica de hoje é governada por preferências e influências pessoais, experiência anterior e disponibilidade de métodos no local no contexto do fornecimento de oxigênio.

Porém, neste contexto de evidência incerta referente a segurança, efetividade e a abordagem ideal para o tratamento da insuficiência respiratória hipoxêmica aguda, é essencial que os médicos equilibrem e randomizem os pacientes nos ensaios clínicos disponíveis em suas jurisdições de saúde.

Por exemplo, houve vários relatos de pneumomediastino e pneumotórax em pacientes com COVID-19 recebendo oxigenoterapia padrão ou ventilação não invasiva.

Esses relatos são preocupantes, embora muitos fatores não medidos os confundam devido à sua natureza observacional. Como a ventilação não invasiva é usada como parte do tratamento de rotina em muitos ambientes sem evidência de dano, tais relatórios apoiam ainda mais a necessidade de ventilação não invasiva em ensaios randomizados controlados em pacientes com COVID-19 em comparação com o tratamento padrão.

Os ensaios clínicos de assistência respiratória não invasiva devem excluir os pacientes com contraindicação para a assistência não invasiva e garantir que os dados sobre danos, como a incidência de pneumomediastino e pneumotórax, sejam relatados.

De longe, o maior ensaio nesta área é o ensaio de suporte respiratório RECOVERY do Reino Unido, financiado e priorizado pelo National Institute for Health Research como um estudo urgente de saúde pública. Este ensaio controlado randomizado adaptativo multicêntrico avalia a eficácia do HFNO ou CPAP versus oxigenoterapia padrão em pacientes hospitalizados com COVID-19 e insuficiência respiratória hipoxêmica aguda, com um desfecho primário de intubação traqueal ou mortalidade dentro de 30 dias da randomização. Em 12 de abril de 2021, mais de 1.200 pacientes foram randomizados e a inscrição para o ensaio é apresentada em duas vias de aconselhamento no Reino Unido.

Durante a pandemia, quando a demanda por recursos de terapia intensiva excede a capacidade disponível, o uso de ventilação não invasiva pode ser considerado o único tratamento possível, especialmente se não houver opção de participar de um ensaio clínico.

No entanto, quando não há problemas de capacidade de cuidados intensivos e há opções para participar de um ensaio clínico, os médicos devem estar cientes de que o fornecimento desse tratamento fora da infraestrutura rigorosa dos ensaios representa cuidado empírico randomizado. Se uma dessas intervenções se mostrar benéfica, essa abordagem terá uma resposta retardada à questão clínica urgente em questão.

Se uma intervenção não mostrar nenhum efeito favorável (ou pior, dano), os médicos precisarão justificar o uso continuado desse tratamento não comprovado como parte dos cuidados de rotina, em vez de no âmbito de um estudo, bem como sua decisão de negar dar aos pacientes a oportunidade de participar dos estudos.

Compreender a estratégia de suporte respiratório não invasivo mais eficaz no COVID-19 requer uma investigação de benefícios e danos relativos tanto ao paciente como para o sistema de atenção médica em geral, que apenas pode abordar mediante a randomização dos ensaios clínicos.

Declarações de interesse: Todos os autores são responsáveis ​​por conduzir e executar o estudo RECOVERY-Respiratory Support, financiado pelo National Institute for Health Research (NIHR) e referenciado neste comentário. BC informa Fisher & Paykel Educational Fees, e sua instituição recebe NIHR Funding para um ensaio em pacientes criticamente enfermos com insuficiência respiratória aguda; é diretor de pesquisa da Society for Intensive Care. PIB relata subsídios NIHR. DFM relata taxas de consultoria pessoal para GlaxoSmithKline, Boehringer Ingelheim, Bayer, Novartis e Eli Lilly, e por servir em um comitê de monitoramento de dados e ética para um estudo conduzido pela Vir Biotechnology. A instituição DFM recebeu bolsas de vários patrocinadores para estudos em pacientes com síndrome da angústia respiratória aguda e COVID-19; além disso, ele possui uma patente (US8962032) concedida em sua instituição para o tratamento de doenças inflamatórias. DFM é Diretor de Pesquisa da Society for Intensive Care e Diretor de Programa do programa NIHR Mechanism and Efficacy Assessment.