A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis (MTB), geralmente causando tuberculose pulmonar. A TB é a nona causa de morte mais frequente em todo o mundo e é a principal causa devido a um agente infeccioso, ficando acima do vírus da imunodeficiência humana/síndrome da imunodeficiência adquirida (HIV/AIDS).

A tuberculose intestinal (TBi) é menos comum em comparação com a tuberculose pulmonar, representando 2,5% dos casos extrapulmonares nos Estados Unidos.

O diagnóstico precoce permanece difícil, devido à apresentação clínica inespecífica da TBi, que pode mimetizar outras doenças gastrointestinais. Enquanto alguns podem se beneficiar do tratamento terapêutico antituberculose, outros podem desenvolver problemas cirúrgicos, como estenoses, obstruções, fístulas ou perfurações, que podem exigir intervenção cirúrgica.

A infecção pelo HIV é um importante fator de risco para o desenvolvimento de TB, e a tuberculose peritoneal é um verdadeiro desafio médico em pacientes imunocomprometidos devido aos seus sintomas insidiosos e inespecíficos.

Embora qualquer área do intestino possa estar envolvida, a tuberculose intestinal é mais frequentemente visualizada na área ileocecal, íleo e cólon. A área ileocecal é mais comumente afetada pela TB. As explicações para isso incluem sua alta densidade de tecido linfoide, desaceleração do trânsito intestinal e baixa concentração de ácidos biliares¹.

A tuberculose peritoneal deve ser considerada em todos os casos de ascite exsudativa inexplicada. Outros locais para infecção abdominal de TB são: baço, fígado e nódulos linfáticos.

• A tuberculose ocorre em todas as partes do mundo. Em 2017, o maior número de novos casos ocorreu nas regiões do Sudeste Asiático e Pacífico Ocidental, com 62% dos novos casos, seguido pela África, com 25% dos novos casos.

• Ocorreram casos em todos os países e em todos os grupos etários, mas no geral 90% dos pacientes eram adultos (com idade ≥ 15 anos) e 9% eram pessoas com HIV (72% na África).

• A tuberculose resistente a medicamentos continua sendo uma crise de saúde pública. Três países foram responsáveis ​​por quase metade dos casos mundiais de TB multirresistente/resistente à rifampicina (MDR/RR): Índia (24%), China (13%) e Federação Russa (10%).

• A geografia da doença está mudando nos países ocidentais principalmente devido à imigração, ao HIV e ao desenvolvimento de cepas de TB multirresistentes.

A probabilidade de desenvolver tuberculose é muito maior entre as pessoas infectadas pelo HIV e é maior entre as pessoas afetadas por fatores de risco², como:

A tuberculose intestinal pode ocorrer devido a:

• Reativação de um foco gastrointestinal primário latente: Pode ser causado por supressão imunológica devido à idade avançada, infecção por HIV/AIDS, terapia anti-TNF, desnutrição, perda de peso, alcoolismo, diabetes, insuficiência renal crônica e outras condições^3,4,5.

• Ingestão de bacilos de um foco pulmonar ativo.

• Propagação hematogênica de tuberculose ativa em outros órgãos.

 • Extensão direta de órgãos adjacentes.

• Ingestão de leite infectado: A prática de beber leite não pasteurizado é uma das causas da TB intestinal, sendo muito observado no Paquistão e outras regiões da Ásia Central. Isso raramente é uma causa nos países ocidentais, devido ao desaparecimento da tuberculose bovina, pasteurização do leite e a prática de ferver o leite antes do consumo nos países em desenvolvimento.

> Localização

Tuberculose pulmonar: A maioria dos casos de TB é pulmonar. Entre os pacientes com TB extrapulmonar, apenas 15-20% têm tuberculose pulmonar ativa concomitante^6.

Tuberculose extrapulmonar: Pode ser encontrada nos seguintes locais: laringe, linfonodos, pleura, cérebro, rins, ossos, articulações, peritônio, intestino, meninges, pele e pericárdio. A TB extrapulmonar é encontrada com mais frequência em indivíduos infectados pelo HIV ou outros indivíduos imunossuprimidos e em crianças.

Tuberculose miliar: É uma das formas mais raras de TB, na qual as partículas dos tubérculos são transportadas para todas as partes do corpo através da corrente sanguínea.

Tuberculose intestinal: A tuberculose pode envolver qualquer parte do trato gastrointestinal, da boca ao ânus (49%), peritônio (42%), linfonodos mesentéricos (4%) e vísceras sólidas, incluindo o fígado e o sistema pancreaticobiliar (5%)^2,7. O local mais visualizado de TB intestinal é a região ileocecal, seguida pelo cólon e jejuno. Khan e colaboradores encontram a TBi em 8,5% dos casos no trato gastrointestinal superior, 33,8% no intestino delgado, 23,3% no intestino grosso, 30,7% no peritônio e 14,6% no fígado.

> Sintomas

Os sintomas da tuberculose gastrointestinal e peritoneal são inespecíficos e podem ser de difícil  diagnostico, resultando em aumento da morbidade e mortalidade.

A maioria dos pacientes com tuberculose gastrointestinal apresenta sintomas que duram de 1 mês a 1 ano. Esses pacientes podem apresentar dor abdominal (85%), perda de peso (66%), febre (33-50%), diarreia (20%), má absorção de nutrientes (21-75%), sensibilidade abdominal (25-50%), perda de apetite, constipação, sangramento retal e edema⁹. Os sintomas geralmente são de intensidade moderada.

Manifestações sistêmicas podem ser encontradas em 30% dos pacientes, como febre baixa, aumento da temperatura a noite, letargia, mal-estar, suor noturno e perda de peso. Essas manifestações podem ser vistas com mais frequência na tuberculose peritoneal do tipo ascítico.

A presença de TB pulmonar coexistente aumenta significativamente a frequência de febre, suores noturnos, perda de peso e sintomas pulmonares.

O exame físico pode revelar palidez, ascite e dor abdominal generalizada, especialmente na fossa ilíaca direita. Os pacientes podem ter hepatomegalia e massas abdominais².

Os sintomas da TB intestinal são inespecíficos e podem se assemelhar a outras patologias gastrointestinais. Os sintomas podem variar de acordo com a localização da tuberculose, como pode-se observar na tabela 1.

Tabela 1: Sintomas clínicos e características da tuberculose do trato digestivo.

Atualmente não há um padrão ouro para o diagnóstico de infecção latente da TB e detecção precoce da TB ativa, consequentemente, nenhum teste é adequado ao diagnóstico da tuberculose intestinal em todos os pacientes. A tuberculose intestinal em pacientes não HIV permanece um dilema de diagnóstico contínuo, exigindo um alto índice de suspeita clínica.⁷

A TB intestinal deve sempre ser considerada como um dos diagnósticos diferenciais de abdome agudo ou crônico em áreas endêmicas¹⁰ e em situações específicas de países desenvolvidos, como em pacientes com HIV ou em tratamento com imunossupressores.

O diagnóstico definitivo de TB pode ser feito se qualquer um dos 4 critérios definidos a seguir estiverem presentes¹¹:

• Cultura de tecido (biópsia do cólon, nódulos linfáticos) positiva para Mycobacterium tuberculosis.

• Demonstração histológica de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) típicos.

• Evidência histológica de granuloma com necrose caseosa.

• Teste rápido molecular GeneXpert MTB/RIF e reação em cadeia da polimerase (PCR) feito em uma amostra de biópsia.

O diagnóstico de TB intestinal¹² deve ser baseado em:

• Pelo menos oito biópsias realizadas durante a colonoscopia para avaliação histopatológica.

• Teste e cultura de tecido com bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) - a positividade em qualquer resultado é diagnóstica, no entanto, um resultado negativo não exclui o diagnóstico de TB intestinal.

• A avaliação de tecido por PCR é recomendada; um resultado positivo é significativo, no entanto, um resultado negativo não exclui o diagnóstico da TB intestinal.

• Teste tuberculínico ou reação de Mantoux (PPD) positivo e ensaio de liberação de interferon-gama positivo. Esses testes não podem ser usados para diagnosticas o TBi, especialmente em países em desenvolvimento onde é encontrada alta exposição à TB e à vacinação do bacilo Calmette-Guérin (BCG).

> Exames laboratoriais de rotina:

Os exames laboratoriais de rotina revelam anemia leve e uma taxa de sedimentação aumentada em 50–80% dos pacientes. A contagem de leucócitos geralmente é normal⁹.

> Radiologia:

A tomografia computadorizada (TC) com contraste consegue demonstrar a localização e extensão do processo inflamatório e envolvimento do intestino, mesentério, peritônio, linfonodos e órgãos sólidos, bem como a fibrose retroperitoneal^8,9,13. Pode discriminar entre carcinomatose peritoneal e tuberculose peritoneal (a presença de linfonodos necróticos é diagnóstica para tuberculose peritoneal).

Ultrassonografia endoscópica (EUS) pode ajudar na obtenção de imagens de lesões próximas ao lúmen gastrointestinal. Biópsias direcionadas dos gânglios linfáticos, fígado e pâncreas podem ser feitas¹⁴. EUS é útil para a imagem da tuberculose peritoneal⁹.

A ressonância magnética (MRI) não consegue detectar pequenas calcificações nos nódulos ou massas e não é útil para distinguir entre a doença de Crohn e a tuberculose intestinal.

O resultado negativo do raio-X do tórax não exclui TB intestinal.

> Endoscopia

A endoscopia com biópsia pode ser útil para diagnosticar TB intestinal se a área do intestino afetado estiver ao alcance de um endoscópio flexível. Para tuberculose peritoneal, a endoscopia deve ser realizada para excluir câncer digestivo primário (ascite carcinomatosa).

> Laparoscopia

A laparoscopia com biópsia é usada para diagnosticar a tuberculose peritoneal, mas seu papel é menos claro na tuberculose intestinal⁸. A laparoscopia permite um diagnóstico rápido e específico⁶. Os achados podem incluir: peritônio espessado, nódulos esbranquiçados, linfonodos, aderências peritoneais e hepatomegalia.

> Patologia

As biópsias demonstram bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) ou granulomas com necrose caseosa. Uma alta taxa de resultados falso-negativos de BAAR em amostras de escarro, urina e ascite é relatada pela maioria dos estudos, porém a probabilidade de um resultado positivo pode aumentar com o número de locais amostrados¹⁰. A coloração de fezes para BAAR não é recomendada, pois as micobactérias comensais podem levar a um diagnóstico falso positivo da tuberculose intestinal.

O diagnóstico de TBi com endoscopia e biópsia da mucosa é difícil, pois a doença é submucosa e o rendimento diagnóstico é baixo. Pulimood e colaboradores descreveram uma série de características histológicas na biópsia da mucosa que, na ausência de BAAR e granulomas com necrose caseosa, são diagnósticos de TB intestinal^15,16,17. Estes incluem granulomas confluentes, granulomas múltiplos em um determinado local de biópsia, granulomas grandes e inflamação desproporcional da submucosa, ou seja, inflamação submucosa que excede significativamente a inflamação da mucosa.

> Microbiologia

Os métodos baseados na cultura são os padrões de referência atuais. Eles requerem uma capacidade laboratorial mais desenvolvida; cultura de biópsia para MTB é demorada (de 3-8 semanas até 12 semanas para fornecer resultados)³, e os resultados são frequentemente negativos (com uma precisão variando de 25% a 35%⁸ e ainda menor em outros estudos)

> Testes sorológicos

O único teste molecular rápido para o diagnóstico da TB recomendado pela WHO é o GeneXpert MTB/RIF. O teste é capaz de fornecer resultado em até 2 horas, e foi inicialmente recomendado para o diagnóstico de doenças pulmonares em adultos. A partir de 2013, o teste foi recomendado a crianças e para o diagnóstico de formas específicas de TB extrapulmonares. Uma revisão indiana demonstrou que o teste para diagnóstico da TB intestinal demonstrou uma baixa sensibilidade: apenas 3 de 37 participantes tiveram resultado positivo. No diagnóstico de TB peritoneal, dois relatórios sugerem que a sensibilidade também é baixa, com sensibilidade abaixo de 20% para ambos estudos¹⁸.

O ensaio de liberação de interferon-gama (IGRA) é baseado na estimulação da resposta celular imune por pelos antígenos imunodominantes ESAT-6 e CFP10 específicos para MTB É uma opção para detecção de infecção latente pelo M. tuberculosis (ILTB).

Os principais testes de IGRA são o QuantiFERON®-TB Gold in tube e o T-SPOT® TB. O QuantiFERON quantifica, por meio de um ensaio imunoenzimático (ELISA), os níveis de interferon-gama liberado pelas células T de memória após estimulação de sangue total com os antígenos específicos do M. tuberculosis. O T-SPOT é um método imunoenzimático simplificado (ELISPOT) que quantifica células T efetoras específicas as quais foram ativadas após exposição aos antígenos do M. tuberculosis¹⁹.

As vantagens desses testes são:

• Eles não são afetados pela vacinação de BCG.

• Não há reação cruzada com a maioria das micobactérias não tuberculosas.

• Eles podem ser realizados em uma única visita.

As desvantagens são:

• O alto custo dos testes. Além de necessitarem de laboratórios equipados, profissionais treinados e procedimentos invasivos.

• Os testes não conseguem prever a progressão da tuberculose latente.

• IGRA não faz distinção entre infecções de TB ativas e latentes.

> Teste de reação em cadeia da polimerase (PCR)

O PCR em amostras endoscópicas ou cirúrgicas de pacientes com TB intestinal demonstrou ter um alto nível de precisão para o diagnóstico de TBi, com uma especificidade de até 95% e uma precisão de 82,6%⁸. Um estudo concluiu que o PCR para MTB é um método de diagnóstico promissor e altamente específico para distinguir entre TB intestinal e Doença de Crohn. No entanto, resultados negativos não podem excluir TB intestinal, devido à baixa sensibilidade do teste²⁰.  O teste de PCR no líquido ascítico pode ser útil na tuberculose peritoneal²¹.

> Teste tuberculínico ou reação de Mantoux (PPD)

O teste tuberculínico (PPD) é baseado em componentes proteicos de cultura de MTB e é usado para diagnosticar infecção latente de TB. O resultado é positivo em aproximadamente 70% dos pacientes, porém um resultado negativo não exclui a doença. Caso o resultado for negativo, outro teste deve ser feito após 1 a 3 semanas. O diagnóstico é limitado em pacientes com imunidade comprometida, como em HIV ou uso de corticosteroides ou drogas imunomoduladoras.

> Adenosina desaminase

A adenosina desaminase (ADA) é um marcador enzimático confiável para ascite tuberculosa. Um valor de corte de ADA entre 36 e 40 UI/L tem alta sensibilidade (100%) e especificidade (97%) para o diagnóstico de tuberculose peritoneal^22,23.

> Tratamento farmacológico para TB extrapulmonar

Pacientes com TB intestinal devem receber um curso completo de terapia antituberculose.

Um curso de tratamento de 2 meses, conforme detalhado na Tabela 2, é atualmente recomendado para TB intestinal não complicado. O tratamento mais prolongado deve ser evitado, pois está associado à baixa adesão e a um maior risco de efeitos colaterais de medicamentos potencialmente tóxicos.

Tabela 2: Regime de tratamento recomendado para TBi não complicado^2,18

> Efeitos colaterais

A hepatotoxicidade pode ser causada por isoniazida (INH), rifampicina (RIF) ou pirazinamida (PZA). A hepatite induzida por medicamentos pode ser assintomática ou sintomática⁵. Se um paciente se apresentar ao pronto-socorro com uma elevação significativa da enzima aspartato aminotransferase, a medicação deve ser descontinuada.

O monitoramento de hepatotoxicidade induzida por medicamento (DIH) deve ser contínuo²⁴. Os pacientes devem ser submetidos à medição basal das enzimas hepáticas (transaminases, bilirrubina e fosfatase alcalina). A hepatite viral aguda deve ser descartada por meio do teste de hepatite B e C em pacientes com fatores de risco epidemiológicos.

> Resistência antibacteriana

A resistência a múltiplas drogas (MDR) foi observada em 2,4–13,2% das cepas de MTB isoladas de pacientes com TB pulmonar recém-diagnosticados e em 17,4–25,5% dos pacientes previamente tratados. A resistência extensa aos medicamentos é encontrada quase exclusivamente em pacientes tratados anteriormente e é responsável por cerca de 6% da tuberculose multirresistente (MDR-TB).

Regime curto de MDR-TB da WHO:

• Canamicina (um agente injetável), moxifloxacina, protionamida, clofazimina, isoniazida, pirazinamida e etambutol, administrados juntos em uma fase inicial de 4 meses (com a opção de estender para 6 meses se o paciente ainda for positivo no esfregaço de escarro no final do mês 4). Os medicamentos são administrados 1 vez ao dia, todos os dias da semana (caso se estenda para 6 meses, a canamicina é utilizada apenas 3 vezes na semana após os 4 meses).
• Seguido por uma fase intensiva de 5 meses de tratamento com quatro dos medicamentos (moxifloxacina, clofazimina, pirazinamida e etambutol). Os medicamentos são administrados 1 vez ao dia, todos os dias da semana.

> Tratamento empírico

O tratamento empírico antituberculoso por 2–3 meses pode ser considerado adequado em países com alta prevalência de TB intestinal e se as características clínicas forem compatíveis, ou seja, os dados clínicos, radiográficos e endoscópicos são consistentes com o diagnóstico de TBi².

O monitoramento da resposta deve ser realizado semanalmente por 4-6 semanas:

• Resolução de sintomas.
• Ganho de peso.
• A melhora dos níveis de hemoglobina e uma queda nos níveis de proteína C reativa (PCR) deve ser notada. Esses são mais sensíveis do que uma queda na taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) na determinação da resposta à terapia de TB²⁵.

No entanto, recomenda-se que um diagnóstico de TB seja estabelecido antes do início do tratamento, pelos seguintes motivos^8,24:

• Uma resposta parcial à terapia antituberculose em pacientes com doença de Crohn e surgimento de tuberculose MDR restringe a utilidade da resposta à terapia antituberculose.
• O tratamento anti-TB pode ter efeitos colaterais e morbidade significativos.
• Pacientes com doença de Crohn que são tratados com imunossupressores têm um risco maior de adquirir infecções, incluindo TB - isso pode levar à coexistência de duas doenças.

> Tratamento cirúrgico

A intervenção cirúrgica é reservada para complicações, como fibrose, estenoses e abdome agudo, ou quando há incerteza no diagnóstico.

Tabela 3: Tuberculose intestinal e cirurgia.

A doença de Crohn (DC) é uma doença inflamatória idiopática com um fundo genético definido e modificada por vários fatores ambientais⁸. O diagnóstico de DC é baseado em uma combinação de características clínicas, características endoscópicas e características histológicas¹¹.

Junto com a incidência de TB intestinais, a incidência de DC em áreas endêmicas para TB também aumentou^8,26,27.

Ambas enfermidades são abdominais e têm sintomas muito semelhantes, e, por isso, pode ser difícil diferenciar estas doenças. A tabela 3 mostra as principais diferenças tanto nos sintomas quanto na identificação de ambas as enfermidades.

Tabela 4: Características da doença de Crohn versus tuberculose intestinal

As diretrizes e cascatas da Organização Mundial de Gastroenterologia (WGO) destinam-se a destacar as opções de gestão adequadas, sensíveis ao contexto e aos recursos, para todas as áreas geográficas, independentemente de serem "em desenvolvimento", "semi-desenvolvidas" ou "desenvolvidas". As cascatas de WGO são sensíveis ao contexto e o contexto não é necessariamente definido apenas pela disponibilidade de recursos.