El maltrato infantil (MI) es uno de los principales problemas de salud pública y bienestar social en Australia¹ y en todo el mundo.^2,3 Un gran número de niños están expuestos, con estimaciones del 25% en Estados Unidos,⁴ 20% en Australia,^5,6 y una mayor proporción (hasta el 50%) en la  población mundial.³ Las consecuencias del MI son extensas.^2,7

El MI tiene profundos efectos sobre la salud física y mental durante la infancia y a lo largo del curso de la vida.^7,8 También tiene un impacto en los resultados económicos y sociales, como participación y logros escolares⁹, dependencia del bienestar, adicción, comportamientos sexuales de riesgo y participación en hechos de violencia.¹⁰

Los efectos fisiológicos descriptos del abuso y la negligencia infantil en el desarrollo del cerebro, el estrés y las respuestas inflamatorias apoyan estas observaciones como causales.^11,12

A pesar de la gran cantidad de literatura sobre los impactos del abuso y la negligencia infantil, el efecto sobre la mortalidad ha recibido atención limitada, especialmente en la adolescencia y la adultez joven.

El estudio seminal de Experiencias Adversas en la Infancia (EAI)¹³ mostró que los adultos que auto-informaron > 6 EAI (MI y disfunción del hogar) murieron, en promedio, 20 años antes que los que no reportaron ninguna EAI.¹⁴ Sin embargo, solo el 15% de los participantes del estudio eran menores de 40 años al momento del enrolamiento.

En un estudio del Reino Unido de personas nacidas en 1958, los investigadores informaron razones de riesgo ajustadas (RRa) de muerte antes de los 50 años más altos en personas con > 2 EAI en comparación con aquellos con ninguna,¹⁵ y en un estudio sueco de personas nacidas en 1953, los investigadores informaron un mayor riesgo de muerte antes de los 65 años en personas con alguna relación con los servicios de protección infantil (SPIs).¹⁶ En ninguno de los estudios se informó el impacto específico de la mortalidad en la edad adulta temprana.

La adolescencia tardía y la adultez temprana son etapas de desarrollo cruciales, en las que los efectos de la enfermedad mental, las tendencias suicidas y el uso de sustancias llevan a un fuerte aumento de las tasas de mortalidad.^17,18 Sin embargo, se sabe poco sobre si el MI contribuye a estas muertes prematuras. Con el estudio actual, el objetivo fue abordar este vacío de evidencia, examinando la mortalidad por todas las causas y por causas específicas por exposición a MI en personas de 16 a 33 años, en base a la intervención de los SPIs.

Los estudios determinan la exposición a MI a través de (1) encuestas a los sobrevivientes (años o décadas después de los eventos), padres, educadores u otros proveedores de servicios o (2)

registros administrativos de agencias de protección infantil o registros de defunción. Todos los métodos sufren posibles fuentes de error. Los métodos basados en encuestas están sujetos al fracaso de recuperación (especialmente de los primeros eventos en la vida), al efecto distorsionador de las normas comunitarias, al sesgo de aceptabilidad social, al sesgo de sobreviviente y a los umbrales variables para MI.

La participación de los SPIs como indicador de MI evita estas cuestiones pero también puede implicar una verificación imperfecta del caso. Sin embargo, en jurisdicciones con informe obligatorio amplio de sospecha de MI, es poco probable que el maltrato grave no sea reportado. Las categorías administrativas de los SPIs, diseñadas para asegurar una respuesta proporcionada por las autoridades de protección infantil, pueden ser utilizadas como indicadores de los niveles de exposición al MI.

Los datos administrativos de los SPIs son realmente la única opción de determinación de MI para explorar la asociación entre el MI y la muerte en la adultez temprana a nivel de población, dada la rareza del resultado.

> Diseño del estudio y participantes

Se planteó un diseño de estudio de cohorte retrospectivo utilizando datos administrativos vinculados. La cohorte de estudio incluyó a todos los niños nacidos en Australia del Sur (AS), Australia, entre el 1 de enero de 1986 y el 31 de mayo de 2003, con información obtenida del registro de nacimientos de SA y recopilación de estadísticas perinatales, que sobrevivieron hasta los 16 años (según el registro de defunción), con un total de 331.254 personas.

La información se vinculó a través de múltiples conjuntos de datos administrativos por SA-NT DataLink¹⁹ usando algoritmos deterministas y probabilísticos, con extensa revisión administrativa, en base a > 50 conjuntos de datos administrativos. Se asignó un identificador único a todos los miembros de la cohorte y se extrajeron los ítems de los datos aprobados.

El estudio fue parte del programa de investigación Impactos del Abuso y la Negligencia Infantil (IANI),⁶ establecido para estimar las consecuencias sanitarias y sociales del MI en AS. Se obtuvo la aprobación ética para el estudio del Comité de Ética en Investigación para la Salud Humana de AS  y del Comité de Ética en Investigación Humana de la Universidad de AS.

> Datos del estudio

• Características del niño y la familia

El registro de nacimientos proporcionó datos sobre la fecha de nacimiento de cada niño, sexo, edad materna (< 21 o ≥ 21 años), y ubicación residencial (al nacer), que fue mapeada en el Índice de Desventaja Socioeconómica Relativa (IDSR)²⁰ y asignada a quintiles de desventaja  utilizando puntos de corte en toda Australia.

La recolección de estadísticas perinatales de AS definió el estado marital materno (casada/de hecho, o no casada), estado de tabaquismo (fumador, no fumador o desconocido), situación laboral (empleado o no empleado), todos atributos asociados con malos resultados en los niños,²¹ y para el lactante, un indicador de  problemas perinatales y/o congénitos graves (todavía hospitalizado a los 28 días después del parto o dado de alta dentro de los 28 días de nacimiento).

• Datos de protección infantil

Los archivos de datos del Departamento de Protección Infantil (DPI) contenían registros completos de contactos de protección infantil en AS, incluyendo las notificaciones (informes de protección infantil), investigaciones y fundamentos del 1 de enero de 1986 al 30 de junio de 2017 y las ubicaciones de cuidado fuera del hogar (CFH) para todos los niños ingresados en el sistema del 1 de enero de 1990 al 30 de junio de 2017, y para los niños bajo cuidado al 1 de enero de 1990, con ingreso al sistema desde el 1 de enero de 1986.

Se produce una notificación de protección infantil cuando el notificador cree que el niño está en riesgo de, o ha experimentado, un grave daño o negligencia crónica de alto nivel.²² En AS, la mayoría de los profesionales con contacto potencial con el niño (como  personal de la salud, trabajadores sociales, educadores, trabajadores de cuidado infantil, policías, y profesionales legales) son notificadores obligatorios, y son sancionados si no cumplen con informar.

Las notificaciones de protección infantil también se toman del público. Se instiga la investigación de protección de un niño cuando una notificación llega a un umbral de preocupación designado y está dentro de la competencia del DPI (por ejemplo, familiar); las opciones de resultado son fundamentada, no fundamentada o ningún hallazgo posible.

Los niños son colocados en CFH cuando el DPI determina que dejar al niño con su familia plantea un riesgo inaceptable de (más) grave daño.²² Los períodos en CFH varían desde una noche a 18 años. Para este estudio, los niños fueron clasificados por la edad del primer ingreso a cuidado infantil: antes o después de los 3 años, un eje central del desarrollo.

Los años preescolares (3 a 4 años de edad) representan un período de dramático crecimiento en el desarrollo físico, afectivo y cognitivo, con aumento del dominio de las habilidades motoras, control de impulsos, habilidades de socialización, y lenguaje.^23,24 El rápido desarrollo cerebral y el patrón relacional ocurren en los primeros años de vida. Este punto de corte ha sido utilizado previamente en la exploración de resultados asociados con MI.⁹

Las personas en contacto con los SPIs son heterogéneas en términos de exposición al MI. El DPI adoptó una categorización jerárquica que indicó niveles crecientes de preocupación para orientar su respuesta.²² Las personas fueron categorizadas en grupos en base a los descriptores del DPI, más una subcategorización de los niños que ingresaron a CFH, resultando en 7 grupos de exposición mutuamente excluyentes más ninguna exposición.

Las personas con solo notificaciones fueron asignadas a 1 de 3 grupos que reflejaron la evaluación del riesgo de daño; las personas que habían sido objeto de investigación fueron asignadas a 2 grupos dependiendo de si el presunto maltrato había sido corroborado; y las personas que habían ingresado alguna vez a CFH se dividieron en 2 grupos dependiendo de la edad de la primera entrada al mismo.

Los datos de muerte se obtuvieron del registro de defunciones de AS considerando todas las defunciones registradas en AS desde el 1 de enero de 1990 hasta el 31 de mayo de 2019, anotando mes y año, ≥ 1 (hasta 9) código(s) de causa de muerte de 4 dígitos (según la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión [CIE-10]),²⁵ y/o campos de texto descriptivo. Donde solo se registró un campo de texto descriptivo, el investigador principal y el asistente de investigación asignaron de forma independiente los códigos de causa de muerte, resolviendo cualquier discrepancia con un tercer investigador.

Se adoptó un sistema de clasificación jerárquica, informado por todos los códigos de causa de muerte registrados.  La primera asignación fue para autolesiones intencionales (suicidio) (códigos CIE-10 X60-X84 e Y20); la segunda fue para intoxicaciones, alcohol, drogas, otras sustancias y enfermedad mental (CIE-10 códigos F00-F99, R45, T36-T65, X40-X45, Y10-Y19 e Y48 [pero no X60-X84 e Y20]); la tercera fue para choques vehiculares y otras lesiones accidentales (códigos CIE-10 C01-V99 [pero no los códigos para suicidio, sustancias o enfermedad mental]); y, finalmente, la cuarta fue para causas naturales (CIE-10 capítulos I a IV, VI a XVIII, XXI y XXII pero no los códigos de los capítulos V, IXX o XX).

• Análisis de datos

Se calcularon las muertes acumuladas por 1000 personas ≥ 16 años de edad para cada categoría de participación del SPI como 1 estimador de Kaplan-Meier menor, ajustando el denominador continuamente para controlar hasta el 31 de mayo de 2019.

Se utilizaron modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox multivariables para estimar las RRa para todas las causas de mortalidad. La suposición de riesgos proporcionales se evaluó utilizando pruebas globales de riesgos proporcionales para modelos univariables y multivariables, diagramas log-log y el gráfico de residuos de Schoenfeld a escala.

Las covariables se incluyeron en el modelo para ajustar por factores de confusión potenciales, evaluados al nacimiento, y ante cualquier posible impacto del MI. Las características del niño incluyeron sexo, año de nacimiento (1986-1991, 1992-1997, o 1998-2003), y si el niño todavía estaba hospitalizado o estaba dado de alta 28 días después del parto. Esta última variable fue elegida como una medida sumaria de vulnerabilidad neonatal severa, evitando la necesidad de incluir potencialmente variables altamente correlacionadas (como prematuridad y bajo peso al nacer).

Las medidas familiares incluyeron edad materna al momento del nacimiento del niño, quintil de nivel socioeconómico según área, estado civil materno, tabaquismo materno y empleo.

Se calcularon las tasas de incidencia de muerte por categorías de causa de muerte para las personas con cualquier contacto con SPIs y sin contacto con SPIs dividiendo el total de muertes dentro de cada categoría de causa de muerte por personas-años totales (16 años hasta el 30 de mayo de 2019). Se utilizó regresión de Poisson para el recuento de muertes, compensando el tiempo total de personas en riesgo, para estimar las razones de las tasas de incidencia (RTIs). Todos los análisis se realizaron utilizando Stata 16.0 (Stata Corp, College Station, TX).

> Características de la cohorte

Hubo 331.254 niños en la cohorte de estudio, de los cuales el 20% (n = 66.278) tenía algún registro de contacto con el SPI para la edad de 16 años, y solo el 2% (n = 6728) había estado alguna vez en CFH. De aquellos que ingresados a CFH, el 42% (n = 2805) tuvo su primera estadía en un hogar de tránsito antes de los 3 años de edad (aumentando del 30% al 56% durante el período de estudio).

Todas las medidas de desventaja fueron más comunes en personas en contacto con el SPI en comparación con aquellos sin contacto, con mayores porcentajes de experimentación de desventajas en los grupos sugestivos de exposición a un MI más grave. Por ejemplo, el 10% de

los niños sin contacto con SPIs tenían madres que no estaban casadas ni en una relación de facto al momento de su nacimiento, pero 20% al 22% de los niños con una preocupación exclusiva del notificador (PEN) u otra notificación, 32% a 35% de los niños que habían sido objeto de una investigación (fundamentada o no), y 43% a 51% de los niños que habían ingresaron a CFH tenían madres solteras o sin relación de hecho al momento de su nacimiento.

> Mortalidad acumulada

Se calcularon y graficaron las tasas de mortalidad no ajustadas (por 1000 personas) a partir de los 16 años de edad, según las categorías del SPI. La mayor mortalidad fue experimentada por los que habían sido colocados en CFH y cuyo primer ingreso a cuidado ocurrió después de su tercer cumpleaños. Para los 33 años de edad, la mortalidad en este grupo fue de 30,9 por 1000 en comparación con 5,1 por 1000 en aquellos sin contacto con SPIs.

Las personas jóvenes que habían sido objeto de una notificación de protección infantil fundamentada, confirmando la exposición a MI severo, también tuvieron considerablemente mayor mortalidad en todo el rango de edad que el grupo sin ningún contacto con el SPI, alcanzando 13,7 por 1000 a la edad de 33 años. Los individuos que habían ingresado a CFH antes de su tercer cumpleaños experimentaron una mortalidad más baja que los que habían entrado en cuidado después de los 3 años.

> Asociación entre participación del SPI y mortalidad

Se evaluaron las razones de riesgo ajustadas y no ajustadas (RRs) para el riesgo de muerte por categoría del SPI. En el análisis no ajustado, las personas con cualquier participación del SPI, además de la PEN, tuvieron RRs significativamente más altas que los niños sin participación de los SPIs (RR = 1,55-5,77). Después de controlar por características sociodemográficas y resultados del nacimiento, las RRa se mantuvieron significativamente elevadas en todas las categorías menos en una.

Entre los que habían ingresado a CFH por primera vez después de los 3 años, la RRa fue la más alta (4,67; intervalo de confianza del 95% [IC] = 3,52–6,20), mientras que para las personas que habían ingresado a CFH por primera vez antes de 3 años de edad, la RRa fue e 1,75 (IC 95% = 0,98-3,14) en comparación con el grupo sin contacto con el SPI.

Para aquellos que experimentaron una notificación en materia de protección infantil (MPI), o una investigación fuera fundamentada o no, la RRa fue más del doble que la del grupo sin contacto con el SPI. Ninguno de los indicadores de nivel socioeconómico materno y/o hogareño al momento del nacimiento de los miembros de la cohorte fue significativo en el modelo multivariable. Ser del sexo masculino (comparado con el femenino) y permanecer en el hospital a los 28 días de vida confirieron más del doble de riesgo de muerte.

> Causa de muerte

Se evaluaron las causas de muerte en base al historial de contacto con SPIs, describiendo el número de muertes, las tasas de muerte por causa específica por 100.000 personas-año y las RTIs (contacto con SPI versus ningún contacto).

Se halló que las personas en contacto con los SPIs (indicando exposición a MI) tuvieron más probabilidades de morir en circunstancias que involucran envenenamientos, alcohol, drogas, otras sustancias o enfermedad mental (razón de tasa de incidencia [RTI] = 4,82 [IC 95% = 3,31–7,01]) o suicidio (RTI = 2,82 [IC 95% = 2,15–3,68]), pero también de causas naturales (RTI = 1,99 [IC 95% = 1,52-2,57]), en comparación con los niños sin contacto con los SPIs. El mayor contribuyente absoluto al exceso de riesgo fue el suicidio, con 11,46 por 100.000 personas-años (17,77–6,31).

Este es el primer estudio para estimar el impacto del MI en la mortalidad por todas las causas y por causas específicas desde la mitad de la adolescencia hasta la edad adulta temprana utilizando datos a nivel de población.

Se halló que el contacto con el SPI como indicador de historia de MI se asoció fuertemente con un mayor riesgo de muerte entre los 16 y los 33 años de edad. Se observó un riesgo excesivo sustancial de muerte prematura para cada categoría de contacto con los SPIs excepto para la PEN (una categoría que no llega a umbrales de preocupación por MI), después de ajustar por una gama de posibles factores de confusión.

La fuerza de la asociación fue mayor en categorías que indican exposición más grave al maltrato, apoyando la relación como causal, cuando se toman junto con mecanismos bien descriptos que relacionan la exposición al MI con respuestas emocionales y conductuales alteradas, un alto sentido de vergüenza y bajo control de impulsos,^11,12,26,27 factores de riesgo para el uso de sustancias y suicidio.

El modelo multivariable identificó un exceso de riesgo de muerte con la exposición al MI, que varió desde una RRa de 1,71 (IC 95% = 1,18-2,48) a una RRa de 4,67 (IC 95% = 3,52–6,20), en comparación con las personas sin contacto con SPIs. Observando la heterogeneidad dentro de cada grupo (como la exposición a otras adversidades o factores protectores), la fuerza de las asociaciones observadas es notable.

Estos hallazgos sugieren que las personas con exposición a MI presentan un riesgo excesivo sustancial de muerte durante la adolescencia tardía y la adultez temprana, posiblemente mayor que los diferenciales de riesgo a edades más avanzadas (en un estudio sueco¹⁶ los investigadores informaron una RRa de 1,76–2,91 para personas en contacto con SPIs en comparación con aquellos sin contacto, por fallecimiento antes de los 65 años).

Esta conclusión es consistente con una visión de que la juventud y la adultez joven es un período de especial vulnerabilidad para personas con antecedentes de MI.

Para las personas que habían ingresado a CFH por primera vez antes de los 3 años, las estimaciones de efecto fueron menores (RRa = 1,75) que para las personas con sospecha de maltrato o con MI corroborado que no ingresaron a CFH (RRa = 2,09-2,62) y menores que para las personas que habían entrado en cuidado después de su tercer cumpleaños (RRa = 4,67).

Una posible explicación es que para los niños que ingresan primero en cuidado durante la infancia, se reduce la exposición al MI durante los primeros años de desarrollo cerebral rápido y formación de patrón relacional, limitando los daños potenciales (que es el propósito del cuidado fuera del hogar).

De acuerdo con esto, en la presente cohorte, las personas que habían ingresado a CFH antes de los 3 años tuvieron, en promedio, un 40% más de tiempo total en cuidado que los niños que habían ingresado por primera vez a partir de los 3 años. Pero como se indica a continuación, debe garantizarse una mayor exploración del patrón de CFH.

Distinguir el impacto de la exposición al MI a partir de la participación de los SPIs presenta un desafío metodológico continuo²⁸ y es un área crucial para futuros estudios. Sería valioso, en un estudio futuro, explorar más a fondo el rol de la exposición al MI (tipo, edad y relación con el perpetrador), el momento y la amplitud de contacto con el sistema de protección infantil, y para los niños que ingresan a CFH, las edades de ingreso y egreso de la atención, el tiempo total en cuidado, los cambios de ubicación, el tipo de cuidado, la revinculación familiar y cómo estas características interactúan según el sexo infantil, el nivel socioeconómico y la cohorte de nacimiento para influir en el riesgo de muerte.

En cuanto a las causas de muerte, el mayor diferencial absoluto en las tasas de mortalidad (personas con cualquier contacto con SPIs versus aquellas sin ninguno) se relacionó con las muertes que involucraron intoxicaciones, alcohol, otras sustancias, enfermedades mentales y suicidio. Las causas relacionadas con problemas de salud mental y/o consumo de sustancias representaron un promedio de 20,9 muertes por 100.000 personas-año, en comparación con las causas naturales que aportaron 8,2 muertes por 100.000 personas-año. Esto es consistente con la extensa evidencia que vincula el MI con enfermedad mental, suicidio y consumo de sustancias.^10-12

En el análisis ajustado, ser del sexo masculino conllevó un riesgo excesivo de muerte en la juventud y adultez temprana (RRa = 2,17), lo que subraya un imperativo de hacer más para apoyar a niños y hombres jóvenes, especialmente los que son víctimas de MI.

En un gran estudio estadounidense de adolescentes, los investigadores hallaron que el riesgo relativo de intento de suicidio en niños con antecedentes de MI (en comparación con aquellos sin ninguno) fue considerablemente más alto que en las niñas (ej., para el abuso sexual familiar [RRa = 15,04 para hombres pero RRa = 4,34 para mujeres, con historia de MI versus aquellos sin antecedentes]).¹⁰

Este estudio tiene varios puntos fuertes:

1. Primero, se basa en datos de toda una población, con todos los nacimientos en AS entre 1986 y 2003, totalizando 331.254 personas. Esto es particularmente crítico para un estudio de mortalidad, en el cual el muestreo (es decir, una encuesta en la edad adulta temprana) excluirá inevitablemente a los más vulnerables: los que han muerto, se han quedado sin hogar, han sido encarcelados o aquellos con graves adicciones.

2. En segundo lugar, el uso de datos administrativos validados, vinculados, sobre historial de MI, estado de mortalidad y covariables socioeconómicas garantizan datos de alta calidad.

3. Tercero, las covariables se recogieron al momento del nacimiento del niño, antes de la exposición al MI, y como tal, no están comprometidas por su posible ubicación en la vía causal.

4. En cuarto lugar, el MI es una construcción compleja y el uso de distintas categorías de participación del SPI, postuladas para indicar la gravedad de la exposición al MI y el riesgo de daño, fue mucho más informativo.

Este estudio es oportuno y proporciona nueva evidencia en un área poco investigada, cubriendo las muertes registradas hasta el 31 de mayo de 2019. En el contexto de la escalada de costos de la protección infantil a nivel mundial, por la administración de los SPIs y el abordaje de las  consecuencias del MI,²⁹ (en AS, los costos de los SPIs aumentaron de $ 174 millones en 2008-2009 a $ 504 millones en 2017-2018),³⁰ este trabajo genera evidencia relevante para guiar las políticas actuales y muestra que un cambio de prácticas es crucial.

El estudio presenta algunas limitaciones.  La participación del SPI es un indicador sólido de MI probable, y sin embargo a veces el maltrato no se informa a los SPIs, y algunos niños sobre los que se hacen informes y se llevan a cabo investigaciones no sufren maltrato, con potencial para

malentendidos, prejuicios sociales o raciales. Pero con ocupaciones que tienen contacto con niños, notificadores obligatorios designados y reglas de decisión protocolizadas en uso, se consideró que esta fuente de error sería baja. Los datos de participación del SPI se limitaron al contacto con el sistema de protección infantil de AS, y las muertes registradas fuera de AS no fueron capturadas, lo que representó una pequeña pero inevitable fuente de sesgo.

Los principales hallazgos de que el MI se asocia con un riesgo excesivo sustancial de muerte  durante la adolescencia tardía y principios de la edad adulta y que cuanto más severa es la exposición al MI mayor será el exceso de riesgo, son ampliamente generalizables.

Los apuntala una fuerte teoría y son consistentes con estudios publicados que informan de grandes efectos del MI en la salud mental.⁸ Al mismo tiempo, el exceso de riesgo de muerte asociado con categorías específicas del SPI podría variar entre jurisdicciones dadas las diferencias en los umbrales para la notificación, investigación, justificación  y suspensión de la protección infantil, tipo de opciones de CFH y configuración de políticas, incluyendo el acceso a la adopción y la intervención temprana de los servicios. Sería valiosa la replicación de este estudio en otras jurisdicciones.

La prevención del suicidio es una alta prioridad en Australia y a nivel internacional. El suicidio representa una de las principales causas de muerte prematura y de años de vida potenciales perdidos.^31,32 Este estudio destaca la importancia de incorporar el MI en marcos de políticas de prevención del suicidio.

Eso agregaría peso a la base de evidencia que indica que el MI es tóxico para los cerebros en desarrollo y para la creación de un sentido intacto del yo,^11,12,33 llevando a consecuencias negativas como el riesgo aumentado de suicidio. Una respuesta al estrés constantemente elevada impacta en la carga alostática y en la  salud metabólica. Estas vías tienen implicaciones para la salud mental y la salud física a lo largo de la vida.

El exceso de riesgo de suicidio y las muertes relacionadas con sustancias son considerables, y la muerte como resultado es incontrovertible y potencialmente evitable. Una respuesta acorde, que implica un mayor apoyo para los niños y las familias en riesgo, es urgentemente  requerida en todos los servicios clínicos y de protección.

Las estrategias de prevención del suicidio deben comenzar temprano en la vida. Para pediatras, médicos de atención primaria, psiquiatras y otros médicos que trabajan con niños y adolescentes, se refuerza la necesidad de estar alerta al  contexto familiar de maltrato cuando se observan problemas emocionales y de conducta.¹²

En otras investigaciones del autor principal³⁴ se observó que los servicios de salud mental en AS

son extremadamente inadecuados para apoyar la salud mental de lactantes, niños, adolescentes y sus familias. En este estudio de mortalidad, se destacan las trágicas consecuencias de esta brecha. Existen intervenciones basadas en evidencia para la mejora de las relaciones entre padres e hijos,^26,35,36 pero las familias vulnerables no suelen tener acceso a dichos programas en Australia ni a nivel global.³⁷

La falta de indicadores del nivel socioeconómico familiar se asoció con mortalidad en el modelo multivariable (hallazgos coherentes con el estudio de Jackisch y col.¹⁶) y, como se hipotetizó, el gradiente socioeconómico observado en salud es impulsado principalmente por la historia de MI.

En estudios que buscan describir las influencias sobre las disparidades en salud, la inclusión del MI como covariable debería ser un estándar.

En este estudio, se proporcionaron pruebas sólidas de un riesgo excesivo sustancial de muerte en adultos jóvenes relacionado con la exposición a MI. Este hallazgo refuerza la evidencia de las graves consecuencias del trauma infantil a lo largo del curso de la vida.¹³

No hay razón para esperar que estos resultados no tengan una amplia aplicabilidad, dado que estos hallazgos son un reflejo de las vías fisiológicas subyacentes entre el MI y el desarrollo cerebral (que afecta el pensamiento, los comportamientos y respuestas emocionales) y el efecto del MI en los patrones relacionales y en el sentido del yo.

Para los niños que ingresan por primera vez a CFH a edades tempranas, la participación del SPI puede reducir el riesgo.  Las políticas y prácticas de los DPIs de AS han cambiado durante el período de tiempo de recopilación de estos datos, con un cambio hacia la identificación temprano en la vida de los niños en alto riesgo.²² Al mismo tiempo, hay fuertes presiones comunitarias y consideraciones éticas que garantizan que la exclusión de los niños de su hogar  se utilice como último recurso. Es necesario reunir más evidencia para comprender mejor cuando la exclusión del niño es beneficiosa.

El imperativo de proteger a los niños debe extenderse más allá de la niñez. La mayoría de los niños expuestos a MI que llegan a las agencias de protección infantil no están ubicados en CFH, pero los resultados de los niños que son puestos en cuidado, así como los que no, sugieren que no se está haciendo lo suficiente para mejorar los daños o prevenir más maltrato. Los niños con sospecha de MI tienen un riesgo gravemente mayor de muerte en la juventud y/o adultez temprana. Y, sin embargo, el balance de los fondos de protección infantil a menudo se centra en los CFH.³⁰

Se desean cambios en la respuesta de los servicios, incluyendo el compromiso más efectivo y el perfeccionamiento de los médicos para brindar una respuesta coordinada e intersectorial al trauma infantil.

Para los pediatras, que ven cada vez más niños con problemas de comportamiento y de desarrollo,³⁹ esto también significa estar alerta a la posibilidad de estrés tóxico evidenciado por conductas desafiantes,¹² y reconocer las graves consecuencias potenciales si el trauma relacional no se aborda. Como sociedad, simplemente hay que hacer lo mejor para proteger a los niños no solo contra los daños actuales, sino también contra  las consecuencias extremas del MI durante el curso de la vida.

El maltrato infantil es un importante problema de salud pública y bienestar social, con numerosas consecuencias.

El MI tiene un impacto profundo sobre la salud física y mental a lo largo de la vida, llevando a resultados adversos en la escolarización, la relación con los pares, el bienestar económico, y favoreciendo conductas de riesgo como consumo de sustancias, participación en hechos de violencia o intento de suicidio.

El presente estudio revela el mayor riesgo de muerte en la juventud y la adultez temprana de aquellos sujetos expuestos a MI en edades tempranas de la vida, y como la intervención temprana puede mejorar estos resultados.

Ante estas situaciones que no pueden ser ignoradas, los diversos profesionales, el estado, y la sociedad en conjunto deben colaborar para reconocer las situaciones de maltrato infantil, actuar en consecuencia y prevenir el daño a corto y largo plazo en la salud física y mental de los niños, en todos los estratos sociales, pero sobre todo en las poblaciones más vulnerables.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol